La verita’ sui vaccini desensibilizzanti: rischi e limiti di utilizzo Dott.ssa Rachele G. ANTIGNANI ARG

Perche’ fare il punto sulla ITS? Recently, it became apparent that in addition to absenteeism, hundreds of millions of Euros are also lost by “presenteeism”, a condition in which people go to work, but are unable to perform to their optimum capacity. Perché le malattie allergiche respiratorie sono in aumento in tutti i paesi del mondo Perché determinano costi individuali e collettivi molto alti Perché la terapia farmacologica non è in grado di modificare il decorso della malattia Perché è l’unica terapia che resiste dopo piu’ di cento anni di utilizzo ARG

Background-Premessa L’allergia è una patologia sistemica che inizia in età infantile Il trattamento “tradizionale” consiste nel ridurre l’infiammazione delle vie aeree Il trattamento “tradizionale” non è definitivo Il trattamento “tradizionale” non riduce il livello di IgE specifiche o totali Il trattamento “tradizionale” non mira all’eliminazione delle cause Il completo allontanamento dell’allergene non sempre è possibile L’unico trattamento risolutivo è costituito dall’Immunoterapia Specifica ARG 3

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L’Immunoterapia allergene-specifica “L’immunoterapia allergene specifica consiste nella somministrazione ripetuta di un estratto allergenico verso il quale il paziente ha delle IgE specifiche con l’obiettivo di indurre una protezione nei confronti dei sintomi allergici e dei meccanismi infiammatori che si associano all’esposizione naturale alla fonte allergenica” Cox L et al Allergen Immunotherapy: A practice parameter Third Update JACI 2011 ARG 7

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ITS in Italia ARG

Come e a chi prescrivere l’ITS? Tutti i pazienti allergici possono praticare l’ITS? Quale via di somministrazione preferire? E’ indicata a tutte le età? Cosa fare con i polisensibilizzati? Cosa fare con chi è affetto da altre patologie croniche? ARG 11

Indicazioni ITS La ITS è attualmente indicata: Nel trattamento della rinocongiuntivite allergica nell’adulto e nel bambino (Livello di Evidenza Ia) (Radulovic et al. Metanalisi Cochrane 2010) (Calderon et al Metanalisi Cochrane 2008) Nel trattamento dell’asma allergico (Meta-analisi Abramson 2010) Nel trattamento dell’allergia al veleno di imenotteri La ITS è anche raccomandata: Nel trattamento della Dermatite atopica nei soggetti con documentata sensibilizzazione ad aeroallergeni (Cox et al Allergy Practice Parameter JACI 2011) Una sorta di ITS è anche la desensibilizzazione specifica per alimenti (DOPA) in caso di allergia alimentare ARG 12

Indicazioni ITS Diagnosi certa, documentata con tests cutanei e/o sierologici Severita’ dei sintomi ARG

ALLERGICO ARG

Indicazione ITS: rinite allergica vs. asma ARG 15

Indicazioni alla ITS Individuazione di altri fattori scatenanti Gli estratti sia diagnostici che terapeutici NON sono tutti uguali! Individuazione di altri fattori scatenanti Correlazione clinica tra sensibilizzazione allergica, esposizione e comparsa dei sintomi Risposta alla terapia farmacologica e alla prevenzione ambientale Disponibilita’ di estratti di elevata qualita’ e standardizzati Allergeni per i quali sia stata riconosciuta l’efficacia dei vaccini (pollini, acari, gatto, alternaria) Assenza di controindicazioni ARG

Indicazioni alla ITS Fattori socio-economici Crisi economica Le terapie NON hanno lo stesso costo e modalita’ di pagamento Fattori socio-economici Crisi economica Costo della terapia ARG

Come e a chi prescrivere l’ITS? Tutti i pazienti allergici possono praticare l’ITS? Quale via di somministrazione preferire? E’ indicata a tutte le età? Cosa fare con i polisensibilizzati? Cosa fare con chi è affetto da altre patologie croniche? ARG 18

Modalità di somministrazione La prescrizione dell’ITS deve essere sempre fatta da uno specialista Allergologo o da un medico esperto in Allergologia. ITS preparata con estratti allergenici singoli. Miscele consentite per allergeni appartenenti ad una stessa famiglia. Nel caso di sensibilizzazioni multiple possono essere somministrati due diversi estratti ARG 19

Modalità di somministrazione Quale modalità di somministrazione preferire? Esistono reali differenze tra la via sottocutanea e la via sublinguale? ARG 20

Modalità di somministrazione Nel caso della terapia iniettiva (SCIT) deve essere somministrata da personale in grado di affrontare eventuali reazioni avverse La terapia sublinguale (SLIT) è autosomministrata dal paziente, con indicazioni precise da parte del personale. ARG 21

Dosaggio Il dosaggio dell’immunoterapia specifica dipende dalla via di somministrazione. Nella SLIT è molto più elevato della SCIT, ma dosi troppo elevate possono indurre effetti collaterali gravi E’ stato comunque osservato che più alta è la dose, maggiore è la probabilità di successo della terapia ARG 22

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Controindicazioni assolute Gravi malattie a patogenesi immunologica Asma grave o non controllato Trattamento con β-bloccanti (per la SCIT) comprese le formulazioni in colliri. Alcune SLIT ad alto dosaggio comportano, pero’, tra le controindicazioni, il trattamento con β-bloccanti Gravi malattie a genesi extraimmunologica. In caso di Cardiopatie gravi e’ sconsigliata la prescrizione di ITS, perche’ la somministrazione di epinefrina potrebbe avere notevoli gravi conseguenze (Brehler R et al. Deutsches Ärztblatt International 2013) Precedenti reazioni sistemiche in seguito alla somministrazione di vaccini o ITS ARG

Controindicazioni ITS Temporanee Malattie febbrili intercorrenti Sintomi gastroenterici (vomito,diarrea) Estrazioni dentarie o altri interventi al cavo orale Stomatiti estese Asma non controllata Vaccinazioni obbligatorie o facoltative ARG 25

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Come e a chi prescrivere l’ITS? Tutti i pazienti allergici possono praticare l’ITS? Quale via di somministrazione preferire? E’ indicata a tutte le età? Cosa fare con i polisensibilizzati? Cosa fare con chi è affetto da altre patologie croniche? ARG 29

CRITERI GENERALI ITS Età superiore ai 5 anni Fase iniziale di insorgenza dei sintomi (i benefici dell’ITS sono tanto maggiori e duraturi quanto prima viene istituita) L’ITS deve essere protratta per più anni consecutivi (almeno 3-4 anni) Una volta ottenuta una desensibilizzazione, i benefici clinici permangono nel tempo: l’effetto favorevole dell’ITS è ancora presente a 3-5 anni di distanza dall’interruzione sia con la via sottocutanea che con la via sublinguale ARG 30

Predittori di successo dell’ITS Paziente mono-sensibilizzato Paziente alle prime fasi di malattia (soprattutto bambini!) Paziente (famiglia) con buona compliance ARG 31

Come e a chi prescrivere l’ITS? Tutti i pazienti allergici possono praticare l’ITS? Quale via di somministrazione preferire? E’ indicata a tutte le età? Cosa fare con i polisensibilizzati? Cosa fare con chi è affetto da altre patologie croniche? ARG 32

Sensibilizzazioni multiple Selezionare gli allergeni che rivestono un reale significato clinico in relazione alla sintomatologia in atto Non miscelare più allergeni in un unico estratto. Può dar luogo ad una riduzione della «potenza allergenica» (per degradazione enzimatica di alcune proteine) ed alla somministrazione di dosi non corrette ARG 33

Quanti allergeni al massimo? Le linee guida nazionali e internazionali consigliano l’impiego di massimo 2/3 allergeni La selezione si basa sulla durata dei sintomi, sulla loro gravità, e su quanto peggiorino la qualità di vita del paziente ARG 34

Importanza corretta immunoterapia Nell’immunoterapia allergene-specifica l’identificazione dell’allergene causa della malattia è fondamentale requisito per la riuscita del trattamento E questo è particolarmente importante se si considera che più del 60% dei pazienti allergici ai pollini sono polisensibilizzati. In questo quadro di polisensibilità, conoscere il profilo allergologico di un paziente e quindi poter distinguere tra sensibilizzazione verso markers di cross-reattività (profilline, polcalcine) e markers di sensibilizzazione primaria, costituisce il cardine per la scelta di un’ITS. ARG 35

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Utilizzo clinico CRD Permette un miglior profilo diagnostico (allergogramma) Permette una migliore gestione delle polisensibilizzazioni Contribuisce ad un adeguato trattamento terapeutico Evita le doppie vaccinazioni Permette il monitoraggio dell’ITS ARG 38 38

Immunoterapia: check-list Il paziente è sensibilizzato? L’allergene è clinicamente rilevante? Si può evitare di entrare in contatto con l’allergene? Sono disponibili prodotti di alta qualità per trattamenti standard? Il paziente può essere trattato con sicurezza? Il paziente aderirà alla terapia e sarà motivato? ARG 39

Considerazioni prima della prescrizione del vaccino ARG 40

Conclusioni L’evidenza supporta l’efficacia di SCIT e SLIT per il trattamento della rinite allergica e dell’asma nel bambino L’evidenza base è più forte per la SLIT che per la SCIT,questo dato può riflettere il fatto che esistono meno studi che valutano la SCIT esclusivamente nel bambino e che esistono pochi studi di paragone SCIT - SLIT. La SLIT può essere una favorevole alternativa alla SCIT sopratutto per i bambini in rapporto alla convenienza e alla facile somministrazione a casa senza iniezioni multiple mentre la SCIT richiede una somministrazione da parte di personale esperto (provider) Questi benefici possono influenzare tollerabilità e aderenza al trattamento sopratutto in pediatria ( ? ) ARG Kim JM et al Pediatrics 2013;131;1155-1167 41

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