Una giovane di 58 anni post operata Caso Clinico Una giovane di 58 anni post operata 1

Paziente FA anni 71 Note anamnestiche normotesa Moderata dislipidemia (atorvastatina 20 mg) Modesta fumatrice Ateromasia carotidea non emodinamica (30 – 40 stenosi placca soft CI sx) Forte familiarità per malattie cardiovascolari viene alla vostra attenzione in quanto durante un intervento di artroscopia viene registrato un episodio di FA parossistica, durato circa 1 ora, a spontanea risoluzione. Riferisce sporadici episodi di cardiopalmo con affanno , che data la rarità e la breve durata, non l’avevano mai indottA a sottoporsi a visita dal proprio curante 2

Paziente FA anni 71 EO ESAMI EMATICI 80bpm ritmici PA 130/80 BMI 31 Kg/mq LIEVE SOFFIO SISTOLICO ALLA PUNTA, DOLCE ESAMI EMATICI NORMALI CREATININA 0,88 mg/dl (CR. CL. SUPERIORE A 60 ml/min) NORMALE TSH 3

IN BASE ALLA STORIA CLINICA E SUI REPERTI OBIETTIVI E STRUMENTALI COME CLASSIFICATE LA FA ED IL CONSEGUENTE RISCHIO DI STROKE?: fibrillazione atriale ricorrente parossistica e moderato rischio di ictus fibrillazione atriale ricorrente parossistica e elevato rischio di ictus fibrillazione atriale persistente e basso rischio di ictus Fibrillazione atriale persistente con moderato rischio di ictus 4

CALCOLIAMO IL RISCHIO CHADS2 CHA2DS2-VASc CHADS2= 0 CHA2DS2-VASc = 3 Stroke Risk Factor Score Congestive Heart Failure 1 Hypertension Age (> 75 years) Diabetes Prior Stroke / TIA 2 Max Score 6 Stroke Risk Factor Score Congestive Heart Failure / LV Dysfunction 1 Hypertension Age (> 75 years) 2 Diabetes Prior Stroke / TIA / thrombo-embolism Vascular Disease1 Age 65-74 Sex Category (female) Max Score 9 CALCOLIAMO IL RISCHIO CHADS2= 0 Le linee guida americane ed europee sono discordanti rispetto alla classificazione dei pazienti con rischio di ictus basso/intermedio secondario alla FA. I due score differiscondono fondamentalmente per la fascia di età compresa tra i 65 e i 74 anni e per il Sesso Femminile non valutati nel CHADS2 e per l'eventuale presenza di Malattia Vascolare valutata con il solo CHA2DS2-Vas CHA2DS2-VASc = 3 5

QUALE DEI SEGUENTI FATTORI CONTESTUALI ALLA PAZIENTE DEPONE UN RISCHIO AUMENTATO DI SVILUPPARE UNA FIBRILLAZIONE PERERSISTENTE ? Atrio dilatato con lieve insufficienza mitralica all’eco ipercolesterolemia sesso femminile tabagismo? 6

SULLA BASE DEI REPERTI ANAMNESITICI E CLINICO / STRUMENTALI E DELLO SCORE DI RISCHIO LE LINEE GUIDA ATTUALI CONSIGLIANO? Clopidogrel 75 in associazione a basso dosaggio di aspirina (75 mg) aspirina 300 mg oppure Warfarin INR 2 - 3 Rivaroxaban 20 mg X 2 Dabigatran 110 mg X 2 7

Linee Guida 2012 – European Society of Cardiology Raccomandazioni Classe Livello In pazienti con CHA2DS2-VASc score ≥2, una terapia anticoagulante orale con: AVK ben controllato (INR 2–3); o Un inibitore diretto della trombina (dabigatran); o Un inibitore orale del Fattore Xa (es. rivaroxaban, apixaban) … è raccomandata salvo controindicazione I A In pazienti con CHA2DS2-VASc score 1, una terapia anticoagulante orale con: … dovrebbe essere considerata, sulla base di una valutazione del rischio di complicanze emorragiche e delle preferenze del paziente IIa Per i pazienti con fibrillazione atriale non valvolare e punteggio CHA2DS2-Vasc ≥1 è raccomandato il trattamento anticoagulante orale con AVK (INR=2-3) oppure con i nuovi anticoagulanti orali INR = international normalized ratio; AVK = antagonista della vitamina K Camm AJ et al. European Heart Journal (2012) 33, 2719–2747 8

Linee Guida 2012 – European Society of Cardiology Raccomandazioni Classe Livello La terapia antitrombotica per la prevenzione del tromboembolismo è raccomandata per tutti i pazienti con FA, eccetto quelli (maschi e femmine) a basso rischio (età <65 anni e FA isolata), o che presentano controindicazioni I A La scelta della terapia antitrombotica deve essere basata sulla valutazione del rischio assoluto di ictus/tromboembolismo, sanguinamento e beneficio clinico netto per ogni singolo paziente Il CHA2DS2-VASc score è raccomandato come mezzo di valutazione del rischio di ictus per la FA non valvolare Nei pazienti con CHA2DS2-VASc score di 0 (cioè età <65 anni con FA isolata) a basso rischio, con nessun fattore di rischio, nessuna terapia antitrombotica è raccomandata B Per i pazienti con fibrillazione atriale non valvolare la valutazione del rischio di ictus deve essere effettuata utilizzando il punteggio CHA2DS2-Vasc (raccomandazione I A) Camm AJ et al. European Heart Journal (2012) 33, 2719–2747 9

IL RISCHIO DI SANGUINAMENTO DELLA PAZIENTE IN TERAPIA ANTITROMBOTICA BASSO MODERATO ELEVATO 10

Bleeds per 100 patient-yrs* Rischio emorragico – HAS-BLED HAS-BLED risk criteria Score Hypertension 1 Abnormal renal or liver function (1 point each) 1 or 2 Stroke Bleeding Labile INRs Elderly (e.g. age >65 yrs) Drugs or alcohol (1 point each) HAS-BLED total score N Number of bleeds Bleeds per 100 patient-yrs* 798 9 1.13 1 1286 13 1.02 2 744 14 1.88 3 187 7 3.74 4 46 8.70 5 8 12.5 6 0.0 – Le complicanze emorragiche possono costituire comunque un grave effetto collaterale della TAO (ma, come visto sopra, anche dell’aspirina), per questo motivo nel prendere la decisone per la trombo-profilassi è necessario bilanciare il rischio di ictus con quello di emorragia intracranica che è la complicanza più temuta, col suo alto rischio di morte e di disabilità (20). Per valutare il rischio di emorragie viene raccomandato per tutti i pazienti con FA l’uso del sistema a punteggio HAS-BLED (4,20,21) preferito ad altri perchè considera fattori di rischio che possono essere attivamente trattati per ridurre il rischio di sanguinamento stesso (21). UN score sup a 3 indica alto rischio emorragico; in pazienti con basso rischio di stroke es CHADSVASC2 di 1 un hasbled non deve superare 2 perché i benefici dell’anticoagulazione non siano soverchiati dal rischio emorragicp Nella scelta bisogna anche considerare che il “peso” di un ictus è ben maggiore di un sanguinamento “maggiore” e può essere paragonato solo ad un emorragia cerebrale. Un punteggio di HAS-BLED ≥ 3 indica comunque prudenza e controlli più frequenti dei pazienti con FA, come pure suggerisce la correzione di quei fattori di rischio di sanguinamento potenzialmente reversibili, ma di per se non dovrebbe essere usato per escludere i pazienti dalla TAO, dato che nel bilancio fra ictus ischemico ed emorragia intracranica prevale nettamente il beneficio della TAO anche nei pa), lo score hasbled Il timore dell’emorragia cerebrale costituisce la remora principale all’impiego della TAO, specie nei pazienti anziani. I tassi di emorragie maggiori tra i pazienti con FA sottoposti a TAO mostrano un’ampia variabilità, dall’1.3% al 12%/anno. al trattamento. I primi comprendono età avanzata, scarsa aderenza al trattamento, presenza di malattie concomitanti come ipertensione arteriosa, soprattutto se non controllata, precedenti ictus/TIA, scompenso cardiaco, storia di pregressi sanguinamenti gastrointestinali, insufficienza epatica o renale e rischio di cadute Le disfunzioni epatiche e renali raddoppiano il rischio emorragico Anche lo scompenso cardiaco aumenta il rischio emorragico, mentre è controverso il ruolo del diabete. Tra i fattori di rischio relativi alla TAO sono inclusi intensità e variabilità dell’anticoagulazione, epoca di inizio della terapia, adeguatezza del monitoraggio; grande importanza hanno anche le interazioni farmacologiche. Il più importante fattore di rischio emorragico è l’intensità dell’effetto anticoagulante: il rischio emorragico raddoppia per ogni incremento di 1 unità di INR Fra questi score ha il rilievo più importante l’HAS-BLED, ricavato da una coorte dell’EuroHeart Survey84, che è stato validato in diverse coorti indipendenti. È importante osservare che le emorragie intracraniche e i sanguinamenti maggiori nei pazienti in trattamento con ASA, a parità di HAS-BLED, sono simili a quelli di coloro che assumono warfarin Il punteggio HAS-BLED consente di valutare il rischio di sanguinamento per pazienti in trattamento anticoagulante orale INR = international normalized ratio *P value for trend = 0.007 Pisters R et al. Chest. 2010;138:1093–100; ESC guidelines: Camm J et al. Eur Heart J 2010;31:2369–429 11

Previa attenta valutazione del rischio trombotico / emorragico viene prescritta terapia con Warfarin. Dopo 2 mesi, date le importanti limitazioni professionali della Paziente per i frequenti controlli dell’INR, che fra l’altro è discretamente instabile, e la necessità di un certo rigore nella dieta, la Paziente chiede di sostituire il Warfarin 12

QUALE STRATEGIA ANTITROMBOTICA NON E’ CONIDERATA VALIA ALTERNATIVA AL WARFARIN ? APIXABAN DABIGATRAN RIVAROXABAN CLOPIDOGREL E ASPIRINA 13

SOSPENDERE IL TRATTAMENTO RIDURRE LA DOSE ALLA PAZIENTE VIENE PRESCRITTO DABIGATRAN 150 MG X2. DOPO ALCUNI MESI, PER LA PRESENZA DI FAMILIARITA’ DI NEOPLASIA DEL COLON, VIENE PRESCRITTO UN ESAME ENDOSCOPICO: IN PREVISIONE DELLO SCREENING DEVE ESSERE MODIFICATA LA TERAPIA, E SE SI, IN CHE MODO ? NESSUNA MODIFICA SOSPENDERE IL TRATTAMENTO RIDURRE LA DOSE BRIDGING CON EPARINA NON FRAZIONATA 14

15