Le DOP e l’accesso in ADI UNIVERSITA’ DI MODENA E REGGIO EMILIA Prof. Maria Angela Becchi Medicina di Comunità 6a Le DOP e l’accesso in ADI CdL in Medicina e Chirurgia 5° anno a.a. 2009-2010

La paziente e il suo problema recente Viene ricoverata nel Reparto di Medicina, con ricovero urgente tramite Pronto Soccorso la Sig. V.T di anni 63 con la seguente diagnosi di ricovero: “Episodio epilettico in paziente con cardiopatia ipertensiva, trisomia 21 e ritardo mentale” La paziente è accompagnato dalla sorella che riferisce un episodio comiziale nella giornata odierna, senza febbre. La documentazione sanitaria consegnata dalla sorella consente di ricavare la storia anamnestica. Il colloquio con la sorella consente di raccogliere informazioni sulla situazione familiare, abitativa, economica e personale

La paziente e la sua storia anamnestica V.T. è stata recentemente ricoverata in altra Medicina per scompenso cardiaco congestizio in corso di infezione delle vie urinarie. In precedenza era stata ricoverata per polmonite ab-ingestis. Soffre di Diabete Mellito tipo 2 (terapia con IGO), ipertensione e BPCO. Da circa un anno è allettata ed è dipendente nelle attività giornaliere. E’ portatrice di CV a permanenza da 5 mesi

La paziente e la sua situazione ambientale V.T. vive con la sorella casalinga e la sua famiglia. La sorella provvede all’aiuto necessario alla esecuzione delle attività giornaliere ed ella accudisce con affetto VT Abitazione di proprietà, lasciata in eredità dai genitori, idonea alla assistenza. VT Percepisce pensione di invalidità Prima del ricovero VT aveva attivato ADI di 2° livello (accessi del MMG ogni 15-20gg e al bisogno; accessi di Inf. ogni 20 gg; accessi di OSS per bagno settimanale). Ha in dotazione il letto con sponde, materasso antidecubito e carrozzina (spostamenti per bagno settimanale).

La degenza in Ospedale L’E.O clinico evidenzia facies amimica, decubito supino obbligato, dispnea a riposo, rantoli crepitanti e ipostasi alle basi polmonari, edemi declivi, tachicardia, ipertensione, addome globoso meteorico con peristalsi presente, disfagia a solidi e liquidi, stato soporoso. Viene posizionato SNG e introdotta alimentazione enterale, previa consulenza nutrizionale. Gli esami strumentali e di laboratorio evidenziano leucocitosi neutrofila, elevazione degli indici di flogosi, RX torace negativo per lesioni pleuro-parenchimali a focolaio in atto. L’esame chimico-fisico delle urine evidenzia emazie e tappeto di leucociti; l’urinocultura evidenzia Enterococco fecale, sensibile ad antibiotico L’EO obiettivo funzionale evidenzia: deterioramento mentale grave (MMS non somministrabile), non autonomia in tutte le attività giornaliere. Nel corso della degenza la paziente presenta un altro episodio di scosse tonico-cloniche a seguito di episodio intercorrente di insufficienza respiratoria acuta. Viene eseguito TAC encefalo (atrofia), EEG (anomalie lente in emisfero sx) e consulenza neurologica (profilassi con a. valproico ev). Ha benefici con Ossigenoterapia e richiede periodiche aspirazioni dei secreti bronchiali

La previsione della assistenza territoriale La degenza prosegue con miglioramento progressivo delle condizioni funzionali e la paziente mostra normalizzazione degli indici bioumorali di flogosi e bonifica dei focolai infettivi. Alla stabilizzazione del quadro clinico il medico di reparto chiede alla sorella di VT quale regime assistenziale territoriale intende concordare. Dal colloquio emerge la volontà di riprendere la paziente a domicilio, anche se la sorella esprime timore nella gestione dei nuovi eventi acuti e dei presidi sanitari (SNG, ossigenoterapia al bisogno, aspiratore)

Criteri per DOP appropriata 1° tappa Quando Chi Come Con che cosa Assessment dei bisogni multidimensionali Al ricovero MO+CS Colloquio con F Scheda fattori ambientali ISM Barthel

Fattori ambientali e familiari Situazione Nucleo familiare e persone che forniscono aiuto Barriere Facilitatori V.T. vive con la sorella casalinga e la sua famiglia. La sorella provvede all’aiuto necessario per le ADL La sorella accudisce con affetto VT Abitazione Abitazione di proprietà, idonea alla assistenza Aspetti economici Pensione di invalidità Servizi, Presidi, Ausili già attivati Prima del ricovero VT aveva attivato ADI di 2° livello (accessi del MMG ogni 15-20gg e al bisogno; accessi di Inf. ogni 20 gg; accessi di OSS per bagno settimanale). Ha in dotazione il letto con sponde, materasso antidecubito e carrozzina (spostamenti per bagno settimanale).

Patologie e menomazioni Esame Obiettivo Medico e interpretazione esami ematochimici Patologie e menomazioni ISM Trisomia 21 Ritardo mentale, sindrome da allettamento 4 Diabete tipo 2 Alterazioni metaboliche (glicemia 250mg/dl) 3 Cardiopatia ipertensiva Dispnea, tachicardia BPCO Dispnea con secrezioni bronchiali, episodi febbrili intercorrenti Deficit neurologici Foci epilettogeni Disfagia Infezione urinaria Leucocitosi neutrofila, aumento indici di flogosi, ematuria, urinocultura positiva

Esame Obiettivo infermieristico-tutelare Limitazioni di attività Barthel-attività di base Alimentazione Nutrizione artificiale (SNG) Bagno e doccia: Totale dipendenza Igiene personale: Totale dipendenza Abbigliamento: Totale dipendenza Continenza intestinale: Continente 10 Continenza urinaria: Portatore di CV Uso WC: Totale dipendenza Limitazioni di attività Barthel-movimento Trasferimento letto-carrozzina: allettata Deambulazione: non deambula Uso carrozzina: non uso Scale: non esecuzione

Criteri per DOP appropriata 2° tappa Quando Chi Come Con che cosa Valutazione con la famiglia del regime assistenziale territoriale Alla stabilizzazione clinica MO Colloquio Informazione dettagliata delle condizioni di salute, dei servizi territoriali appropriati, dei costi per la famiglia

Criteri per DOP appropriata 3° tappa Quando Chi Come Con che cosa Segnalazione al PUA del Paziente e del regime concordato (ADI) Dopo accordi con F CS Telefonata PUA + Invio Scheda Scheda indicante: Complessità sanitaria Complessità assistenziale (presidi, ausili) Complessità familiare

Criteri per DOP appropriata 4° tappa Quando Chi Come Con che cosa Attivazione delle risorse per ADI (professionisti, presidi, ausili) Dopo segnalazione da H Infermiere PUA Contatto MMG Contatto SID Telefonata

Criteri per DOP appropriata 5° tappa Quando Chi Come Con che cosa DOP Nel giorno stabilito MO Attivazione ambulanza Lettera di dimissione + Scheda PAI

Criteri per DOP appropriata 6° tappa Quando Chi Come Con che cosa Stesura PAI Entro 24 ore dalla dimissione da H Equipe domiciliare Visita a domicilio assessment bisogni (tenendo conto delle informazioni di Scheda H) sintesi clinico-assistenziale Scheda PAI

Menomazioni e Limitazioni Prestazioni, Operatori +Caregiver PAI Patologie Menomazioni e Limitazioni Obiettivi Prestazioni, Operatori +Caregiver Presidi e Ausili Trisomia 21 Ritardo mentale, sindrome da allettamento Prevenire decubiti e sovrainfezioni Gestire l’assistenza tutelare Gestione igiene personale © Mobilizzazione © Supporto: presidi antidecubito Diabete tipo 2 Alterazioni metaboliche Correggere iperglicemia, prevenire ipoglicemia Controlli CAD (prelievi) (IP) Somministrazione insulina previo stick © Supporto: presidi per diabete Cardiopatia ipertensiva Dispnea, tachicardia Mantenere compenso cardiocircolatorio Visita medica (MMG) Somministrazione farmaci e O2 © Ricerca sintomi premonitori scompenso (edemi…) © BPCO Dispnea con secrezioni bronchiali, episodi febbrili intercorrenti Prevenire infezioni, garantire corretta ventilazione Somministrazione farmaci e O2© Aspirazione secrezioni © Supporto: presidi aspirazione Deficit neurologici Incontinenza urinaria Disfagia Foci epilettogeni Monitoraggio diuresi, gestione incontinenza, prevenzione infezioni urinarie Prevenzione malnutrizione Prevenzione episodi epilettici Gestione CV (IP), sacche urina © ricerca sintomi premonitori infezioni © Gestione SNG (IP) e © Somministrazione farmaci © Supporto: presidi incontinenza