La Terapia Farmacologica

Come prevenire il dolore del bambino in ospedale: strategie antalgiche, sedazione procedurale, cure palliative Management del dolore da patologia in età pediatrica: dall'analgesia in PS alle cure palliative.

Secondo l’orologio al BISOGNO NESSUN EFFETTO EFFETTO ANTALGICO EFFETTI COLLATERALI Nel dolore continuo l’analgesico va dato secondo l’orologio (a intervalli regolari) con possibilità di una dose di salvataggio (rescue dose) in caso di intensificazione del dolore, oppure in infusione continua. NESSUN EFFETTO EFFETTO ANTALGICO EFFETTI COLLATERALI ad ORARI FISSI

Secondo la via più appropriata I farmaci vanno somministrati secondo la via più appropriata: più semplice, più efficace, meno dolorosa. Le iniezioni intramuscolari vanno il più possibile evitate, perché dolorose e terrorizzanti. La via rettale, se possibile, è discretamente tollerata.

Paracetamolo: meccanismo azione inibizione ciclo-ossigenasi solo centrale interazione col sistema oppioidi endogeni ( via oppioide discendente e interazione sinergica a livello spinale ) attivazione via serotoninergica bulbo-spinale discendente interazione sistema ossido nitrico aumento tono sistema cannabinoide/vanilloide ( attivazione indiretta dei recettori cannabinoidi con aumento cannabinoidi endogeni : effetto antipiretico, benessere....)

Paracetamolo: meccanismo azione Inibizione selettiva COX in SNC : non azione sulle piastrine non azione gastrolesiva non azione anti-infiammatoria periferica penetra rapidamente nel SNC

10-15 mg/l efficace sul dolore 5 mg/l efficace sulla febbre Somministrazione di 12.5 mg/kg di sciroppo Relazione tra concentrazione plasmatica, concentrazione compartimentale e analgesia

il passaggio nel liquor avviene per diffusione e dipende dal picco ematico

è dimostrata l’efficacia di paracetamolo e ibuprofene anche in uso pre-emptive (ORL, chirurgia dentaria) è dimostrata azione opioid sparing con riduzione importante effetti collaterali degli oppiodi ( depressione respiratoria, nausea...) 12

FANS Meccanismo d’azione Blocco delle PG ( sintetizzate a partire dall’acido arachidonico rilasciato in corso di danno tissutale) Azione anti-prostaglandinica centrale come il paracetamolo

USO dei FANS Uso routinario : ibuprofene (ketoprofene , maggiori effetti collaterali) naproxene, flurbiprofene (dolori reumatologici) Alta potenza : chetorolac, indometacina (colica renale, in genere solo tempi brevi)

Ketorolac Ottima potenza analgesica, allunga un po’ il tempo di sanguinamento ma non sembra rilevante clinicamente (poco utilizzato in ambito post- tonsillectomia ma non controindicato dalle specifiche linee guida). Dose ev:0.5 mg/kg poi boli di 1 mg/kg ogni 6 ore o infusione di 0.17 mg/kg/hr, max 48 ore; dose orale 0.5 mg/kg -1 mg/kg max 7 giorni. Potenzialmente molto gastrolesivo, assolutamente sconsigliato oltre i 3 giorni Ketorolac post tonsillectomia comparabile alla morfina (ma fa più nausea e vomito)

fattori di rischio gastrotossicità fans ulcera pre-esistente alte dosi o associazioni di diversi FANS uso concomitante di steroidi uso concomitante di anticoagulanti presenza di infezione da Helicobacter Pylori 18

Studio USA singolo Ospedale nell’arco di 11 anni : 1999-2010 2,7 per cento dei casi di acute kidney injury sono dovuti a FANS

fattori di rischio nefrotossicita fans - alta dose - storia di deplezione di volume - contrazione diuresi - uso concomitante di diuretici, ace inibitori, sartanici

ibuprofene meglio di paracetamolo fratture e dolori muscolo-scheletrici cefalea mal di denti colica renale e biliare 22

uso concomitante di Fans e paracetamolo l’associazione è in genere superiore al singolo farmaco sia nell’adulto che nel bambino , anche se l’entità del guadagno è difficilmente generalizzabile ( Ong CK, Seymour RA, Lirk P, Merry AF. Combining paracetamol (acetaminophen) with nonsteroidal antiinflammatory drugs: a qualitative systematic review of analgesic efficacy for acute postoperative pain. Anesth Analg 2010;110(4):1170-9. Epub 2010 Feb 8 ) . 23

Oppioidi Deboli

10 casi di bambini post-tonsillectomia 3 in corso di infezione respiratoria (range 21 mesi 9 anni) 10 decessi, 3 depressioni respiratorie tonsillectomia e apnee respiratorie fattori di rischio

Tramadolo potenzia di azione media via degli oppioidi ( recettori mu) via monoaminergica ( inibisce uptake serotonina, rilascia serotonina, inibitore uptake norepinefrina) azione selettiva a livello spinale e a livello di nervi periferici con azione anestetica locale metabolita O-desmetilato M1 molto rilevante per azione ( e effetti collaterali, geneticamente determinati)

Tramadolo incidenza di effetti collaterali 11% circa ( nausea, vomito, prurito, rash) mai descritta depressione respiratoria in età pediatrica non interferisce con FC e PA non azione sullo sfintere di Oddi basso potenziale di dipendenza ed abuso

Tramadolo Raccomandazioni Oppioide di sintesi Dose: 1-2 mg/Kg os o ev (infusione lenta) ogni 6 ore Nausea e vomito se infusione rapida . meno effetti collaterali della morfina . non usare sotto l’anno di vita: non attivo l’enzima che lo metabolizza (CYP2D6) Effetto “tetto” co e fl da 100 mg , gtt 1 gt = 2.5 mg , supp 100 mg Raccomandazioni Usare con cautela in convulsivi noti o nel trauma cranico Monitorare l’attività respiratoria nei neonati in respiro spontaneo ( tendenza all’ipercapnia)