LA PSICOTERAPIA BREVE COGNITIVO-COMPORTAMENTALE NEI DISTURBI DELLA CONDOTTA ALIMENTARE Carla Ramacciotti Clinica Psichiatrica Università di Pisa. Padova ottobre 2004

Spettro dei DCA AN Binging-Purging BN Non-Purging AN Restricter BN BED

Disturbi della Condotta Alimentare OBESITÁ Purging Type BED Restricter BN AN Non Purging Type Binging/Purging BMI 17.5 25

Modello a “strati” della psicopatologia dei DCA Caos Dietetico e Biologico Disturbi dell’immagine corporea Deficit del concetto di sé

Modelli Comportamentali e Psicodinamici dei Disturbi dell’Alimentazione Differenti modalità di trattamento avranno differenti porte di entrata nel processo di guarigione. Le terapie comportamentali come 1) l’esposizione con prevenzione della risposta, 2) le tecniche di controllo dello stimolo, e i trattamenti di tipo somatico come 3) la terapia Nutrizionale e 4) la farmacoterapia entrano dalla cima della piramide. Essi si focalizzano sulla remissione dei sintomi alimentari o sulle sequele somatiche risultanti da uno stato di deprivazione nutrizionale e di semidigiuno. Le modalità psicodinamiche della psicoterapia inseriscono il processo di guarigione dalla parte inferiore della piramide. Esse si focalizzano su difficoltà nelle relazioni interpersonali e su problematiche intrapsichiche come la formazione dell’identità, le relazioni oggettuali.

Un modello Cognitivo Comportamentale dei Disturbi dell’Alimentazione Approcci multimodali come la Psicoterapia Cognitivo-Comportamentale entrano simultaneamente nel processo di guarigione da tutte e tre le vie, malgrado sia importante notare che negli stadi precoci di trattamento è il settore superiore della piramide che diviene l’obiettivo principale del lavoro terapeutico Cognitivo-Comportamentale. Questo perché i fattori psicologici associati con il disturbo possono non essere significativamente valutati appieno o individuati finché la compagine dei sintomi bulimici non venga posta sotto un certo grado di controllo (Garner e Davis 1986; Garner e coll., 1990).

Multifattorialità dei disturbi dell’alimentazione Fattori predisponenti Fattori di mantenimento Fattori precipitanti Individuali Familiari Culturali Sintomi da digiuno e reazione degli altri Insoddisfazione per il proprio peso e forme del corpo Fare la dieta per migliorare l’autostima e il controllo di sé

Schema di autovalutazione disfunzionale e funzionale Schema di autovalutazione disfunzionale di una persona affetta da un disturbo dell’alimentazione Schema di autovalutazione funzionale di una persona affetta da un disturbo dell’alimentazione

Lo sviluppo e il mantenimento dei disturbi dell’alimentazione Fattori di rischio Fattori precipitanti Fattori di mantenimento SCHEMA DI AUTOVALUTAZIONE DISFUNZIONALE Perfezionismo clinico Eccessiva importanza attribuita al peso, alle forme corporee e al controllo dell’alimentazione Bassa autostima nucleare Obiettivi esigenti in altre aree Pensieri e preoccupazioni per alimentazione, peso e forme corporee Dieta ferrea e altri comportamenti di controllo del peso Fook checking Body checking Evitamenti Sensazioni di essere grassi Problemi interpersonali Basso peso “ Sindrome da digiuno” Abbuffate Rinforzi positivi Rinforzi negativi Intolleranza alle emozioni Comportamenti di compenso

Effetti del digiuno sul comportamento LLa restrizione dietetica severa e prolungata può portare a serie complicanze fisiche e psicologiche. MMolti dei sintomi, prima interpretati come aspetti primari dell’AN, sono in realtà dovuti alla denutrizione e al digiuno.

“Studio del digiuno” (Università del Minnesota. Keys et al., 1950) Valutazione di 36 uomini giovani, sani e psicologicamente normali per un periodo di 6 mesi sottoposti a una restrizione pari alla metà del loro introito di cibo iniziale. Questo regime determinò in media una perdita approssimativa del 25% del loro peso iniziale. Tutti gli uomini sperimentarono drammatici cambiamenti fisici, psicologici e sociali, come riscontrato nei pazienti affetti da disturbi dell’alimentazione.

Effetti del digiuno sul comportamento Attitudini e comportamenti nei confronti del cibo e dell’alimentazione Abbuffate Cambiamenti emotivi e di personalità Cambiamenti sociali e sessuali Cambiamenti cognitivi Cambiamenti fisici Attività fisica

Teoria del set-point La teoria del “set-point” è stata proposta formulando la tesi che il peso corporeo è relativamente stabile nel tempo; secondo questa teoria esso sarebbe regolato attorno a un punto fisso (set-point) da complicati meccanismi fisiologici che si oppongono a qualsiasi tentativo deliberato di modificarlo.

Preoccupazione estrema per il peso e le forme corporee Perfezionismo Pensiero “tutto o nulla” Dieta ferrea

Modello cognitivo-comportamentale della BN Pressione sociale per la magrezza Restrizione dietetica Regole rigide riguardo al cibo Fame DISINIBIZIONE / ABBUFFATA Fairburn, 1981

Modello interpersonale della BN Stress interpersonale Bassi livelli di autostima Disforia Cibo usato per affrontare i sentimenti negativi ABBUFFATA / DISINIBIZIONE Agras, 1991

Indicazioni per il ricovero nella AN pPerdita di peso cospicua gGravi complicanze mediche gGrave comorbidità psichiatrica (ad es. rischio suicidiario) pPregressi fallimenti terapeutici ambulatoriali aAmbiente familiare non collaborativo

Aspetti egodistonici nella AN sSintomi psicofisici sgradevoli: freddo, astenia, scarsa concentrazione, umore depresso lLegame autostima-soddisfazione per l’aspetto fisico. Bassa autostima rRidotta socializzazione pPolarizzazione ossessiva sul cibo

Approccio alla paziente con DCA. Elementi da usare. fFalso bersaglio vVantaggi e svantaggi della malattia rRecupero del peso come mezzo per …. cCibo come medicina cCorpo come “macchina” che funziona indipendentemente dal controllo cognitivo iIniziale correzione delle alterazioni cognitive (ad es. decentralizzare) dDiscussione delle possibili complicanze dalla malattia

Atteggiamento del terapeuta NO SI • seduttivo m• moralistico g• giudicante p• punitivo o• oppositivo m• minaccioso a• autofrustrante f• fermo c• che faccia leva su aspetti che sono egodistonici per la paziente

Interazioni nel team terapeutico Tra le alterazioni cognitive, il pensiero dicotomico può provocare un trattamento caotico in virtù della classica modalità “all bad-all good” di percepire le figure terapeutiche da parte della paziente con DCA.

NB: nelle pazienti anoressiche è importante riuscire ad intervenire prima che la restrizione calorica determini un marcato calo ponderale e di conseguenza si instauri una STARVATION SYNDROME nella quale il disturbo tende ad autoperpetuarsi, attraverso un’accentuazione dei disturbi cognitivi e delle alterazioni dell’umore.

Le tre modalità di Dieta Ferrea Saltare i pasti Ridurre le porzioni Eliminare certi cibi

Le fasi della perdita di peso Fase iniziale: la luna di miele Fase avanzata: ossessione per il cibo, paura di ingrassare ed emozioni negative Fase finale: iper-eccitazione, scomparsa dell’ossessione per il cibo, morte per inedia.

Terapia Nutrizionale: ripristino di un’alimentazione regolare Pianificazione dei pasti (meal planning) Mangiare in modo meccanico Automonitoraggio Specificare la qualità del cibo Suddividere i pasti Specificare la quantità di cibo

Terapia nutrizionale: mangiare in modo meccanico mangiare secondo orari determinati e un piano prestabilito considerare il cibo come una “medicina” che serve a “vaccinare” il paziente non permettere al comportamento alimentare di essere determinato da “bisogni” e da modificazioni improvvise cognitive ed emotive

Terapia nutrizionale: intervallare i pasti • suddividere, in modo bilanciato, il cibo nell’arco della giornata • la colazione non dovrebbe mai essere saltata • assumere ogni giorno tre pasti principali e una o due merende • meglio seguire degli orari predeterminati (mangiare con l’orologio) piuttosto che basarsi sulle proprie sensazioni interiori

Terapia nutrizionale: fare attenzione alla quantità di cibo ingerito ( AN-BN) • aumentare gradualmente l’apporto calorico per raggiungere un aumento di peso (quando necessario) • la dieta prescritta non dovrebbe mai scendere sotto le 1500 Kcal al giorno e dovrebbe progressivamente essere aumentata • tutti i pasti dovrebbero essere finiti • quando ci si sposta da uno stato ipometabolico ad uno ipermetabolico può essere necessario aumentare ulteriormente le calorie della dieta

Terapia nutrizionale: fare attenzione alla qualità del cibo ingerito (AN-BN) • Spesso i pazienti si sottopongono, o si sono sottoposti per lungo tempo ad un regime dietetico per nulla attraente ma che in qualche modo li “rassicura”. • L’obiettivo è quello di arrivare a mangiare un’ampia varietà di cibi in modo calmo e rilassato. • Un piano alimentare settimanale dovrebbe iniziare a includere delle piccole quantità di cibo che prima era evitato o proibito.

Terapia nutrizionale: fare attenzione alla qualità del cibo ingerito (AN-BN) • E’ necessario mettere in discussione la classificazione dei cibi in “buoni” o “cattivi” riconoscendo che le calorie di cibi denominati “cattivi” non hanno in realtà un impatto maggiore sul peso rispetto a quelle contenute nei cibi considerati buoni. • Le pazienti che soffrono di episodi bulimici dovrebbero consumare piccole quantità dei cibi che solitamente riservano per le abbuffate.

Terapia nutrizionale: automonitoraggio (Diario Alimentare) Tabella dell’automonitoraggio e della pianificazione dei pasti Ora e luogo Cibi e bevande consumati A V/L/D/AF Pensieri, sensazioni e situazioni sociali

Automonitoraggio (Diario Alimentare): possibili difficoltà La resistenza all’automonitoraggio può essere causata da una bassa motivazione al cambiamento o da uno scarso impegno per raggiungere gli obiettivi del trattamento. In tali circostanze può essere necessario adottare un approccio più graduale e flessibile focalizzandosi sul problema motivazionale di base. Risulta infatti inutile una discussione sulla resistenza a eseguirlo o ad averlo compilato in modo inadeguato.

Riassumendo: principali meccanismi perpetuanti indotti dall’alimentazione ipocalorica • Rinforzi positivi e negativi ottenuti dalla dieta e dalla perdita di peso (vedi Fase della Luna di Miele) • L’estrema preoccupazione per il cibo esagera la tendenza all’uso del controllo alimentare come indice di auto-controllo e auto-valutazione • L’intensa fame, che consegue la dieta, è vista come una minaccia al controllo alimentare e al peso, mentre il precoce senso di sazietà e pienezza (dovuto al rallentato svuotamento gastrico secondario alla denutrizione) possono essere vissuti come un fallimento all’autocontrollo; l’individuo è quindi portato a restringere ancor più l’alimentazione.

Riassumendo: principali meccanismi perpetuanti indotti dall’alimentazione ipocalorica • La tendenza ad abbuffarsi può provocare sensi di colpa che, a loro volta, possono condurre a sintomi compensatori come il vomito, che a sua volta porta a peggiorare il controllo sull’alimentazione e a favorire le abbuffate • La depressione peggiorando l’autostima favorisce l’uso del cibo, del peso e delle forme corporee come mezzo per valutare se stessi • L’ansia da una parte può esacerbare il controllo del cibo, del peso e delle forme corporee come mezzo per ridurre questo stato , dall’altra può portare a mangiare in eccesso e favorire le abbuffate che a loro volta aumentano la preoccupazione per il peso e le forme corporee.

Riassumendo: principali meccanismi perpetuanti indotti dall’alimentazione ipocalorica • L’isolamento sociale da una parte impedisce lo sviluppo di relazioni positive che possono migliorare l’autostima, dall’altra favorisce l’uso del cibo, del peso e delle forme corporee come mezzi per valutare se stessi • Il deficit di concentrazione osservato nel digiuno può minacciare il senso di auto-controllo dell’individuo dal momento che le persone che hanno difficoltà a concentrarsi riescono a seguire con meno attenzione gli eventi e perciò tendono a percepire se stesse come non prevedibili ed incontrollabili

Riassumendo: principali meccanismi perpetuanti indotti dall’alimentazione ipocalorica • La perdita di peso rallenta con il tempo perché l’organismo reagisce alla restrizione diminuendo il consumo di energia. Tale fatto è vissuto come un segno di perdita di controllo ed è affrontato restringendo ulteriormente la dieta e utilizzando altri mezzi come l’eccessivo esercizio fisico, il vomito auto-indotto e l’abuso di lassativi e/o diuretici • La diminuzione dell’interesse sessuale impedisce l’incontro con persone del sesso opposto e quindi lo sviluppo di una vita di relazione adulta.

Psicoterapia (CBT): tipici errori cognitivi che conducono a depressione od ansia (A) Astrazione selettiva Catastrofizzazione Inferenza arbitraria (include previsioni negative e interpretazioni del pensiero) Omogeneizzazione “E’ successo qualcosa di brutto oggi, così la mia giornata è rovinata” “Se non mantengo questo impiego, sarà la fine della mia carriera” “Il mio capo non mi ha parlato questa mattina: deve avercela con me” “Tutte le opinioni di su di me contano in egual modo”

Psicoterapia (CBT): tipici errori cognitivi che conducono a depressione od ansia (B) Centralità Pensiero Dicotomico (Pensiero tutto-o-nulla) Supergeneralizzazione Sottovalutare il positivo “L’attenzione di ognuno è focalizzata su di me (e ciò mi rende nervoso)” “Se il mio lavoro non è perfetto, non vale niente” “Quell’aereo che è caduto la scorsa settimana è la dimostrazione che non è sicuro volare” “Anche se esercito 2 lavori e mi prendo cura di 6 bambini, non significa che sto facendo qualcosa di valore”

Psicoterapia (CBT): tipici errori cognitivi che conducono a depressione od ansia (C) Magnificazione o minimizzazione Dovere/essere obbligato/dover render conto Etichettarsi e denigrarsi Personalizzazione “Il mio collega è molto migliore di me” (magnificazione applicata agli altri) “Non riesco mai a terminare un lavoro (minimizzazione applicata a se stesso) “Dovrei stare a dieta, fare esercizio, lavorare più duramente, essere simpatico alle persone, ecc.” “Non sono in gamba; sono un fallimento” “Piove sempre quando programmo un picnic”

Interventi specifici nei Disturbi della Condotta Alimentare (A) Da un punto di vista clinico, appare utile rendere il paziente gradualmente consapevole del modello cognitivo come proposto da Beck (1976). Perciò, ai pazienti viene spiegato come imparare i seguenti esercizi possa essere un aspetto vitale della terapia: SSeguire il proprio pensiero e rendersi consapevoli di esso RRiconoscere la connessione tra certi pensieri e comportamenti ed emozioni maladattive EEsaminare l’evidenza della validità di particolari convinzioni SSostituire interpretazioni più realistiche e appropriate MModificare gradualmente le sottostanti idee che sono determinanti fondamentali di più specifiche convinzioni

Interventi specifici nei Disturbi della Condotta Alimentare (B) Particolare attenzione e sensibilità devono essere dedicate ad evitare interventi che degenerino in atteggiamenti inquisitori. Infatti i pazienti con Disturbi della Condotta Alimentare giungono in terapia sentendosi inadeguati e soggiogati dal loro pensiero; diretti cambiamenti del loro modo di pensare possono soltanto rinforzare la loro opinione di essere inadeguati. Consigli e suggerimenti devono essere proposti in una atmosfera di accettazione. Ci sono una serie di interventi derivati da Beck ed altri, ma adattati ai Disturbi della Condotta Alimentare, che rappresentano delle linee guida generali che dovrebbero essere “cucite su misura” secondo i bisogni individuali di ogni singolo paziente: • Cambiare le convinzioni attraverso esercizi comportamentali • Prospettare ipotesi possibili • Tecniche di riattribuzione • Tecniche palliative • Articolazione delle convinzioni • Decentramento • Decatastrofizzazione • Cambiare i “Dovrei”

Epidemiologia del Binge Eating Disorder (BED) • rapporto femmine/maschi è di 3:2 ( in tutti i gruppi etnici e in tutti i pazienti in trattamento o no) • età di esordio non è conosciuta; l’età al momento della diagnosi varia tra i 30 ed i 40 anni • tra i soggetti sovrappeso, la presenza del BED sembra associarsi ad una più precoce insorgenza dell’obesità.

BED : prevalenza negli USA Cliniche specialistiche Overeaters Anonymous Cliniche specialistiche 70% Prevalenza  Weight Watchers 30% Popolazione generale 16% 5% 2,5% Grado di adiposità Telch e coll., 1988

BED: prevalenza Stati Uniti = 2% nella popolazione generale 30% in campioni clinici (Spitzer e coll., 1992, 1993) Francia= 0,7% nella popolazione generale 15,2% in campioni clinici (Basdevant e coll., 1995) Norvegia= 1,5% nella popolazione generale (Gotestam e coll., 1995) Regno Unito= 0,7% in un campione di donne obese (Robertson e coll., 1997) Svizzera= 10% in campioni clinici Giusti e coll., 1998) Italia= 8,1% in un campione di pazienti sovrappeso (Ricca e coll., 1998) Italia = 18,1% lifetime in un campione di pazienti obesi 12,1% attuale (6 mesi) nello stesso campione (Ramacciotti e coll., 2000)

BED: caratteristiche cliniche • abbuffate ( giorni “binge”) • marcata preoccupazione per il peso, le forme corporee e il controllo dell’alimentazione • aspirazione a elevati standard di perfezione nella dieta e continua lotta per evitare le abbuffate • presenza di indicatori di discontrollo alimentare (mangiare rapidamente fino a sentirsi sgradevolmente pieni, indipendentemente dal senso di fame, di nascosto) • presenza all’anamnesi di ampie oscillazioni del peso o “weight cycling” (oscillazioni del peso maggiori di 10 kg) • stile cognitivo dicotomico (pensiero “tutto o nulla”) • oscillazioni dell’umore (l’apporto calorico sembra correlarsi con la gravità del quadro depressivo eventualmente associato)

BED come fattore prognostico negativo rapportato all’Obesità • insorgenza dell’obesità più precoce • elevati tassi di psicopatologia associata • familiarità positiva per disturbi psichiatrici • elevata percentuale di insuccesso nella terapia dell’obesità: scarsa tolleranza ai regimi ipocalorici > incidenza di drop-out < entità della perdita di peso > rapidità di recupero del peso

Comorbidità psichiatrica nel BED E’ stata riscontrata una prevalenza life time di: • Depressione Maggiore • Distimia • Disturbo da Attacchi di Panico • Disturbo Post-traumatico da Stress • Bulimia Nervosa • Disturbo Borderline ed Evitante di Personalità sembra essere proporzionale alla severità del binge ma non al livello di obesità. sembra essere in relazione non con la condizione di sovrappeso ma specificamente con il disturbo della condotta alimentare.

Obesità e BED Il BED si associa ad elevati tassi di drop-out dalle terapie classiche per il dimagrimento. L’incidenza del BED aumenta parallelamente al BMI. Il discontrollo sull’alimentazione ed il binge-eating peggiorano con l’aumentare del grado di obesità. La terapia cognitivo-comportamentale determina una riduzione del binge-eating anche in assenza di una significativa riduzione del peso corporeo.

TERAPIA AMBULATORIALE DEL BED (Clin Psich Unità 2 S.Chiara) • Figure Professionali che compongono il team di lavoro (psicologo, psichiatra, nutrizionista, medico internista, fisioterapista) • Terapia di gruppo ed individuale( 3 fasi): - incontri settimanali per 1,5 mesi a dieta libera - periodo di pausa circa 15 giorni - incontri settimanali per circa 2 mesi in regime di dieta ipocalorica • Terapia farmacologica se necessario

Partecipazione dei familiari al trattamento : Si o No? Alcuni centri coinvolgono i genitori, altri no. I genitori possono partecipare come: Singoli Coppie Gruppo Famiglie (approccio sistemico)

Genitori e pazienti devono avere lo stesso terapeuta? Coinvolgere i genitori nella terapia non significa curarli, né significa curare il figlio attraverso di loro. Le necessità e le richieste dei genitori sono diverse da quelle del paziente. Il paziente non deve sentire il proprio terapeuta come un alleato dei genitori anziché un proprio alleato. Il paziente non deve pensare di dover sottoporre la terapia all’approvazione dei genitori.

…Ne consegue che : è consigliabile avere due distinti professionisti ad occuparsi rispettivamente dei pazienti e delle loro famiglie

Vantaggi del coinvolgimento della famiglia Ottenere informazioni Fornire informazioni Dare sollievo ai genitori Poter contare sulla loro collaborazione Evitare conflitti tra famiglia e terapeuta del paziente

Problemi che si verificano nella famiglia dove è presente il DCA Ricerca del “perché” Sentimenti di colpa Colpevolizzazione del figlio Controllo del figlio Tendenza all’isolamento dal contesto sociale Conflitti tra i membri della famiglia

Reazione dei genitori alla scoperta della malattia Rabbia Sottovalutazione del problema Negazione del problema Eccessivo allarmismo

Ruolo della famiglia nel trattamento Incoraggiare l’inizio del trattamento Favorire la prosecuzione del trattamento Migliorare l’esito

Non mettere il cibo al centro dell’attenzione e della conversazione Cosa deve fare la famiglia per evitare che il DCA diventi il centro della vita familiare Non mettere il cibo al centro dell’attenzione e della conversazione Non fare i “detective” Non chiedere qualcosa dicendo “fallo per me / noi !” ma indirizzare il paziente a farlo per sé Non considerare il sintomo alimentare sempre e comunque un aspetto comunicativo tenendo presente che, se anche lo è stato all’inizio, il sintomo è in genere autoperpetuantesi

Cosa fare la famiglia per convincere il paziente ad intraprendere un trattamento Tenere un atteggiamento fermo senza accettare ricatti né ricattare, evitando di punirlo o di dargliela vinta. Non imporsi con la forza. Far capire la propria preoccupazione. Far capire la volontà di aiutare. Non temporeggiare né patteggiare sulla necessità dei controlli medici. Quando il figlio/a usa i lati deboli del genitore, riportare il problema a lui/lei.

Quali comportamenti evitare nei riguardi di vostro figlio/a Esempi pratici (1) Non chiedete il resoconto giornaliero dell’andamento del disturbo. Lasciate che sia lui/lei a scegliere i cibi. Non chiedetegli di mangiare “per voi”. Non affrontate il problema in termini di forza di volontà, egoismo, o come un problema morale, non siate pertanto colpevolizzanti. NNon controllate il cibo ingerito pretendendo di dare i consigli giusti. Non controllate il peso.

Quali comportamenti evitare nei riguardi di vostro figlio/a Esempi pratici (2) NNon fate la spesa in funzione della persona affetta. Non impedite al paziente di prepararsi qualcosa di diverso dal menù della famiglia, ma impeditegli di decidere il menù di tutta la famiglia. Invitate il paziente ad unirsi a voi per consumare i cibi, e continuate a farlo nel tempo anche se rifiuta. Ricordate ai vostri figli che risponderanno delle conseguenze dei loro gesti. Non andate in cerca delle bugie. Se mentono, mentono a se stessi e lo fanno di più se sottoposti a interrogatori.