Quando la cute fa male Pierangela Rana Pediatra di famiglia Bisceglie Sembra che le risposte siano intuibili, scontate, quasi banali, invece offrono molti spunti di riflessione

Quando la cute fa male Non è soltanto una barriera meccanica, ma un sistema in equilibrio bidirezionale che regola l’idratazione, l’omeostasi termica e possiede sofisticati meccanismi immunologici di difesa Sempre in costante rinnovamento, la pelle è molto più di una semplice barriera di protezione 

Quando la cute fa male  E' l'organo più pesante (3- 4 kg) e più esteso del corpo umano (da 1,5 a 2 m²)

Quando la cute fa male Trasmette informazioni tra il corpo e l'ambiente esterno tramite i nervi, che ricevono stimoli tattili, termici e dolorifici per cui è ricchissima di recettori

Il dolore, prima considerato come una versione più intensa del prurito, ha recettori specifici

Quando la cute fa male Le terminazioni nervose che trasmettono il dolore si definiscono NOCICETTORI Meccanici Termici Chimici Polimodali

Quando la cute fa male Le fibre nervose del dolore sono terminazioni libere, ramificate, amieliniche, segnalano un danno tissutale in atto o imminente Presenti in quasi tutti i distretti corporei, assenti nel cervello, tranne che nelle meningi Il segnale di conduzione è, insieme a quello del prurito, il meno veloce 0,5-30 m/sec (contro i 120m/sec dei propiocettori) anche se si distinguono 2 tipi di fibre a diversa velocità

Allora, quando la cute fa male? Tutte le volte che è esposta a sollecitazioni dannose o di intensità superiori alle sensazioni usuali

Quando la cute fa male? ustioni Tutte le volte che viene esposta a fonti termiche, a sostanze chimiche ( causticazione ), a sorgenti elettriche o a radiazioni ustioni

Ogni volta che è sottoposta ad un evento traumatico Quando la cute fa male? Ogni volta che è sottoposta ad un evento traumatico ferite

Quando la cute fa male? Per trattamenti dermochirurgici (senza anestesia!) Laser Crioterapie Suture Curettage Tattuaggi

Trattare queste lesioni con il laser è doveroso Malformazione vascolare capillare Trattare queste lesioni con il laser è doveroso Altrettanto doveroso il rispetto e l’attenzione per il dolore!

Iniziare la terapia con dye laser entro i primi due mesi di vita 15 sedute 585 nm 7 sedute 585 nm Iniziare la terapia con dye laser entro i primi due mesi di vita Controllo dopo 20 mesi dalla sospensione Per gentile concessione del dr. F. Mazzotta

GESTIONE DEL DOLORE NELLA NOSTRA CASISTICA ANESTESIA “VERBALE”: 100% adulti e 50%bambini ANESTETICI TOPICI (EMLA®): 50% bambini In letteratura: SEDAZIONE COM MIDAZOLAM (Ipnovel®) ANESTESIA GENERALE TOLLERANZA AL DOLORE DA DYE LASER Per gentile concessione del dr. F. Mazzotta ETA’ IN ANNI

Prima seduta laser 585 nm a 20 gg di vita Dopo 7 sedute (4 nel primo semestre di vita) il sorriso che ci regala è garanzia dell’inutilità dell’anestesia nella prima infanzia ! Prima seduta laser 585 nm a 20 gg di vita Per gentile concessione del dr. F. Mazzotta

False convinzioni La verità I bambini piccoli, soprattutto i neonati, non provano dolore! La verità È stata dimostrata l’esistenza della percezione del dolore già dalla 23a settimana gestazionale! A parità di stimolo, anzi, la sensazione di dolore è più elevata  perchè non sono ancora maturi i meccanismi inibitori

False convinzioni La verità Il dolore non ha effetti di lunga durata nei lattanti e  nei bambini piccoli, che non ne hanno memoria La verità il dolore provoca effetti a lungo termine su neonati e lattanti dal punto di vista fisico (endocrino-metabolico) e comportamentale

False convinzioni La verità Il dolore non può essere riconosciuto e valutato nei bambini La verità il dolore si può riconoscere e valutare tramite molte scale comportamentali anche nei bambini che non siano in grado di comunicare verbalmente la loro sofferenza

Eutectic Mixture of Local Anesthetics W l’ EMLA!!! Eutectic Mixture of Local Anesthetics Anestetico Metodo / Indicazioni Efficacia Complicanze Lidocaina 2.5% Prilocaina 2.5% Preparazione In crema (tubo 15-30 gr) In commercio strato spesso 1-2 gr x 10 cm2 con patch x 1-2 ore cute integra (FDA) Non adatto per palmo e pianta buona profondità 3 mm / 1 h 5 mm / 2 h dura 30’-2h sicuro B>1 m dose massima 10 gr Metaemoglobinemia (B< 3 m esposti ad elevate dosi)

Eutectic Mixture of Local Anesthetics Possibilità di impiego anche nelle ferite (medicazioni o suture) Possibilità di impiego anche sulle mucose o semimucose Zempsky WT, Karasic RB. Ann Emerg Med 1997 Rylander E et al. Obstet Gynecol 1990

Basta un’infermiera addestrata!!! Analgesia Midazolam 0,5 mg/kg x instillazione nasale azione in pochi min o x os dopo 20 min Amnesia retrograda Ketamina 6 mg/kg …in un po’ di miele Basta un’infermiera addestrata!!!

Quando la cute fa male? Spesso nelle cicatrici quando cambia il tempo! le fibre nervose recise si organizzano a formare dei microneurinomi che tendono ad originare dolori anche per piccoli stimoli

Quando la cute fa male? Punture di insetti Non la zanzara! La vespa sì, per il veleno che inocula Durante una singola puntura d'ape o di vespa viene iniettata una quantità di 0,5 - 2 ml di veleno che procura dolore, arrossamento, gonfiore Il veleno di Imenotteri Il veleno presente nel pungiglione degli Imenotteri contiene sostanze con attività tossica e irritante

Nell’Herpes zoster il dolore è profondo, neuropatico Quando la cute fa male? Malattie infettive? Piodermite Herpes Verruche e molluschi Normalmente una infezione batterica superficiale non procura dolore alla pelle (piodermite da stafilococco) a meno che non produca raccolte di pus (ascesso, anite, cisti) o importanti fenomeni infiammatori Nell’Herpes zoster il dolore è profondo, neuropatico

estese lesioni essudanti o crostose, come la psoriasi o l’eczema non procurano dolore

Quale fa male? Herpes Zoster Acne cistica Herpes Simplex Tutte le lesioni che si espandono e si infiammano possono dolere Herpes Simplex Dermatite da contatto allergico Quale fa male?

Quale fa male?

…e adesso vi racconto una storia!!! Marco, 8 anni, è arrivato in ambulatorio a fine estate un po’ zoppicando. La mamma racconta che l’ ultima volta che sono stati in spiaggia il bambino, scalzo, ha posato il piede su ciò che restava di un riccio. Lei aveva cercato di estrarre le spine che si erano conficcate, ma, a distanza di qualche settimana, ancora si notavano sotto la pianta del piede dei puntini neri che, secondo lei, erano le estremità degli aculei che non era riuscita a raggiungere

Le lesioni sono localizzate al margine interno della pianta del piede sinistro, rotondeggianti, ravvicinate, incassate nello spessore del corneo.

L’ aspetto è ruvido, ipercheratosico, non sono accompagnate da fenomeni flogistici. La pressione procura al bambino il dolore che gli impedisce di appoggiare completamente il piede durante la deambulazione

A cosa pensiamo? 1. Verruca Plantare 2. Corpo estraneo

VERRUCA PLANTARE Un corpo estraneo ritenuto e infetto è infiammato e purulento Il colore nerastro che faceva pensare alla persistenza delle spine nello spessore cutaneo, è l’ immagine di capillari dermici trombizzati

Le verruche sono lesioni causate da Human Papillomavirus (HPV) della famiglia dei Papovavirus, virus a DNA a doppia elica. Sono una delle infezioni cutanee in assoluto più frequenti in tutti i popoli e specie nell’ età scolare e negli adolescenti, con percentuali di incidenza del 10%-20%, senza preferenza di sesso. Hanno una resistenza molto alta negli ambienti esterni e si diffondono per trasmissione interumana, diretta o mediata da oggetti di uso comune meccanismo patogenetico : quando, attraverso minime perdite dell’integrità della barriera epiteliale, raggiungono lo strato spinoso dell’epidermide provocano iperplasia epiteliale determinando un’accelerazione del ritmo proliferativo delle cellule germinative,

I tempi di incubazione variano da poche settimane a 12-18 mesi, con una media di 3-4 mesi La diagnosi risulta ovvia nella grande maggioranza dei casi. Di grande aiuto al riconoscimento delle verruche è l’assenza, tipica di queste lesioni, del disegno cutaneo costituito dai dermatoglifi Indipendentemente dal loro tipo clinico, dalla grandezza, dal numero, almeno i due terzi delle lesioni vanno incontro ad autorisoluzione nell’arco di 2-3 anni dal momento della loro comparsa: il 30% regredisce già nei primi 6 mesi, mentre la percentuale di regressione nell’arco di 4 anni raggiunge il 75% circa

Ci sono vari tipi clinici di verruche Il 60-70% è rappresentato dalle verruche volgari, quasi sempre di tipo papulo-nodulare, con superficie “secca”, diametro di alcuni mm e colorito roseo-grigiastro. Più frequenti nelle sedi acrali.

Un’altra varietà è quella filiforme-digitata, a sviluppo spiccatamente esofitico, con aspetto peduncolato, tipica delle regioni periorifiziali del volto

Ci sono vari tipi clinici di verruche Il 25-30% è rappresentato dalle verruche plantari più spesso singole, a volte numerose con disposizione “a mosaico”

Ci sono vari tipi clinici di verruche Il 5% circa sono le verruche piane in forma di piccole papule con superfici piana e liscia, più o meno pigmentate, localizzate elettivamente al volto e al dorso delle mani.

Ci sono vari tipi clinici di verruche Più rare le lesioni dell’area genitale (condilomi acuminati); possibili negli adolescenti in relazione a un contagio sessuale. Le verruche genitali nei bambini sono eccezionali

Che fare? Acquisita la tendenza alla spontanea regressione il problema del trattamento si pone per eliminare il disagio fisico o psicologico, per limitare la loro diffusione ad altre sedi cutanee dello stesso paziente o ai coetanei

Possibilità terapeutiche metodi fisici : escissione chirurgica , diatermocoagulazione, (ormai di raro utilizzo per le facili sequele cicatriziali), crioterapia, con azoto liquido e laser terapia (laser CO2 e dye laser pulsato). metodi chimici, l’acido salicilico rappresenta ancora oggi il metodo più diffuso ed economico, e gestibile a domicilio, dai genitori. Le novità degli ultimi anni sono le immunoterapie il cui razionale è di favorire la risposta immunitaria dell’ospite.

Verruche comuni – crioterapia con azoto In sedi visibili Se causa di dolore o limitazione funzionale

Verruche filiformi - resezione peduncolo Molluschi - curettage Verruche filiformi - resezione peduncolo

mollusco contagioso Se in una eventuale attesa il mollusco contagioso cresce, la sua rimozione resta pressoché indolore con l’aiuto di una crema anestetica applicata 1 ora prima. 44

Per la persistenza del virus nelle regioni perilesionali e non La percentuale di recidive è in ogni caso del 30% e le recidive assumono a volte una caratteristica disposizione ad anello

Subito dopo crioterapia Dopo qualche settimana … altre volte diventano esuberanti Subito dopo crioterapia Dopo qualche settimana

Quale scelta per Marco? Metodo fisico Metodo chimico Immunoterapia Metodo alternativo Non diamo una risposta certa, semplicemente registriamo gli orientamenti terapeutici

Antiche proposte terapeutiche erano basate su fattori psicologici, di tipo suggestivo, in relazione alla possibilità che il fattore psichico intervenga sulla risposta immunitaria. Mia nonna recitava: se hai un “porro” butta un cece in un pozzo davanti a cui non passerai più per tutta la vita e il porro va via. Alla fine, dopo una certa esitazione, propendo per la soluzione della nonna modernizzata e arricchita: Prescrivo tintura madre di Tuja per applicazioni locali bis in die e 3 gocce della stessa mistura da bere una volta al giorno per un mese

Dopo quattro settimane rivedo Marco Sorpresa! le lesioni sono completamente risolte

Perché la Tuja? in medicina omeopatica la tintura madre di Tuja è indicata nel trattamento delle verruche per le sue proprietà cheratolitiche e virostatiche, anche se non esiste evidenza scientifica, il successo terapeutico forse è legato solo alla suggestione e all’ effetto placebo

Anche Claudia, 6 anni, circa un mese fa…..

…e dopo neanche un mese

Merito della Tintura madre di Tuja o delle favole? Verruca di alessio Forse, anche questa verruca, dopo 6 mesi di attesa,era in regressione spontanea!!! Alessio dopo 2 settimane di TM di Tuja ma soprattutto di favole

Lettera della mamma di Alessio Gentilissima dott.ssa Rana, le scrivo a proposito delle verruche che erano comparse nel settembre scorso sul polso del mio bambino Alessio. Più di un mese fa sono stata da lei. In quell'occasione mi ha parlato della "cura psicologica"...io la chiamo così. Ho preso in farmacia il prodotto che mi ha consigliato(madre di tuya) e ho preso a raccontare ad Alessio tutte le sere la storia di una fanciulla di nome Tuya. Tempo due settimane le verruche sono sparite. Non so se può essere utile per il suo studio, ma la mia, di verruca, non è sparita! Non so se non sono stata costante con la madre di tuya o non ho creduto alla storia che raccontavo a mio figlio! La saluto con grande affetto e stima. Maria Pia F*****

EBM: magia basata sull’ evidenza!