Lo Scompenso cardiaco È un termine che comprende molteplici eziologie, meccanismi fisiopatologici e presentazioni cliniche. È stato definito come una “sindrome clinica complessa che insorge da disfunzione ventricolare (acuta o cronica) in cui il cuore non è in grado di pompare un adeguato volume di sangue per soddisfare i bisogni metabolici sistemici in condizioni di pressioni di riempimento e di ritorno venoso normali”

l’epidemiologia le stime prospettiche l’analisi e la previsione dei costi

“L’iceberg“ dell’Insufficienza Cardiaca: le reali dimensioni del problema IC gestita dallo Specialista IC gestita dal Medico di Medicina Generale IC non diagnosticata Disfunzione ventricolare sx asintomatica

DIMENSIONI DEL PROBLEMA Si calcola che i soggetti affetti da Scompenso Cardiaco manifesto nel mondo siano tra e e che i soggetti con disfunzione ventricolare asintomatica siano un numero molto superiore. E' previsto per i prossimi 40 anni un raddoppio dei casi di Scompenso Cardiaco legato soprattutto all'invecchiamento della popolazione Rich W. J. Am. Geriatr. Soc. 45:

Un’emergenza epidemiologica Lo Scompenso cardiaco sta diventando un fenomeno veramente preoccupante nei paesi industrializzati dove l’età media è notevolmente al disopra dei 75 anni e oltre il 15% della popolazione è sopra i 65 anni

GRAVITA' DEL PROBLEMA Negli ultimi decenni è stata posta molta attenzione alla diagnosi precoce e alla terapia delle neoplasie. La sopravvivenza dei pazienti con Scompenso Cardiaco in fase avanzata (NYHA IV) oscilla tra il 30% ed il 50% risultando, talvolta, peggiore di quella riportata per alcune neoplasie Deedwania P.C. Card. Clin. 12 (1):1 1994

GRAVITA’ DEL FENOMENO Dati CHF-ANMCO 2001 Mortalità ad 1 anno R.R [ ] [ ] [ ]

Lo Scompenso Cardiaco Congestizio rappresenta il maggior problema di salute pubblica negli Stati Uniti. E' stimato che oltre 2 milioni di americani ne sono affetti e che ogni anno vengano diagnosticati tra e nuovi casi P.C. Deedwania Cardiol. Clin. 12 (1):

Numero di morti negli USA per scompenso cardiaco

Lo Scompenso Cardiaco sarà l’epidemia del XXI secolo? I MOTIVI, LE COLPE  L’INVECCHIAMENTO DELLA POPOLAZIONE  LA MAGGIOR SOPRAVVIVENZA A EVENTI ACUTI  LA MINOR MORTALITA’ PER LE ALTRE CAUSE CARDIOVASCOLARI  LA MAGGIOR SOPRAVVIVENZA A PATOLOGIE CRONICHE NON CARDIACHE  LA MAGGIOR FREQUENZA DELLA DIAGNOSI  LE FORME DI SCOMPENSO NON DOVUTE A DISFUNZIONE SISTOLICA DEL VENTRICOLO SINISTRO  I DIVERSI CRITERI DIAGNOSTICI

anni fa le cause più frequenti di scompenso cardiaco erano considerate l'ipertensione e le valvulopatie, in particolare la stenosi mitralica. Attualmente i medici osservano lo scompenso come un' alterazione lentamente progressiva che rimane compensata per molti anni (....). Evoluzione della "Sindrome" Scompenso R. Garg J.A.C.C. 22 (4) suppl. A: 3A-5A 1993

The Framingham Study ( ) Dei soggetti inizialmente liberi dalla sindrome clinica dello Scompenso Cardiaco Congestizio 485 hanno manifestato in seguito segni e sintomi di questo disordine multifattoriale. Il 75% dei soggetti che hanno sviluppato uno Scompenso aveva come causa l'ipertensione che era di gran lunga la concausa prevalente associata allo sviluppo di scompenso. Si è ipotizzato che dall'inizio del Framingham Heart Study i progressi nel riconoscimento e nella terapia dell'ipertensione abbiano ridotto lo sviluppo delle patologie ad essa correlate, compreso lo Scompenso Cardiaco. J. R. Teerlink Am. Heart J. 121 (6 pt1):

Prevalenza di coronaropatia (CHD) e ipertensione (HTN) da sole o in associazione tra i soggetti con insufficienza cardiaca arruolati nel Framingham Heart Study UOMINI 11% 19% 40% 30% No HTN o CHD Solo ipertensione CHD + HTNSolo coronaropatia DONNE 15% 7% 40% 37% L’EZIOLOGIA DELLO SCOMPENSO

Studi recenti hanno evidenziato che è la cardiopatia ischemica la maggiore responsabile dei casi di scompenso cardiaco

London Area Study 1990 G. C. Sutton Am. Heart J. 120: CARDIOPATIA ISCHEMICA 57 (41%) CAUSA SCONOSCIUTA51 (36%) VALVULOPATIE13 ( 9%) IPERTENSIONE 9 ( 6%) CARDIOMIOPATIA DILATATIVA 2 ( 1%) ALTRO 8 ( 5%)

S.O.L.V.D. Study U.S.A S.O.L.V.D. Study U.S.A ,273 Patients J. K. Ghali Circulation Vol 86 (4): I Cardiopatia Ischemica4.314 (69%) Cardiomiopatia Idiopatica 807 (13%) Ipertensione 447 ( 7%) Valvulopatie 456 ( 7%) Altro 249 ( 4%)

CARDIOPATIA ISCHEMICA 57,7% CARDIOMIOPATIA DILATATIVA 25,7% VALVULOPATIA 3,4% IPERTENSIONE 8,0% ALTRO 5,2% M. Mariani Cardiologia 37 (suppl. 1): patients Studio Multicentrico Italia 1992

Cardiopatia Ischemica 48% Cardiomiopatia Dilatativa 16% Valvulopatia 15% Altre Cause 13% Ipertensione 8% Dipartimento Cardio Toracico Universita' di Pisa 130 patients Ricoveri per scompenso anno 1993 Ricoveri per scompenso anno 1993

Cardiopatia Ischemica 52% Cardiomiopatia Dilatativa 17% Ipertensione 12% Valvulopatia 11% Altre Cause 8% 590 pazienti UNITA’ SCOMPENSO 2001 Dipartimento Cardio Toracico Universita' di Pisa

Cardiopatia Ischemica e Scompenso Cardiaco: gli effetti di una RIVOLUZIONE DEMOGRAFICA %  AUMENTO POPOLAZIONE > 65 aa 218 % 386 %  AUMENTO POPOLAZIONE > 80 aa 386 % 141 %  AUMENTO POPOLAZIONE 141 %

2000 Farmaci CV nella popolazione > 65 aa IMA IMA mortalità in pazienti > 75 aa 45 % 33% 40 % Cardiopatia Ischemica e Scompenso Cardiaco: gli effetti di una RIVOLUZIONE DEMOGRAFICA

La migliore prognosi dell’IMA e la maggiore sopravvivenza non hanno prevenuto lo scompenso cardiaco ma hanno solo posposto il problema aumentando, di fatto, la popolazione dei pazienti scompensati

Allo stesso modo il più efficace trattamento dei pazienti affetti da malattie croniche (ipertensione arteriosa, cardiopatia ischemica) e/o cronico degenerative (aterosclerosi, diabete mellito) hanno ampliato la popolazione dei pazienti scompensati

In buona sostanza lo scompenso cardiaco rappresenta la fase finale di ogni cardiopatia

LA DIAGNOSI DI SCOMPENSO dalle LINEE GUIDA TASK FORCE EUROPEA - Eur Heart J 2001 TESTS NORMALI SC IMPROBABILE TEST NORMALE SC IMPROBABILE AGGIUNGERECORONAROGRAFIA

Sintomi e segni di evoluzione verso lo scompenso Sensibilità Specificità Valore predittivo % % % Sintomi: Dispnea Ortopnea Dispnea paross. nott Anamnesi di edema Segni: Freq.card. riposo > Stasi polmonare Edemi Terzo tono Turgore giugulare

Diagnosi Clinica di SC nella Comunità Segni e sintomi di SC sono sensibili ma poco specifici Aspetti Problematici Owen: Eur Heart J Fail 2001 –sono presenti in altre malattie –compaiono nella fase avanzata di SC Elevata percentuale di falsi positivi (66%) in particolare negli anziani, donne ed obesi

ECG nella Diagnosi di SC nella Comunità Un ECG normale - senza FA, IMA, IVS, BB, DAS - ha un valore predittivo negativo che varia dal 98 % al 73 % Un paziente con ECG anormale ha una possibilità su tre di avere una significativa disfunzione sistolica VS Owen: Eur Heart J Fail 2001

Peptidi Natriuretici nella Diagnosi di SC nella Comunità 122 pazienti con sospetto SC afferenti ad un ambulatorio territoriale ANP NT-ANP BNP VPP % Cut off 22.2 p mol / L Cowie MR et al.: Lancet 1997;350:

La popolazione di scompensati che noi riusciamo ad intercettare rappresenta solo una parte della popolazione reale dei pazienti con scompenso cardiaco

Trattato dallo specialista Trattato dal medico generico Non diagnosticato Disfunzione ventricolare asintomatica SCOMPENSO CARDIACO: FENOMENO ICEBERG “ICEBERG”  Soltanto una minoranza dei pazienti con SC arriva all’attenzione dello specialista

CAUSE PRECIPITANTI LO SCOMPENSO  Scarsa aderenza al trattamento (dieta, farmaci)  Ipertensione non controllata  Aritmie cardiache  Fattori ambientali  Terapia inadeguata  Infezioni polmonari  Stress emozionali  Somministrazione inappropriata di farmaci e liquidi  Infarto del miocardio  Patologie endocrine (tireoide)  etc,.

Pazienti con alto rischio di sviluppare scompenso cardiaco ma senza alterazioni cardiache strutturali. Pazienti con anomalie strutturali del cuore ma in assenza di sintomi di scompenso. Pazienti che presentano segni di scompenso associati a sottostanti alterazioni strutturali. Pazienti terminali che richiedono speciali strategie terapeutiche. Pazienti con alto rischio di sviluppare scompenso cardiaco ma senza alterazioni cardiache strutturali. Pazienti con anomalie strutturali del cuore ma in assenza di sintomi di scompenso. Pazienti che presentano segni di scompenso associati a sottostanti alterazioni strutturali. Pazienti terminali che richiedono speciali strategie terapeutiche. INSUFFICIENZA CARDIACA CLASSIFICAZIONE AHA/ACC - Dicembre 2001 CLASSE A CLASSE B CLASSE C CLASSE D

Costi dello scompenso cardiaco cronico USA (‘89) Francia (‘90) U.K.(‘90-’91) Olanda (‘88) N-Zealand(‘90) Spesa Globale % Costi Ospedale % McMurray E. Heart J 1998: 19 (Suppl P )

Analisi dei costi dello scompenso cardiaco in Italia nel 1997 DRG 127 : ricoveri ordinari - tariffa totale costi Osp.: 835 MLD In base allo studio EARISA circa il 50% dei casi di SC entrano nel DRG 127: MLD Considerando che il costo ospedaliero è circa il 70% Il totale dei costi complessivi è di circa: MLD Circa il 2% della spesa sanitaria pubblica viene utilizzato per il trattamento dei pz con SC

LO SCOMPENSO CARDIACO: EPIDEMIOLOGIA DEI COSTI 64% Ricoveri ospedalieri McMurray J et al. Br J Med Economics % Esami ed indagini 2% Consulenze Osp. dai MMG 2% Int. Chirurgici 6% V. ambulatoriali 4% V. Med. Generale 8% Terapia

Re-ospedalizzazione ad 1 anno e classe NYHA nei pz con SC nel data-base ANMCO %

COSA FARE?  SPESE DA RIDURRE  SPESE OSPEDALIERE INEVITABILMENTE INEVITABILMENTE DESTINATE A CRESCERE DESTINATE A CRESCERE

ASSISTENZA NELLO SCOMPENSO CARDIACO: MODELLO ORGANIZZATIVO PROPOSTO DALL’ARCA ASSISTENZA NELLO SCOMPENSO CARDIACO: MODELLO ORGANIZZATIVO PROPOSTO DALL’ARCA (Associazioni Regionali Cardiologi Ambulatoriali) Nucleo di Base = specialista ambulatoriale + medici di medicina generale che lavorano nello stesso territorio La famiglia potrebbe provvedere al controllo giornaliero del peso corporeo, della PA e della frequenza cardiaca da comunicare settimanalmente al medico di medicina generale Il medico di medicina generale consulterà lo specialista quando saranno superati valori soglia concordati e/o se vi è necessità di indagini strumentali ambulatoriali (ecg, eco, Holter, etc.) o di rivedere la terapia In caso di necessità di indagini particolari e/o di monitorare il paziente con un ricovero si contatterà il cardiologo ospedaliero di riferimento G. B. Zito – Regionalizzazione della sanità e continuità assistenziale fra ospedale e territorio: sfida per il cardiologo e opportunità di salute per il cittadino – FIC 2003 in press

GLI SCOPI DEL MODELLO ORGANIZZATIVO  RIDURRE IL RICORSO “INUTILE” ALL’OSPEDALE CHE COMPORTA AUMENTO DELLA SPESA PER RICOVERI (EVITABILI) E INGORGO DELLE LISTE DI ATTESA  OTTIMIZZARE I PROTOCOLLI DIAGNOSTICI E TERAPEUTICI CON RIDUZIONE DELLA SPESA  UNIFORMARE I PERCORSI DENTRO L’H ED ALL’ESTERNO (PROTOCOLLI COMUNI)  VALUTARE, IN MODO MIRATO E SU PAZIENTI GIA’ SELEZIONATI, OPZIONI DIVERSE DALLA TERAPIA MEDICA (CHIRURGIA, STIMOLAZIONE BIVENTRICOLARE, ETC.)

MODELLO ORGANIZZATIVO: CROCEVIA DELLE OPZIONI TERAPEUTICHE  OTTIMIZZAZIONE DELLA TERAPIA FARMACOLOGICA, DELLE RISORSE UMANE (territoriali e ospedaliere) ED ECONOMICHE  SIGNIFICATIVA RIDUZIONE DI RICOVERI  GESTIONE MIRATA DI INDIRIZZI AD UN TRATTAMENTO NON FARMACOLOGICO:  RIVASCOLARIZZAZIONE NON CHIRURGICA  STIMOLAZIONE BIVENTRICOLARE  OPZIONI CHIRURGICHE  TRAPIANTO CARDIACO  TRATTAMENTO DELLA SLEEP-APNEA ...

Digitalis Purpurea

EFFICACIA DELLA TERAPIA NELLO SCOMPENSO CARDIACO QUALITA’ DELLA VITA SOPRAVVIVENZA

linee guida alla terapia della scompenso cardiaco ACE-inibitoriDiureticoDiuretico risparmiatore di potassio DigitaleVasodilatatori (idralazina/ISDN) Beta- bloccanti Disfunzione sistolica asintomatica Indicati in alcuni casi Non indicato Tranne PA↑ Non indicatiSi in FA Possibile in ritmo sinusale Non indicatiDopo IM IC sintomatica (NHYA II) IndicatiSolo in alcuni casiNon indicativ. sopraSe gli ACE-in.non sono tollerati Indicati in centri specializzati Lieve ritenzione di liquidi IndicatiIndicato in alcuni casi Non indicativ.sopra Rilevante ritenzione di liquidi Indicati Ipokaliemia persistente v. sopra IC severa (III – IV NHYA) Indicati (anche associazione di diuretici) Indicati per efficace (specialmente se ipokaliemia) indicataIndicati se l’ACE-in. non è tollerato o è insufficiente Indicati in centri specializzati IC terminale (NHYA IV persistente) Indicati (anche associazione di diuretici) Indicati per efficace (specialmente se ipokaliemia) indicataIndicati se l’ACE-in. non è tollerato o è insufficiente Indicati in centri specializzati Da Taske Force of the working group on heart failure of the European Society of Cardiology. The treatment of heart failure. Eur Heart J 1997; 18:748.

 Aspetti non farmacologici del trattamento:  Calo ponderale (ma nello scompenso terminale è spesso presente una condizione di cachessia)  Limitazione dell’apporto di sale  Controllo dell’introduzione di liquidi, della diuresi e del peso corporeo ( controllo possibile in famiglia )  Abolizione del fumo  Abolizione (nella miocardiopatia alcoolica) o limitazione dell’assunzione di alcool (solo vino rosso) ad una dose non superiore a 40 g nell’uomo o 30 g nella donna  Vaccinazione contro l’influenza e la polmonite pneumococica  Incoraggiare l’esercizio fisico lieve o moderato per evitare l’atrofia muscolare e favorire la vasodilatazione matabolica  Informare il paziente, e quando necessario i parenti, sullo stato della malattia e sugli scopi del trattamento

Quale ruolo per il medico di medicina generale?  Diagnosi precoce (in collaborazione con il cardiologo ambulatoriale)  Inizio terapia (quando necessario in collaborazione con il cardiologo ambulatoriale e/o ospedaliero)  Dare istruzioni al paziente e ai familiari  Prevenire le complicanze  Controllare i fattori di rischio  Collaborare con il cardiologo ambulatoriale per cercare di definire l’etiologia  Collaborare con il cardiologo ambulatoriale e con l’ospedale per fronteggiare gli episodi di riacutizzazione