Corso per Operatori di un Nucleo Protetto “ A. Alzheimer” dr P Corso per Operatori di un Nucleo Protetto “ A.Alzheimer” dr P.Rosace ricercatore neuroscienze Tutor Anno 2010

Programma di lavoro nel La malattia La valutazione L'ambiente Programma di lavoro nel Nucleo Protetto Gli operatori i volontari I parenti e Le cure

La nostra convinzione: Ci sono ancora parecchie cose da fare agli anziani colpiti da demenza. Ci sono: conoscenze da approfondire dati da raccogliere e studiare confronti da fare tra ipotesi diverse

Il MODELLO CONCETTUALE La nostra proposta: Il MODELLO CONCETTUALE Le PROCEDURE I RISULTATI ATTESI

Conoscere le persone e la malattia Formare gli operatori Le PROCEDURE Conoscere le persone e la malattia Formare gli operatori motivo per cui siamo qui questa sera incontro settimanale di equipe Programmare attività significative Valutare Modificare l’ambiente circostante Coinvolgere la famiglia in una “alleanza terapeutica”

Il Neuropsychiatric inventory (UCLA): schema raccolta punteggi (Cummnigs et al., 1994) N.A. Assente Frequenza Gravità Stress dei care givers (a) (b) a x b Deliri [ ] [0] [1] [2] [3] [4] [1] [2] [3] ____________ [0] [1] [2] [3] [4] [5] Allucinazioni [ ] [0] [1] [2] [3] [4] [1] [2] [3] ____________ [0] [1] [2] [3] [4] [5] Agitazione [ ] [0] [1] [2] [3] [4] [1] [2] [3] ____________ [0] [1] [2] [3] [4] [5] Depressione/disforia [ ] [0] [1] [2] [3] [4] [1] [2] [3] ____________ [0] [1] [2] [3] [4] [5] Ansia [ ] [0] [1] [2] [3] [4] [1] [2] [3] ____________ [0] [1] [2] [3] [4] [5] Euforia/esaltazione [ ] [0] [1] [2] [3] [4] [1] [2] [3] ____________ [0] [1] [2] [3] [4] [5] Apatia/indifferenza [ ] [0] [1] [2] [3] [4] [1] [2] [3] ____________ [0] [1] [2] [3] [4] [5] Disinibizione [ ] [0] [1] [2] [3] [4] [1] [2] [3] ____________ [0] [1] [2] [3] [4] [5] Irritabilità/labilità [ ] [0] [1] [2] [3] [4] [1] [2] [3] ____________ [0] [1] [2] [3] [4] [5] Attività motoria aberrante [ ] [0] [1] [2] [3] [4] [1] [2] [3] ____________ [0] [1] [2] [3] [4] [5] Comportamento notturno [ ] [0] [1] [2] [3] [4] [1] [2] [3] ____________ [0] [1] [2] [3] [4] [5] Comportamento alimentare [ ] [0] [1] [2] [3] [4] [1] [2] [3] ____________ [0] [1] [2] [3] [4] [5] UCLA NPI (frequenza): _______ (gravità): _______ (totale): _____/144 Stress care givers: ___________ Frequenza: 0 = mai Gravità: 1= lievi (non disturbo al paziente) Stress care givers: 0 = nessuno 1 = raramente 2 = moderati (disturbo per il paziente) 1 = minimo 2 = talvolta 3 = severi (richiedono somm. farmaci) 2 = lieve 3 = frequentemente 3 = moderato 4 = quasi costante 4 = severo 5 = grave

UCLA: confronto tra le medie dei punteggi per ogni item ai tre rilevamenti.

Anomalie del comportamento tra gli Ospiti del NuP rispetto ai dati della letteratura.

La cura del delirium: un luogo per la collaborazione tra medico ed infermiere Giuseppe Bellelli, Marco Pagani, Vincenzo De Marco, Marco Trabucchi Ospedale Ancelle della Carità, Cremona, Gruppo di Ricerca Geriatrica, Brescia Lo stato confusionale acuto (delirium) è una sindrome psico-organica caratterizzata da una transitoria e fluttuante alterazione dello stato di coscienza, ad esordio acuto o subacuto, con ripercussioni sulla cognitività e sulle capacità percettive. Dal punto di vista clinico si caratterizza per la variabilità dei sintomi, sia in termini quantitativi sia qualitativi, e per la compromissione dello stato di vigilanza, dell’attenzione, dell’orientamento, del pensiero astratto, della memoria, del comportamento e del ritmo sonno-veglia.

Il problema “delirio” Poiché la patogenesi del delirium è quasi sempre sostenuta da una causa somatica, la persistenza del delirium può anche essere intesa come un marcatore d’inefficacia delle cure fornite e nel contempo rappresenta un possibile target di intervento per migliorare la qualità del servizio. In quest’ottica, tutti i componenti dell’equipe sono chiamati a fornire il proprio contributo, ed in particolare l’infermiere, ASA/OSS ed il medico, che dell’equipe sono gli attori principali.

Caratteristiche principali del delirium Epidemiologia del delirium Il delirium ha un’elevata prevalenza nei reparti ospedalieri ed in molti casi si sovrappone, a differenza di quanto si pensava anni fa, ad una condizione di demenza Delirium prevalente /incidente Il delirium è definito prevalente quando è riscontrato all’ammissione in reparto, mentre è definito incidente quando si sviluppa durante la degenza Durata del delirium Il delirium può durare anche dopo la dimissione dai reparti ospedalieri o di riabilitazione; in questo caso si associa ad outcome peggiori Delirium ipercinetico/ipocinetico/misto Il delirium è definito ipercinetico quando si associa ad ansia, iperattività e/o agitazione; è ipocinetico quando si associa a sedazione, ipoattività fino alla letargia. È misto quando le due condizioni si alternano in poche ore Multidisciplinarità Il delirium è una condizione clinica che, per definizione, richiede una stretta collaborazione tra familiare del paziente, medico, infermiere e tutti i componenti dell’équipe.

Assessment e trattamento delle potenziali cause di delirium Cause possibili di delirium È presente una delle seguenti condizioni? Farmaci Nuovi farmaci, modificazioni del dosaggio o discontinuità nella somministrazione Farmaci con effetti neurologici (es. sedativi, narcotici, anticolinergici) Infezioni Segno/segni di infezione: febbre, congestione, lesione arrossata, secrezioni purulente Infezione delle vie urinarie, polmonite, ferita infetta, altro Liquidi Disidratazione: mucose disidratate, scarsa assunzione di liquidi, febbre, diarrea, terapia diuretica Scompenso cardiaco: dispnea, difficoltà nel cammino, edema agli arti inferiori Dolore non controllato Dolore non controllato: dolore riferito, smorfie, agitazione La dose dei farmaci per il controllo del dolore è inadeguata, sono stati prescritti farmaci non narcotici, sono stati utilizzati farmaci per il controllo del dolore solo al bisogno e non regolarmente Ritenzione vescicale Revisione schede minzionali: vi sono perdite rilevanti di urina o vi è oligoanuria Gonfiore addominale all’esame obiettivo dell’addome Occlusione intestinale Revisione schede intestinali: vi sono anormalità del transito intestinale Esame addome per gonfiore addominale; esplorazione rettale per individuare fecalomi o feci liquide Altro Nuovi problemi medici, valori di laboratorio anomali, condizioni mediche croniche che si sono destabilizzate, altro

Il delirio come indicatore dell’assistenza. Il delirium può anche essere utilizzato come un marker dell’evoluzione clinica del paziente. Il medico, e con lui l’equipe, modificano i propri atteggiamenti terapeutici alla stessa stregua di quanto si verifica in un paziente con la febbre. Se il delirium persiste, indirettamente ciò significa che l’equipe non è stata in grado di individuarne le cause sottostanti, né di mettere in atto gli interventi di management necessari. Al contrario la rimozione del delirium è il risultato di una serie di interventi appropriati e dell’efficacia dell’equipe.

Depressione e malattia di Alzheimer Nel 1952 Madden coniò il termine pseudodemenza per descrivere un quadro clinico simile a quello della demenza primaria ma in realtà secondario a vari disturbi psichiatrici e solitamente reversibile, che poteva accompagnarsi alla depressione. Altri Autori hanno considerato la depressione come un disturbo in comorbidità, come parte integrante del quadro clinico o come complicanza della demenza La depressione con sintomi cognitivi reversibili potrebbe costituire un prodromo per la demenza

Malattia di Alzheimer e depressione Nella malattia di Alzheimer, la depressione non rappresenta una manifestazione aspecifica. Pazienti dementi con depressione possono essere identificati da elevati livelli di punteggio della scala di Hamilton Il profilo dei disturbi depressivi è sovrapponibile a quello di pazienti non dementi con depressione La demenza, per sé, non produce sintomi depressivi in assenza di umore depresso La consapevolezza dei sintomi depressivi da parte dei pazienti è spesso ridotta

Criteri diagnostici per la depressione nella demenza di Alzheimer proposti dal National Institute of Mental Health Tre o più dei seguenti sintomi sono presenti durante un periodo di due settimane e rappresentano un cambiamento rispetto al precedente funzionamento: almeno uno dei sintomi è costituito da 1) umore depresso o 2) riduzione dei sentimenti di piacere.(Nota: non includere sintomi chiaramente dovuti a una condizione medica generale oltre alla demenza , o che risultano sintomi della demenza non correlati all’umore) 1) Umore depresso clinicamente significativo (depressione, tristezza, perdita di speranza, scoraggiamento, facilità al pianto) 2) Riduzione dei sentimento positivi o di piacere per i contatti sociali 3) Isolamento o ritiro sociale 4) Disturbi dell’appetito 5) Disturbi del sonno 6) Alterazioni psicomotorie 7) Irritabilità 8) Faticabilità o mancanza di energia 9) Sentimenti di autosvalutazione, colpa eccessivi o inappropriati 10) Ricorrenti pensieri di morte, ideazione suicidaria con un piano o un tentativo Sono soddisfatti i criteri del DSV IV per demenza di Alzheimer I sintomi causano disagio clinicamente significativo o compromissione dell’autonomia I sintomi non si presentano esclusivamente nel corso di delirium I sintomi non sono dovuti all’effetto di sostanze farmacologiche I sintomi non sono meglio giustificati da altri sintomi psichiatrici

Depressione come espressione del processo dementigeno Numerose evidenze epidemiologiche suggeriscono che la depressione agisca come fattore di rischio per la demenza

SINTOMI DELLA DEPRESSIONE APATIA E DEPRESSIONE SINTOMI DELL'APATIA Risposta emotiva offuscata Indifferenza Scarso coinvolgimento Scarsa intraprendenza Incostanza SINTOMI COMUNI Riduzione interessi Lentezza psicomotoria Astenia Ipersonnia Anosognosia SINTOMI DELLA DEPRESSIONE Disforia Ideazioni suicidiarie Sensi di colpa Eccessiva criticità Pessimismo Mancanza di speranza

APATIA: definizione Strauss (2000) ha proposto la seguente definizione: ASSENZA DI RISPOSTA A VARI STIMOLI DOVUTA A MANCANZA DI INIZIATIVA (affettiva, comportamentale o cognitiva). Alla sua espressione clinica concorrono aspetti cognitivi e non cognitivi Le alterazioni comportamentali (isolamento sociale, scarsa partecipazione affettiva all’ambiente, ecc.) rappresentano aspetti clinici nettamente distinti da quelli affettivi che caratterizzano i disturbi dell’umore.

Il problema “apatia” in corso di demenza. Il sintomo “apatia”ha un’elevata incidenza fra i pazienti affetti da malattia di Alzheimer in fase lieve e non sembra dipendere dal grado di compromissione cognitiva Nonostante l’associazione fra apatia e depressione risulti statisticamente significativa, la GDS non sembra in grado di discriminare i pazienti apatici dai non apatici L’apatia, a differenza della depressione, si associa a maggiore compromissione funzionale e determina un maggior carico assistenziale

Apatia e outcomes In soggetti con AD e apatia è stata riportata una più veloce progressione del livello di declino cognitivo rispetto a pazienti senza apatia (Doody, 1995) L’apatia è risultata più comune in quei soggetti che non mostravano risposta clinica al donepezil (Mega, 1999) In uno studio longitudinale condotto su pazienti affetti da malattia di Alzheimer, l’apatia è risultata persistere e peggiorare durante i 33 mesi di follow-up (Petry, 1989)

Il MODELLO CONCETTUALE La nostra proposta: Il MODELLO CONCETTUALE Le PROCEDURE I RISULTATI ATTESI

Obiettivi della terapia antidemenza. Per il paziente Guarigione Modificazione della storia naturale della malattia Miglioramento delle funzioni cognitive, dello stato funzionale, dei sintomi non cognitivi Miglioramento dello stato generale di salute Soddisfazione e qualità della vita Riduzione dell’istituzionalizzazione Per chi lo assiste Mantenimento di una buona salute Assenza di depressione ed ansia, senso di colpa Sufficienti interazioni sociali Mantenimento di una buona qualità di vita

Significato di terapia È un termine di origine greca (therapeìa), che significa cura. È l’insieme dei mezzi per curare e possibilmente guarire l’organismo malato o eliminando le cause della malattia o alleviando i disturbi che questa produce. Curare significa prendersi carico delle cure, delle terapie; è diverso da assistere. Assistere è un termine che deriva dal latino, che significa stare accanto, è ciò che completa l’azione del curare. Per noi, oggi: terapia = curare + assistere

I RISULTATI attesi o sperati Si possono ottenere cambiamenti di comportamento in OSPITI, FAMIGLIARI, OPERATORI Un comportamento può essere: adattato cambiato generalizzato eliminato L’autonomia funzionale può essere migliorata

Il “modello ” si caratterizza per: Valorizzare il rapporto umano: Conversazione Contatto umano (musica; massaggio; coccole; passeggiate; animali domestici; fiori e piante; ginnastica di gruppo; …) L’assistenza come principale componente della terapia (tutto lo staff è la più importante forma di terapia; la sua efficacia è nel MODO DI DARE ASSISTENZA) Sostenere l’ammalato e la sua famiglia Semplicità dell’ambiente; domestico, accogliente.

In cammino