FARMACI ANTIPSICOTICI: Meccanismo d’azione, effetti terapeutici ed effetti collaterali

Neurotrasmettitori e recettori Dopamina (DA) Serotonina (5-HT) Acetilcolina (ACh) Glutammato (Glu)

Dopamina Recettore D2 Se stimolato: Se bloccato: Prodotta dai neuroni dopaminergici a partire dal precursore tirosina. Recettore D2 Se stimolato: Cura per il Parkinson Se bloccato: Cura per la Schizofrenia

Circuiti dopaminergici Mesolimbico Nigrostriatale Tubero-infundinbolare Mesocorticale

Circuiti dopaminergici Nigrostriatale: controlla i movimenti. Mesolimbico: coinvolto nelle sensazioni di piacere, euforia e nei sintomi positivi (deliri, allucinazioni). Mesocorticale: coinvolto nei sintomi positivi, negativi e negli EC cognitivi. Tubero-infundimbolare: controlla secrezione di prolattina (PRL).

ATIPICI = antipsicotici di seconda generazione TIPICI = neurolettici o antipsicotici tradizionali o antipsicotici di prima generazione ATIPICI = antipsicotici di seconda generazione

DERIVATI FENOTIAZINICI

DERIVATI TIOXANTENICI

BUTIRROFENONI

ANTIPSICOTICI ATIPICI OLANZAPINA CLOZAPINA RISPERIDONE QUETIAPINA

EFFICACIA DEGLI ANTIPSICOTICI Circa il 70% dei pazienti migliora dopo 4-6 settimane di trattamento Gli antipsicotici sono particolarmente efficaci contro i sintomi positivi; viceversa, sono poco efficaci nei confronti dei sintomi negativi e contro il deterioramento cognitivo

EFFETTI COLLATERALI anticolinergici neurologici Altri apparati: Cardiocircolatorio; Ematologico; Metabolico; Epatico; Sessuale; Dermatologico.

Agitazione, confusione EFFETTI COLLATERALI ANTICOLINERGICI PERIFERICI Secchezza delle fauci, visione offuscata, ritenzione urinaria, costipazione CENTRALI Agitazione, confusione

EFFETTI COLLATERALI NEUROLOGICI Parkinsonismo (rigidità, tremore, bradicinesia), distonie acute (spasmi muscolari prolungati), acatisia (sensazione soggettiva di agitazione), discinesia tardiva (movimenti involontari della lingua e dei muscoli del volto, più comune nel sesso femminile)

Discinesia tardiva

ALTRI EFFETTI COLLATERALI Aumento di peso, sedazione, ipotensione, ginecomastia, galattorrea, diminuzione della libido, leucopenia, agranulocitosi, ittero, aumento degli enzimi epatici, eruzioni cutanee

RISPERIDONE = agitazione, ipotensione, ansia, fatica, nausea, aumento di peso, iperprolattinemia, disfunzioni sessuali, effetti neurologici a dosaggi > 8 mg/day OLANZAPINA = sedazione, aumento di peso, ipotensione, effetti anticolinergici, disfunzioni epatiche, effetti neurologici, effetti metabolici QUETIAPINA = sedazione, aumento di peso, ipotensione, secchezza delle fauci, costipazione, disfunzioni epatiche, effetti neurologici

= MONITORAGGIO OBBLIGATORIO CLOZAPINA = effetti anticolinergici, sedazione, ipotensione, ipotermia, disfunzioni endocrine, alterazioni ECG, scialorrea, incontinenza, convulsioni, miocardite, neutropenia, effetti metabolici La neutropenia è reversibile nel 3% dei casi, ma determina agranulocitosi nello 0.8% dei casi = MONITORAGGIO OBBLIGATORIO

PRINCIPI GENERALI Idealmente, ogni paziente dovrebbe essere trattato con un farmaco solo Somministrare il minimo dosaggio efficace I farmaci anticolinergici dovrebbero essere prescritti solo in presenza di effetti extrapiramidali Sospendere gradualmente il trattamento

Effective Dosage Range: Acute Treatment % Improvement (2-4 h) 1 5 10 20 40 Dose, mg (haloperidol) Baldessarini et al. (1988), Arch Gen Psych 45:79-91

DEPOT AGENT TEST RANGE DOSING (mg) (mg) INTERVAL Haloperidol decanoate 25 12.5-75 4 Fluphenazine decanoate 12.5 6.25-50 2-5 Flupenthixol decanoate 20 12.5-400 2-4 Zuclopenthixol decanoate 100 100-600 2-4 - give a quarter or half dose in elderly - after test dose, wait 4-10 days before starting titration

Give antipsychotic, optimise dosage, assess over 6-8 weeks Poor compliance Poor or no response Discuss with patient/carer, switch to another antipsychotic or to depot, assess over 6-8 weeks Switch to another antipsychotic, switch to atypicals, assess over 6-8 weeks Poor or no response Switch to clozapine

12-24 MESI SE PRIMO EPISODIO 5 ANNI O A LUNGO TERMINE (lifetime) SE EPISODI RIPETUTI O COMPLICATI

Un caso tipico di schizofrenia Giuseppe è un uomo di 35 aa timido, impacciato, buono. Si è sposato all’età di 24 aa, prima dell’esordio della malattia, ed ha due figli. Lavora nella azienda artigianale del padre, che ha sofferto di depressione. Paure, che si accentuano molto in periodi di crisi: che il computer non funzioni, che egli stesso non riesca a svolgere il proprio lavoro, che gli altri lo prendano in giro, lo escludano, gli parlino alle spalle, gli facciano sabotaggi, che gli operai non lo rispettino. Pochissime relazioni, brevi vacanze con la famiglia in riviera romagnola, ma serie difficoltà a rapportarsi con gli altri al ristorante ed in spiaggia; molto preoccupato che possano rubargli al macchina. Un ricovero all’esordio, in trattamento antipsicotico, compliante, importanti scompensi psicotici (deliri ed allucinazioni) se interrompe la terapia.

Un caso di schizofrenia lieve Alessandra è una ragazza carina, timida e un po’ remissiva che oggi ha 30 anni. E’ molto legata alla giovane madre, ma non vuole che questa la ‘invada’. Ha poche amiche. Ha un ragazzo fin da quando aveva 16 anni, ma con lui ‘non si diverte.’ Nel ’97 si diploma logopedista ed inizia delle sostituzioni. Viaggiare e cambiare ambienti la stanca molto, ma è determinata a progredire nel lavoro. A Natale ‘98 va a Parigi con il ragazzo ‘per capire se lo amava’ ma dopo pochi giorni la riportano a casa delirante, allucinata, confusa e terrorizzata. Non sa spiegare cosa sia accaduto. Sottoposta ad un programma intenso di cure farmacologiche a base di antipsicotici guarisce presto dai sintomi psicotici. Rimane una difficoltà nei rapporti sociali ancora maggiori che in passato. E’ spaventata dagli ambienti che non conosce ed ha difficoltà ad inserirsi nei gruppi. Ha ripreso il lavoro adattandosi ad una mansione poco gratificante ma poco faticosa, è rimasta con il suo ragazzo ma vive ancora dalla madre.

Un caso di schizofrenia grave Marco studia veterinaria. E’ un ragazzo che non ha mai avuto problemi, di buon carattere. E’ figlio unico ed ha buoni rapporti con i genitori. Nel corso dei primi anni di studio inizia a ridurre la frequenza alle lezioni e i rapporti con gli amici. Inizia anche ad avere difficoltà a concentrarsi. Passa la maggior parte del suo tempo in camera, trascorre sveglio la maggior parte della notte e dorme durante il giorno. Inizia ad aver idee bizzarre sulla anatomia degli animali. Dopo qualche mese ha la sensazione che gli insegnanti ed i compagni ‘ce l’hanno con lui’ e compare un franco delirio di persecuzione. Viene ricoverato e trattato con aloperidolo. I deliri migliorano ma senza scomparire. Il mondo di Marco è popolato di idee bizzarre sulle astronavi, con le quali crede di essere in rapporto. Ha anche strane idee sulla anatomia umana e sulla propria malattia. Trascorre molto tempo chiuso nella sua stanza ed ha pochi rapporti anche con i propri genitori. Esce per comperare le sigarette e poco altro.

Un caso di schizofrenia molto grave Matteo viene segnalato ai Servizi di salute mentale all’età di 17 anni da parte dei servizi sociali. A scuola presenta infatti comportamenti anomali e preoccupanti, fa molte assenze, ride senza motivo, non studia ed è evidentemente disturbato. La madre è una giovane donna, separata dal padre di Matteo già da molti anni. Svolge lavori umili, è sostenuta dai servizi sociali ed appare fortemente provata. Matteo ha avuto difficoltà di adattamento alla scuola fin dalle medie, è buono, ma chiuso e strano ed ha serie difficoltà a concentrarsi e studiare. Inizia ad avere strane idee sulla telepatia ed a pensare che i vicini di casa leggano il suo pensiero; angosciato, assediato, si chiude in bagno con la radio ad alto volume. Anche la radio però parla di lui. Al culmine della psicosi scrive biglietti di autodenigrazione ed autoaccusa, per togliere ai suoi persecutori la soddisfazione di svergognarlo. Il trattamento con antipsicotici migliora l’aspetto sintomatologico ma non quello comportamentale.