ITS Gestione pratica L’ ITS consiste nella somministrazione di un estratto allergenico specifico, per via iniettiva o non iniettiva, al fine di ottenere una riduzione della sensibilità del paziente verso un determinato allergene

INDICAZIONI ALLA ITS Sindromi allergiche respiratorie da allergeni inalatori sostenute da reazioni IgE mediate (Rinite ed Asma) Diagnosi eziologica certa documentata con test cutanei e/o sierologici Correlazione clinica tra sensibilizzazione allergica, esposizione e comparsa dei sintomi

INDICAZIONE ALLA ITS Individuazione di altri fattori scatenanti Severità e durata dei sintomi Risposta alla terapia farmacologica e alla prevenzione ambientale Disponibilità di estratti di elevata qualità e standardizzati

INDICAZIONE ALLA ITS Allergeni per i quali sia stata riconosciuta l’efficacia dei vaccini ( pollini, acari, gatto, alternaria) Fattori socio - economici Assenza di controindicazioni

CONTROINDICAZIONI ALLA ITS Gravi malattie a patogenesi immunologica Asma grave o non controllato Trattamento con beta bloccanti (solo per la SCIT) Gravi malattie a patogenesi extraimmunologica Precedenti reazioni sistemiche in seguito alla somministrazione di vaccino

CRITERI GENERALI PER ITS Età compresa tra i 5 e i 50 anni Fase iniziale di insorgenza dei sintomi (i benefici dell’ITS sono tanto maggiori e duraturi quanto prima viene istituita) L’ITS deve essere protratta per più anni consecutivi ( almeno tre anni)

A che età si può iniziare un vaccino per le allergie?

Sicurezza SLIT bimbi cosa ne pensano gli esperti ! 2006 ….si puo’ iniziare a 3 anni! Arch Chest Dis 2006 Mar;65(1):44-60

E’ importante iniziare presto ? Eczema Allergia Gastrointestinale Respiratoria III° anno I°anno

... Prima si inizia Età della collaborazione !! Capacità di trattenere le gocce in bocca per almeno 2 minuti per la SLIT Accettazione della iniezione per la SCIT

CRITERI GENERALI PER ITS La prescrizione dell’ ITS deve essere sempre fatta da uno specialista allergologo o da un medico esperto in allergologia ITS preparata con estratti allergenici singoli Miscele consentite solo per allergeni appartenenti ad una stessa famiglia In caso di sensibilizzazioni multiple possono essere somministrati due diversi estratti

VIE DI SOMMINISTRAZIONE DELL’ITS INIETTIVA NON INIETTIVA NASALE BRONCHIALE ORALE TRANSDERMICA SUBLINGUALE

VACCINI SUBLINGUALI - SLIT MODALITA’ PRATICHE

VACCINO SUBLINGUALE SLIT L’IMMUNOTERAPIA SPECIFICA SUBLINGUALE ( S.L.I.T.) E’ LA SOMMINISTRAZIONE A DOSI PROGRESSIVAMENTE CRESCENTI PER VIA SUBLINGUALE (MUCOSA ORALE) DI UN ESTRATTO ALLERGENICO AL FINE DI INDURRE UNA TOLLERANZA ALLERGENE SPECIFICA , MODALITA’ : APPLICAZIONE DELL ’ ESTRATTO DIRETTAMENTE SOTTO LA LINGUA CON PERMANENZA DELLO STESSO IN QUESTA SEDE PER ALCUNI MINUTI POI SUCCESSIVA DEGLUTIZIONE ( SLIT SWALLOW)

Quale SLIT ? SWALLOW SPIT PRESTAGIONALE PRECOSTAGIONALE PERENNE SCHEMI RAPIDI SCHEMI ULTRA RAPIDI

Quali Consigli pratici Applicare le gocce direttamente sotto la lingua Assumere il vaccino lontano dai pasti Dopo l’assunzione, non mangiare, bere o masticare gomme per almeno 30 minuti Trattenere l’estratto sotto la lingua per almeno 2-3 minuti Non assumere temporaneamente se lesioni orali Realizzare un filo diretto con il paziente Programmare dei controlli periodici Informare sulla comparsa di eventuali effetti collaterali locali

CONTROINDICAZIONI MOMENTANEE MALATTIE FEBBRILI INTERCORRENTI SINTOMI GASTROENTERICI (VOMITO e/o DIARREA) ESTRAZIONI DENTARIE O ALTRI INTERVENTI AL CAVO ORALE STOMATITI ESTESE ASMA NON CONTROLLATA VACCINAZIONI OBBLIGATORIE O FACOLTATIVE

EFFETTI COLLATERALI Prurito nella sede di applicazione Edema sottolinguale Disturbi gastroenterici Cefalea Riacutizzazione della sintomatologia

GESTIONE DEGLI EFFETTI COLLARERALI DURANTE LA SLIT

SINTOMI ORALI DISTURBI ALL’AUMENTO DELLA DOSE MIGLIORAMENTO SPONTANEO VALUTARE LA GRAVITA’ DEI SINTOMI ED IL TEMPO DI COMPARSA RISPETTO ALLA SOMMINISTRAZIONE DELL’ESTRATTO CONTINUA SLIT SENZA CAMBIAMENTI SE I SINTOMI SONO INTENSI CONTINUARE CON LA DOSE PRECEDENTEMENTE TOLLERATA PER ALCUNI GIORNI ED IN SEGUITO INCREMENTARE LENTAMENTE SE SINTOMI LIEVO O DI BREVE DURATA CONTINUARE CON LO SCHEMA STANDARD SE ULTERIORI REAZIONI PROCEDERE AL MANTENIMENTO CON LA DOSE PRECEDENTEMENTE TOLLERATA SE NON APPAIONO UTERIORI REAZIONI CONTINUARE CON LO SCHEMA STANDARD

SINTOMI GASTROINTESTINALI SENZA MODIFICHE DI SCHEMA DISTURBI ALL’AUMENTARE DELLA DOSE MIGLIORAMENTO SPONTANEO VALUTARE LA SEVERITA’ DEI SINTOMI ED IL TEMPO DI COMPARSA RISPETTO ALLA DOSE SOMMINISTRATA CONTINUARE SLIT SENZA MODIFICHE DI SCHEMA SE SINTOMI DURANTE LA FASE INIZIALE TORNARE ALLA DOSE PRECEDENTEMENTE TOLLERATA ,IN SEGUITO INCREMENTARE MOLTO LENTAMENTE SE SINTOMI DURANTE LA FASE DI MANTENIMENTO FRAZIONARE LA DOSE IN 2 VOLTE MATTINA E SERA IN ASSENZA DI SINTOMI CONTINUARE CON LO SCHEMA ABITUALE IN ASSENZA DI SINTOMI CONTINUARE CON LO SCHEMA FRAZIONATO SE REAZIONI FRAZIONARE LA DOSE MATTINA E SERA SE REAZIONI PASSARE A SCHEMA SPIT IN ASSENZA DI SINTOMI CONTINUARE CON LO SCHEMA FRAZIONATO SE REAZIONI PASSARE A SCHEMA SPIT

SVILUPPO DI SISTEMICI RINITE - ASMA MIGLIORAMENTO SPONTANEO DISTURBI ALL’AUMENTO DELLA DOSE CONTINUA SLIT RIPETENDO LA DOSE PRECEDENTEMENTE TOLLERATA E POI PROCEDERE CON LO SCHEMA NORMALE VALUTARE LA GRAVITA’ DEI SINTOMI ED IL TEMPO DI COMPARSA RISPETTO ALLA SOMMINISTRAZIONE DELL’ESTRATTO SE SINTOMI DI NUOVO RIVEDERE SE LA TERAPIA FARMACOLOGICA IN ATTO E’ ADEGUATA ALLO STADIO DI MALATTIA SE NON SI RIPRESENTANO ULTERIORI SINTOMI CONTINUARE CON LO SCHEMA STANDARD SE ULTERIORI REAZIONI PROCEDERE AL MANTENIMENTO CON LA DOSE PRECEDENTEMENTE TOLLERATA ED AUMENTARE DOPO UN ADEGUATO PERIODO DI CURA SE NON APPAIONO UTERIORI REAZIONI CONTINUARE CON LO SCHEMA STANDARD N.B. SE ASMA INTERROMPERE MOMENTANEAMENTE LA SLIT  TERAPIA FARMACOLOGICA

SCIT= SUBCUTANEOUS IMMUNOTHERAPY SCIT OR SLIT. Domanda finale ! SCIT= SUBCUTANEOUS IMMUNOTHERAPY SLIT= SUBLINGUAL IMMUNOTHERAPY

SCIT o SLIT …. cosa ne pensano gli esperti Due studi controllati, con disegno double-dummy, hanno comparato l’immunoterapia sublinguale con quella tradizionale iniettiva. Entrambi gli studi hanno evidenziato un’equivalenza di efficacia clinica. (Quirino, 1996; Khinchi, 2000) Altri studi, con disegno meno rigoroso, hanno confermato questa osservazione. La SLIT ha inoltre evidenziato una maggiore tollerabilità (Khinchi, 2000)

Grado di evidenza sperimentale per immunoterapia Sottocutanea (SCIT) e sublinguale (SLIT) SCIT SLIT Ia Ib Ib* Ia IIa Ib* Efficacia clinica (rinite) Efficacia clinica (asma) Efficacia clinica bambini (rinite) Efficacia clinica bambini (asma) Prevenzione sensibilizzazioni Prevenzione asma Effetto a lungo termine * Un solo studio randomizzato in aperto. Passalacqua e Durham, JACI 2007, modificata

SCIT o SLIT …..cosa ne pensano i pazienti Gocce, compresse o punture ?? Ma che domanda ! Certo che preferisco le gocce o le compresse. Le punture MAI !!

SCIT o SLIT …..cosa ne pensano i genitori dei pazienti Voglio decidere assieme al mio medico di fiducia.

Polisensibili Cosa fare ? I polisensibili sono poliallergici ? Vaccino si, Vaccino no. Proviamo a rispondere.

Multiallergen immunotherapy for allergic rhinitis and asthma Harold S Multiallergen immunotherapy for allergic rhinitis and asthma Harold S. Nelson, MD Denver, Colo JACI 2009 The findings of the current review strongly suggest that the simultaneous delivery of multiple unrelated allergens can be clinically effective with the proper identification of relevant allergens, and treatment with adequate doses for a sufficient period of time is essential. However, there is a need for additional studies with more than 2 allergen extracts, particularly using sublingual administration, where there are currently no adequate studies to assess safety and efficacy.

Multiallergen immunotherapy for allergic rhinitis and asthma Harold S Multiallergen immunotherapy for allergic rhinitis and asthma Harold S. Nelson, MD Denver, Colo JACI 2009

Comunicazione ai pazienti Spiegare durante le visite : Cos’è l’allergia Misure di prevenzione La terapia farmacologica L’immunoterapia specifica

Comunicare l’ITS… Comunicare correttamente al paziente la diagnosi e fornirgli tutte le spiegazioni del caso Spiegare in maniera semplice e comprensibile, a seconda del livello culturale dell’interlocutore, la necessità di un approccio globale alla malattia che prevede misure di profilassi ambientale, terapia farmacologica e ITS Alla I visita accennare ai costi e modalità della ITS, ma non prescriverla Consegnare la lettera per il collega

Spiegare che la ITS (sia SLIT che SCIT) è un intervento: Comunicare l’ITS… Spiegare che la ITS (sia SLIT che SCIT) è un intervento: Impegnativo Costoso Lungo Illustrare in dettaglio i possibili effetti collaterali, spiegare i rischi del sotto-sovradosaggio e della discontinuità della terapia

Comunicare l’ITS… a) IMPROBABILE la completa guarigione b) PROBABILI il sensibile miglioramento dei sintomi e la riduzione del ricorso ai farmaci sintomatici c) POSSIBILE la prevenzione dello sviluppo di asma o di nuove sensibilizzazioni: in questo senso andranno onestamente esposti i pochi ma confortanti dati disponibili in letteratura

Lettera Alla c a del dottor/essa….……………………………………. Caro Collega, i risultati della consulenza allergologica riguardanti il tuo paziente …………………….……… ……………………. indicano l’opportunità di sottoporlo a Immunoterapia Specifica Sublinguale (SLIT). La SLIT consiste nella somministrazione per via sottolinguale dell’estratto allergenico causa di malattia, tale terapia viene somministrata per 3-4 anni. L’Immunoterapia Specifica è l’unica terapia in grado di modificare la storia naturale delle malattie allergiche; infatti è in grado non solo di ridurre i sintomi e il consumo dei farmaci sintomatici, ma è in grado di prevenire le complicanze della patologia respiratoria e di ridurre il rischio di comparsa di nuove sensibilizzazioni allergiche. I dosaggi e le modalità di somministrazione variano in base al tipo di allergene, alla stagionalità, al tipo di estratto utilizzato e alla sensibilità del paziente, per cui è buona norma attenersi allo schema posologico individuale consegnato al paziente. La sicurezza della SLIT è stata confermata da numerosi studi clinici internazionali e da studi post marketing tanto da consentirne l’assunzione a domicilio; i principali effetti collaterali che possono verificarsi sono rappresentati da sintomi locali (prurito o bruciore nella sede di applicazione) o gastrointestinali (gastralgia, nausea) che in genere non compromettono la prosecuzione della terapia. La SLIT è parte integrante della terapia delle malattie allergiche assieme alla terapia farmacologia e alle misure di prevenzione. Queste vanno comunque continuate in un piano di gestione globale della patologia. La buona riuscita del trattamento dipende, tra l’altro, da uno stretto rapporto tra le varie figure professionali che interagiscono con il paziente; proprio per questo sarà mio compito integrare le Tue osservazioni sulla evoluzione clinica della malattia e sullo stato generale del paziente con il risultato degli accertamenti allergologici di mia competenza. Copia di questa lettera e dello schema posologico individuale sono stati consegnati al paziente. Ti ringrazio anticipatamente per la collaborazione. ……………………….,…………….. .. Cordiali saluti.

Comunicare l’ITS … Alla II visita : al paziente motivato prescrivere la ITS Al paziente poco motivato o indeciso fornire ulteriori spiegazioni sull’efficacia, sicurezza e costi. Rinviare comunque la prescrizione della ITS

Gestione condivisa SLITONE Schema posologico individuale per SLITONE ALK Signor/a………………………………….……… Data inizio SLIT……..…..……….. Composizione SLIT…………………………………………………….. La Immunoterapia Specifica Sublinguale – SLITONE ALK-ABELLO’ è il trattamento specifico per la cura delle malattie allergiche respiratorie. Consiste nella somministrazione, per via sublinguale, di estratti allergenici verso cui il paziente è sensibilizzato. La composizione varia in rapporto alle sensibilità del paziente, in alcuni casi, è possibile somministrare allo stesso paziente due terapie con diversa composizione . Si tratta di un trattamento efficace e sicuro che può essere praticato sia in età pediatrica che in età adulta. Poiché l’assunzione della terapia avviene a domicilio del paziente e la durata del trattamento è prolungata nel tempo ( 3 - 4 anni), è necessario condividere la gestione del paziente tra il medico prescrittore della terapia e il medico di fiducia del paziente, al fine di far fronte alle diverse situazioni cliniche che si possono presentare e per aumentare l’efficacia della terapia e migliorare l’aderenza agli schemi terapeutici.

Si consiglia di seguire scrupolosamente le indicazioni sotto riportate, evitando iniziative personali, ogni variazione deve essere concordata con il medico. La terapia va assunta lontano dai pasti ( almeno 30 minuti prima o dopo mangiato), Dopo l’assunzione non mangiare, bere o masticare gomme per almeno un’ora dall’assunzione. Applicare la terapia sotto la lingua, svuotando completamente il flaconcino monodose, trattenere in bocca per almeno 2 minuti e poi ingoiare. In caso di somministrazione di 2 terapie, distanziarne l'assunzione almeno di qualche ora. Rispettare lo schema posologico prescritto (1 flaconcino al giorno, tutti i giorni ) Proseguire la terapia, senza interruzioni, per almeno tre – quattro anni. Rispettare gli appuntamenti programmati per i controlli. Non assumere la terapia in caso di: vomito, febbre, malattie esantematiche, crisi asmatica, stomatite, avulsioni dentarie spontanee o causate, interventi al cavo orale, somministrazione di vaccini obbligatori o facoltativi, comparsa di effetti collaterali. Continuare la terapia farmacologica prescritta e le misure di profilassi ambientale consigliate. Avvisare sempre il medico qualora, dopo l’assunzione della terapia, compaiano i seguenti sintomi: Locali : bruciore, prurito e/o edema nella sede di applicazione, della lingua e/o della bocca. Sistemici : cefalea, disturbi gastrointestinali, riacutizzazione della patologia allergica, asma, orticaria diffusa. Ricordarsi di richiedere il mantenimento della terapia quando rimangono gli ultimi 30 flaconi monodose (6 bustine).

Gestione degli effetti collaterali : Gonfiore, edema e prurito nella sede di applicazione dell’estratto : riduzione del dosaggio ( metà flacone, o in casi particolari, 1 goccia dal flacone monodose) per un congruo periodo di tempo (2 settimane) e poi aumento progressivo del dosaggio fino alla dose massima tollerata, comunque mai superiore a un flaconcino al giorno. Disturbi gastrointestinali (bruciore di stomaco, epigastralgia, dolori addominali) : tenere l’estratto sotto la lingua per il periodo indicato e poi sputare. Nei casi rari di eventi avversi severi : sospendere il trattamento e consultare il centro prescrittore Cosa fare in caso di : Febbre : sospendere temporaneamente la somministrazione della terapia per il periodo febbrile. Vomito : sospendere temporaneamente la somministrazione della terapia fino alla scomparsa dei sintomi. Stomatite, avulsioni dentarie spontanee (denti decidui) o provocate, interventi al cavo orale, pulizia dei denti : non somministrare la terapia fino alla completa guarigione della mucosa orale. Vaccinazioni obbligatorie o facoltative : non somministrare la terapia il giorno della vaccinazione. Trattamento con altri farmaci : non sono note interferenze con la assunzione di altri farmaci. Intervento chirurgico programmato : sospendere l’assunzione della terapia prima dell’intervento e per il periodo della convalescenza. Gravidanza : Non esistono dati sull’uso di SLITONE nelle donne in gravidanza. Il trattamento non deve essere iniziato durante la gravidanza. Se la gravidanza inizia durante il trattamento, la terapia può continuare dopo attenta valutazione delle condizioni generali della paziente. Allattamento : Non esistono dati clinici sull’uso di SLITONE durante l’allattamento al seno. Non sono previsti effetti sui neonati allattati al seno. Effetti sulla capacità di guidare veicoli e sull’uso dei macchinari : Il trattamento con SLITONE non altera la capacità di guidare veicoli o di usare macchinari.