Il mantenimento in cura della persona con infezione da HIV: quali contesti e quali criticità? Adriana Ammassari 9 Maggio 2014 INMI “L. Spallanzani” Seminario Nadir 2014 - Iniziativa resa possibile grazie al supporto di ViiV Healthcare .

Le fasi della retention in care 1. Linkage il contatto con l’ambiente di cura 2. Engagement l’impegno nel progetto di cura 3. Retention la ritenzione nel progetto di cura (4. Re-engagement) (il re-impegno nel progetto di cura)

Re-engagement Linkage Engagement Re-impegno nel progetto di cura Diagnosi dell’HIV Contatto con il progetto di cura Prescrizione della cART Aderenza alla cART Risultati Linkage Engagement

Fenomeni di scarsa retention in care e di non aderenza Non aderenza al follow-up Non aderenza alla visite e/o agli esami di laboratorio Non aderenza all’approvvigionamento dei farmaci antiretrovirali Non aderenza alla terapia antiretrovirale Non aderenza alle profilassi primarie per le infezioni opportunistiche Non aderenza all’uso del preservativo

Non aderenza al follow-up

L’offerta dell’inizio della cART nel momento migliore Linee Guida Italiane sull’utilizzo dei farmaci antiretrovirali e sulla gestione diagnostico-clinica delle persone con infezione da HIV-1. Novembre 2013

Non aderenza al follow-up: criticità La gestione del paziente naive con malattia avanzata (advanced naive patient) La prevenzione della trasmissione verticale da madre a bambino

La presentazione tardiva alla diagnosi dell’infezione da HIV è associata a un rischio di morte/AIDS più elevato Southern Europe Central Europe Mocroft A, et al. PLoS Med, 2013

La proporzione di soggetti che iniziano la terapia antiretrovirale nei 30 giorni dalla diagnosi di un evento AIDS-associato aumentano in epoca più recente Cingolani A, et al. PLoS One, 2014

Pre-HAART viremia ranges (copies/mL) Il tempo necessario al raggiungimento della soppressione virologica è fortemente influenzato dal livello di carica virale pre-trattamento Pre-HAART viremia ranges (copies/mL) No. Median Time (95% CI) to achieve VS (weeks) Probability of VS at 48 weeks at 72 weeks >500K 135 23 (21-25) 84% 94% 300K - 500K 102 22 (21-24) 93% 98% 100K - 300K 273 18 (17-20) 30K - 100K 229 15 (14-16) 99% <30K 235 10 (9-11) 12 24 36 48 Time (weeks) Santoro M et al. Antivir Ther 2013

Molti pazienti con inizio della cART a CD4<100/mmc non ricostituiscono il sistema immunitario a livelli accettabili nonostante una lunga soppressione virale >100 CD4+ >150 CD4+ >200 CD4+ >350 CD4+ >500 CD4+ O’Connor J, et al. AIDS, 2014

Il mancato raggiungimento di CD4 >200/mmc aumenta il rischio di mortalità a lungo termine nei soggetti trattati con cART e con viremia soppressa Engsig FN, et al. Clin Infect Dis, 2014

Fattori di rischio per la “non aderenza al follow-up” Rimozione psicologica dell’infezione Post traumatic stress disorder (p.es. morte del partner per l’infezione da HIV) Sindrome depressiva Abuso di sostanze stupefacenti Potus Instabilità sociale/abitativa Immigrazione Periodo post-partum ….

Possibili punti di forza per contrastare la “non aderenza al follow-up” Un clima accogliente presso il centro clinico Atteggiamento di sostegno da parte del personale sanitario, in particolare infermieristico Un approccio integrato multidisciplinare (assistente sociale, psicologo, psichiatra, specialista in dipendenze, etc) Aver ricevuto i recapiti del centro/sanitari/medico La chiamata da parte del centro clinico (qualcuno mi aiuta) ….

Non aderenza alla visite e/o agli esami di laboratorio

Nel paziente stabile il monitoraggio della viremia è raccomandato almeno due volte all’anno

Le linee guida DHHS prevedono una “deintensificazione” relativamente al monitoraggio immunologico DHHS, May 2014

L’ottimizzazione della cART è un processo Linee Guida Italiane sull’utilizzo dei farmaci antiretrovirali e sulla gestione diagnostico-clinica delle persone con infezione da HIV-1. Novembre 2013

Non aderenza alla visite e/o agli esami di laboratorio: criticità Perdurare in regimi non raccomandati dalle linee guida Aumentato rischio di effetti collaterali Incompleto e rallentato recupero immunologico Più elevato rischio di fallimento virologico e sviluppo di mutazioni conferenti resistenza ai farmaci Eventi clinici (HIV-relati e non) Aumentata probabilità di trasmissione dell’infezione Aumentati costi sanitari associati alla cura dell’infezione da HIV

Prevalenza di specifici regimi antiretrovirali nell’anno 2010 presso l’INMI “L. Spallanzani” 30 cART regimi (79% delle rpescrizioni) era prescritta con una prevalenza <1% Patient prevalence (%) Analizzando nel dettaglio le prevalenze dei singoli regimi prescritti, i due regimi di rango A1/A1 (truvada+efavirenz/Atripla e truvada+atazanavor/ritonavir) sono risultati i regimi maggiormente prescritti (rispettivamente nel 39.4% e nel 22.7% dei soggetti) seguiti da due regimi della classe di rango A1/B1 (truvada+darunavir/ritonavir 800/100 mg prescritto nel 12.4% dei casi e truvada+lopinavi/ritonavir prescritto nel 6.8% dei casi). Da notare che il quinto regime maggiormente prescritto in termini di prevalenza complessiva (3.2% della popolazione) è un regime ad alto costo (truvada+darunavir/ritonavir 600/100 mg BID, costo mensile: € 1016,83) non raccomandato per l’inizio della terapia antiretrovirale in quanto riservato a regimi di fallimento. Inoltre dall’analisi delle prevalenza dei regimi cART emerge come ci siano ben 30 differenti regimi cART (79% di tutti i regimi prescritt), utilizzati in un totale di 41 soggetti, con un prevalenza globale <1%; il costo globale dei regimi con prevalenza <1% rende conto di oltre il 13.9% della spesa mensile globale. N.r.

Pazienti con un più elevato numero di visite “mancanti” ottengono la soppressione della viremia più tardivamente La non aderenza alle visite è associata a un livello di viremia cumulativa più elevato Mugavero MJ, et al. J Acquir Immune Defic Syndr, 2013

Modifiche della terapia antiretrovirale associate a un contenimento dei costi sanitari che rappresentano anche un “vantaggio” per il paziente Llibre J, et al. ClinicoEconomics and Outcomes Research 2013 c

Modifiche della terapia antiretrovirale effettuati nel contesto di una soppressione virologica associati a un contenimento dei costi sanitari Llibre J, et al. ClinicoEconomics and Outcomes Research 2013 c

Fattori di rischio per la “non aderenza alla visite e/o agli esami di laboratorio” Eccessiva medicalizzazione Tempi di attesa lunghi Costi troppo elevati per raggiungere il centro clinico Altre priorità esistenziali (lavoro, famiglia, …) ….

Possibili punti di forza per contrastare la “non aderenza alla visite e/o agli esami di laboratorio” Ridurre il numero di visite/es. di laboratorio Aumentare la facilità di accesso alla struttura sanitaria (orario di apertura, tempo di attesa, modalità di prenotazione, …) “Task shifting” infermieristico Avvalersi dell’aiuto del farmacista ospedaliero ….

Non aderenza all’approvvigionamento dei farmaci antiretrovirali

Erogazione dei farmaci antiretrovirali in Italia Dispensazione ogni 2 mesi Scarsa possibilità di deroga anche per chi soggiorna all’estero Ritiro in ospedale Necessità di rinnovo della prescrizione/piano terapeutico Assenza di diversificazioni in relazione al costo della terapia

I regimi più complessi sono associati a un maggior numero di comportamenti di non aderenza Personal data

Regimi STR sono associati a una aderenza nell’approvvigionamento dei farmaci superiore a regimi più complessi Sax P, PlosOne 2013

Innovative solutions are urgently warranted to reduce patient’s life-time economic and quality of life costs for medication refill

Fattori di rischio per la “non aderenza all’approvvigionamento dei farmaci” Regimi terapeutici complessi Scarsa capacità organizzativa Difficoltà socio-economiche ….

Possibili punti di forza per contrastare la “non aderenza all’approvvigionamento dei farmaci” Ampliamento degli orari di accesso al servizio Dispensazione per periodi più lunghi Distribuzione sul territorio (ospedali, farmacie, MMG) Spedizione per posta Dispensazione mediante self-service ….

Non aderenza all’assunzione dei farmaci

L’aderenza alla terapia rimane un tema importante nella relazione medico-paziente DHHS, May 2014

Non aderenza all’assunzione dei farmaci: criticità E’ associata a una valutazione costo/beneficio della complessità posologica e tollerabilità del regime Aumentato rischio di fallimento virologico Aumentato rischio di selezione di mutazioni conferenti resistenza ai farmaci antiretrovirali Aumentati costi sanitari ….

Difference in 96 wk cumulative incidence (97.5% CI) Incidenza cumulativa di fallimento virologico sospensione per tollerabilità: A5257 Difference in 96 wk cumulative incidence (97.5% CI) -20 -10 10 20 15% (10%, 20%) 7.5% (3.2%, 12%) 7.5% (2.3%, 13%) ATV/r vs RAL DRV/r vs RAL ATV/r vs DRV/r Favors RAL Favors RAL Favors DRV/r Landovitz RJ, et al. CROI 2014, Boston (MA). Abst.85

Una peggiore aderenza è registrata nei regimi con più somministrazioni quotidiane Parienti JJ, et al. CID 2009

L’aderenza è inferiore anche in regimi con più di una pillola % (N=151) (N=607) INMI, personal data

La probabilità di fallimento è la più elevata nei soggetti con viremia residua e riferiti comportamenti di non aderenza P at log rank <0.001 Ammassari A, EACS 2013

Community viral load is decreased by higher cART adherence behaviors media dell’HIV-RNA cp/ml Popolazione: 1176 soggetti trattati con ART per almeno 12 mesi Aderenza: 3557 questionari Omissione di dose Interruzione nell’approv- vigionamento Vacanze terapeutiche INMI, personal data

Fattori di rischio per la “non aderenza all’assunzione dei farmaci” Regimi terapeutici complessi Attrito tra quotidianità e schema posologico Presenza di effetti collaterali Scarsa convinzione e motivazione Genere femminile Giovane età Sintomatologia depressiva ….

Possibili punti di forza per contrastare la “non aderenza all’assunzione dei farmaci” Ridurre il numero di visite/es. di laboratorio Aumentare la facilità di accesso alla struttura sanitaria (orario di apertura, tempo di attesa, modalità di prenotazione, …) “Task shifting” infermieristico Avvalersi dell’aiuto del farmacista ospedaliero Coinvolgimento di “persona significativa” (partner, famigliari, amici, etc) ….

Non aderenza alle profilassi primarie

Non aderenza alle profilassi primarie: criticità Aumentato rischio di infezioni opportunistiche (PCP; toxoplasmosi cerebrale, MAC) ….

L’incidenza di PCP è bassa in pazienti con viremia sopprressa e CD4>200/mmc anche in assenza di profilassi primaria COHERE, CID 2010

Fattori di rischio per la “non aderenza all’assunzione delle profilassi primarie” Polifarmacologia Alterazioni neurocognitive Scarsa comprensione della rilevanza .....

Possibili punti di forza per contrastare la “non aderenza all’assunzione delle profilassi primarie” Informare che la profilassi è necessaria per un periodo di tempo limitato Dare ai farmaci un ordine gerarchico Accertare gli effetti collaterali Elaborare uno schema posologico quotidiano ….

Non aderenza all’uso del preservativo

Non aderenza all’uso del preservativo: criticità Aumentato rischio di trasmissione dell’infezione Aumentato rischio di acquisizione di MST Rischio di gravidanza non pianificata ….

PARTNER STUDY

Tasso di trasmissione dell’infezione da HIV in base alla tipo di rapporto sessuale

DHHS, May 2014

Italian guide lines, November 2013

Fattori di rischio per la “non aderenza all’uso del preservativo” Consuetudine della coppia Desiderio (anche non espresso) di genitorialità Disinformazione Mancata dichiarazione della propria condizione di sieropositività (disclosure) Timore dello stigma ….

Possibili punti di forza per contrastare la “non aderenza all’uso del preservativo” l’uso utile e responsabile del preservativo Approfondita informazione sui rischio associato alle diverse tipologie di rapporti sessuali Coinvolgimento del partner Pianificazione della gravidanza Uso di contracettivi diversi dal preservativo Informazione sulle MST ….

In conclusione,

Il monitoraggio laboratoristico nel futuro I test diagnostici del futuro dovranno: Aumentare l’empowerment dei pazienti Essere accessibili via web attraverso Aumentare le conoscenze del paziente circa il proprio stato di salute Migliorare il coinvolgimento del paziente nelle decisioni cliniche Essere eco-compatibili Ridurre i costi sanitari Semplificare processi complicati Preservare l’integrità fisica e sociale del paziente Mantenere la privacy e confidenzialità dei dati sensibili Il monitoraggio laboratoristico nel futuro

L’approvvigionamento dei farmaci Innovative solutions are urgently warranted to reduce patient’s life-time economic and quality of life costs for medication refill L’approvvigionamento dei farmaci

Seminario Nadir 2014 - Iniziativa resa possibile grazie al supporto di ViiV Healthcare .