METODOLOGIE E TECNICHE RIABILITATIVE UNIVERSITA’ DI VERONA Facoltà di Medicina e Chirurgia Corso di Laurea in TECNICA DELLA RIABILITAZIONE PSICHIATRICA A.A. 2011/2012 METODOLOGIE E TECNICHE RIABILITATIVE 2° anno , 1° semestre Dott.ssa Andreoli Mara

Programma Modulo Metodologie e Tecniche Riabilitative Cenni storici: dal manicomio al territorio L’assessment dei percorsi riabilitativi Gli strumenti della valutazione strutturata e non La qualità di vita come indicatore di efficacia Il gruppo terapeutico in campo riabilitativo Tecniche di supporto alla famiglia L’intervento domiciliare L’equipe Il processo di recovery Il processo di empowerment

Le nostre origini… Freud Ippocrate Pinel Resnik Falloon Socrate Lombroso Basaglia Liberman

Fin dai tempi antichi… Nel corso del tempo e nelle diverse civiltà le manifestazioni che oggi sono attribuite alla malattia mentale hanno assunto significati e nomi differenti: Possessione diabolica Invasamento divino Alienazione Pazzia

Ippocrate e i greci antichi… ….sostenevano che le malattie risultassero dallo sbilanciarsi di quattro umori, in particolare avevano associato la depressione ad un eccesso di bile nera. Per quanto concerne i sintomi somatici senza danno fisico, ovvero le somatizzazioni, essi prendevano il nome di isteria, dal termine greco indicante l’utero: si riteneva che tale organo si spostasse all’interno del corpo, entrando in contatto con cuore, fegato, testa, arti, che così influenzati dolevano.

Nel Medioevo… …l’interpretazione predominante mutò e le patologie mentali furono ricondotte a: Possessione da parte di spiriti malvagi o del diavolo Debolezza morale Castigo divino Frequentemente le donne considerate affette venivano accusate di stregoneria e condotte sul rogo.

LE ORIGINI DEL SISTEMA DI INTERNAMENTO IN EUROPA, SONO RINTRACCIABILI IN INGHILTERRA NEL 1575, ANNO IN CUI FU PROMULGATO UN ATTO CHE PRESCRIVEVA LA COSTRUZIONE DI CASE DI CORREZIONE. Nel ‘600 le case di correzione vennero diffuse anche agli altri Stati Europei, come ad es. le Nazioni di lingua tedesca e la Francia. LE “CURE” CONSISTEVANO IN MODI PIUTTOSTO ESTREMI DI INTERVENTO: si ricorreva a sostituzioni di sangue dei malinconici con sangue più chiaro e leggero, ad ulcerazioni provocate sulla cute per creare delle vie d’uscita agli spiriti animali interni al malato.

Nel ‘600 e nel ‘700 ci si poneva nei confronti dei malati mentali come davanti a qualcosa da dover CONTROLLARE per TUTELARE LA SOCIETA’ Questo controllo avveniva tramite la RECLUSIONE in differenti generi di strutture che andavano dagli ospedali alle prigioni, dai lebbrosari alle case di assistenza.

Considerato un approccio precorritore della Riabilitazione Nell’800 si intrapresero tentativi più umanitari e liberali e si cominciò a sottoporre i malati a trattamenti finalizzati all’acquisizione di una personale autodisciplina e autorepressione. P. PINEL medico francese “il liberatore degli alienati” Diede vita al principio di “trattamento morale”: il folle acquistò il ruolo di malato e in quanto tale doveva essere rieducato per consentirgli di riacquistare la volontà e la capacità di padroneggiare passioni ed emozioni , che se espresse in modo eccessivo generavano la follia. La nuova strategia intendeva puntare sull’aspetto educativo, sul valore dell’occupazione e sul rapporto con l’ambiente. Considerato un approccio precorritore della Riabilitazione

Nel corso dell’Ottocento la struttura manicomiale si diffonde in Europa tramite la formulazione di leggi che sono volte a regolamentare l’assistenza psichiatrica, finalizzata a tutelare la “società sana” dalle persone portatrici di disagio mentale. Nella seconda metà dell’800 con l’avvento della psichiatria positivista si considerò la malattia mentale come malattia generata da un organismo che funzionava male. KRAEPELIN: classificò le malattie mentali, creando delle teorie interpretative generali

Durante il Novecento Fino alla seconda guerra mondiale il modello biomedico viene supportato dalla ricerca scientifica ed utilizza tecniche come la lobotomia e le terapie di schok (insulinica, malarica ed elettroconvulsiva). Diffusione della psicoanalisi e delle idee di Freud che mettono in discussione una precisa demarcazione tra normalità e patologia. In seguito il sistema curativo di elezione diverrà quello della psicoterapia, tramite la quale si permette al paziente di riappropriarsi ed elaborare le proprie dinamiche inconsce. Sintesi dei primi psicofarmaci tra gli anni 1940 -1950.

…E IN ITALIA???

Legge n° 36/1904: Debbono essere custodite e curate nei manicomi le persone affette per qualunque causa da alienazione mentale, quando siano pericolose a sé o agli altri o riescano di pubblico scandalo… Il ricovero veniva registrato nel casellario giudiziario e dopo il periodo di osservazione il paziente o era dimissibile oppure veniva ricoverato in modo definitivo per deliberazione del tribunale: ciò comportava la perdita dei diritti civili. Legge n°431/1968 (o Legge Mariotti): Viene riconosciuta l’esistenza accanto al malato pericoloso, del paziente cosciente della sua malattia che chiede di essere curato; si introduce pertanto la procedura di ricovero volontario. Viene cancellata la procedura giudiziale e quindi l’annotazione sul casellario giudiziario . Vennero istituiti servizi territoriali di igiene mentale per la prevenzione e la cura dopo la dimissione. Legge n°833/1978 Istituzione del Servizio Sanitario Nazionale che ingloba la L.180/1978.

Il 13 maggio 1978, in risposta alla richiesta di un referendum per l’abolizione della norma del 1904, viene formulata la Legge 180, i cui principi fondamentali sono: Il superamento degli Ospedali Psichiatrici L’integrazione dell’assistenza psichiatrica nel SSN L’ORIENTAMENTO PREVALENTEMENTE TERRITORIALE DELL’ASSISTENZA PSICHIATRICA IN IDONEE STRUTTURE: DH, CD, CSM, CIM, CPS LA LIMITAZIONE DEL TSO: DANDONE UNA CONNOTAZIONE DI CURA E NON Più DI PERICOLOSITà SOCIALe

Legge n°180/1978 (Legge Basaglia) Veniva finalmente sancito l’ingresso della psichiatria, quindi dei malati e degli operatori stessi all’interno della sanità generale . Venivano individuati i principi base dell’assistenza negli ospedali generali e sul territorio, all’interno di una scelta chiaramente indirizzata verso l’equità delle cure e verso l’attenzione al benessere non solo dell’individuo, ma dell’intera comunità, secondo le direttrici di prevenzione, cura e riabilitazione. Il lavoro dei professionisti veniva orientato verso la personalizzazione del trattamento e l’inclusione sociale. E’ qui che nascono la psichiatria di comunità e la cura nel territorio, la riabilitazione e l’attenzione ai diritti civili del malato, è qui che viene data forma alle equipe terapeutiche sul territorio e all’integrazione degli interventi sociali e sanitari, verso un definitivo superamento della segregazione e dell’omologazione istituzionale.

La Legge però entra in vigore in uno stato di vuoto organizzativo, non ci sono strutture territoriali, né attrezzature, né sufficiente personale professionalmente qualificato per un’assistenza extraistituzionale. La chiusura definitiva degli Ospedali Psichiatrici avverrà il 31 dicembre 1996. (Progetto Obiettivo Tutela della Salute Mentale 1994-1996) Progetto Obiettivo Tutela della Salute Mentale 1998-2000 stabilirà che i Servizi di salute mentale dovranno dare priorità ad interventi di prevenzione, cura e riabilitazione dei disturbi mentali gravi, per prevenire la cronicizzazione e l’emarginazione, consentendo al malato mentale di mantenere o recuperare l’autonomia e il diritto di cittadinanza.

EVOLUZIONE DELL’ASSISTENZA PSICHIATRICA FASE CURATIVA TERAPEUTICA FASE CUSTODIALISTICA Operatore era un sorvegliante/guardiano (L.36 del 1904) FASE CURATIVA TERAPEUTICA FASE RIABILITATIVA FINALIZZATA A PROMUOVERE E GARANTIRE L’INTEGRAZIONE DEL MALATO NEL TERRITORIO

RIABILITARE è autonomia ed emancipazione, è sempre un portar fuori, e quindi si oppone al tenere dentro. INTRATTENERE ASSISTENZA Allude sia ad un’azione piacevole per far passare il tempo, sia al senso primario del tenere dentro. Il manicomio realizzava entrambe le cose. Un aiuto per compensare l’inabilità, ponendosi come obiettivo la soddisfazione dei bisogni.

MODELLI TEORICI DI RIFERIMENTO NELL’ AGIRE RIABILITATIVO

Social Skills training (Liberman, Anthony, Farkas) Di derivazione comportamentista, i modelli di S.S.t sono finalizzati al rinforzo della abilità sociali quali l’autogestione, il self help, la gestione dello spazio abitativo, le attività lavorative. Le basi teoriche su cui si fonda questo modello sono costituite dal concetto di vulnerabilità e stress, secondo il quale alcune persone sono, dal punto di vista biologico, più vulnerabili allo stress, determinato sia da piccoli eventi quotidiani, sia legato a life events altamente significativi.

Modello di potenziamento dei comportamenti socialmente competenti (Spivak) Si pone l’obiettivo di contrastare il cammino del paziente verso la cronicità in un’ottica psicosociale, operando attraverso: La valutazione dei comportamenti socialmente competenti del soggetto; Le interazioni tra questi comportamenti e le aspettative del contesto del soggetto. Il programma individuale è teso a sviluppare c.s.c. secondo 5 aree: la cura personale; l’abitazione; la famiglia; il lavoro; lo spazio sociale e ricreativo.

Modello di Ciompi Ciompi sostiene che l’obiettivo della riabilitazione “è il normale reinserimento nella vita sociale e lavorativa”. Il processo terapeutico si sviluppa lungo due fondamentali assi: Asse lavoro Asse casa E’ possibile pertanto fare una valutazione della situazione del soggetto su entrambi gli assi: partendo da un livello di bassa funzionalità per arrivare alla massima funzionalità ed adattamento possibile. Il successo della riabilitazione dipende prima di tutto dalle aspettative della famiglia, poi da quelle del paziente ed infine da quelle degli operatori, e dai livelli di stimolazione.

L’intervento riabilitativo dovrà tenere conto dei due poli dell’interazione ed articolarsi su due livelli di intervento: Sviluppare le risorse e le abilità del soggetto in relazione ai suoi bisogni, ai suoi desideri, al suo stile di vita Sviluppare le risorse e le abilità dell’ambiente perché amplifichi e rinforzi ciò che si è modificato nel soggetto, in una prospettiva di reciproco adattamento