IPERTENSIONE POLMONARE BRONCOPNEUMOPATIA CASO CLINICO Dott.ssa Irene Rota Malattie dell’Apparato Cardiovascolare e UTIC IRCCS S. Martino

IL CASO CLINICO DEL SIG. N.L. Uomo, 67 anni Fattori di rischio cardiovascolare: ipertensione arteriosa Terapia in atto: nessuna Non storia di fumo. Pregressa attività lavorativa come impiegato APR: - TIA nel 2008 - Dal 2011 dispnea a carattere ingravescente. Eseguita radiografia del torace con evidenza di addensamento parenchimale a prevalente componente interstiziale - Nel febbraio 2012 eseguito ecocardiogramma: cavità cardiache nella norma per volumi, spessori e movimenti parietali. Normale morfologia ed il movimento degli apparati valvolari. Analisi del flusso transmitralico normale. Non rigurgito tricuspidalico

- Alla TC del torace eseguita nel febbraio 2012:

Il Paziente non si sottopone ad ulteriori accertamenti Il Paziente non si sottopone ad ulteriori accertamenti. Non viene impostato alcun provvedimento terapeutico.

Dopo circa un anno a causa del persistere della dispnea per sforzi lievi il Paziente esegue: - Rx torace (gennaio 2013): lieve miglioramento del quadro radiologico - Spirometria (luglio 2013): deficit ventilatorio di tipo misto, prevalentemente restrittivo; riduzione della capacità di diffusione della CO

Nuova valutazione ecocardiografica (Luglio 2013): comparsa di dilatazione del ventricolo destro che appare ipocinetico, con movimento paradosso del setto interventricolare, dilatazione dell’atrio destro, ipertensione polmonare con PAPS 75 mm Hg.

PA: 90/70 FC:110/m SO2 in aria:92% ECG: tachicardia sinusale, BBDI, ipertrofia con sovraccarico del ventricolo destro Dati di laboratorio:

Embolia polmonare? ECD venoso AAII: normale pervietà e continenza del sistema venoso superficiale safenico e del sistema profondo. Non segni di trombosi venose. - Angio-TC del torace: non difetti di riempimento dei vasi polmonari.

…come cambiano le cose Paziente sintomatico per dispnea da sforzo lieve Deficit ventilatorio di tipo misto Ipertensione polmonare stimata ecograficamente con segni di sovraccarico baro-volumetrico del ventricolo destro

Quale scelta terapeutica per un paziente broncopneumopatico con ipertensione polmonare?

Il Paziente viene dimesso sintomatico per dispnea da sforzo lieve ed inviato a valutazione pneumologica. Terapia alla dimissione: ASA, Lasix 25 mg/die

“Out of proportion” = il non atteso

Take home message numero 1 L’ipertensione polmonare out of proportion nei Pazienti con broncopneumopatia è un reperto non frequente e per tale motivo è necessario escludere la presenza di concause in grado di indurre aumento delle pressioni polmonari.

Take home message numero 2 L’ipertensione polmonare determina aumento della mortalità ed incremento del numero di riacutizzazioni nonostante la LTOT (long-term oxygen therapy).

… nel nostro paziente

Quale spazio occupano i farmaci specifici per ipertensione polmonare in pazienti broncopneumopatici?

37 pazienti con BPCO di grado severo o molto severo con stima ecocardiografica di pressione arteriosa sistolica polmonare > di 40 mmHg Randomizzazione a ricevere sildenafil 20 mg tre volte al giorno o placebo End-point primario: incremento della distanza percorsa al 6MWT

15 pazienti con BPCO di grado moderato-severo in fase di stabilità clinica con ipertensione polmonare a riposo o da sforzo (misurata mediante cateterismo cardiaco) Gruppo di controllo costituito da 8 soggetti sani sovrapponibili per sesso ed età Somministrazione ai soggetti con BPCO di sildenafil 50 mg tre volte al giorno per 3 mesi End-point primario: incremento dello stroke volume e della distanza percorsa al 6MWT Cateterismo cardiaco + MRI i malati MRI il gruppo di controllo Valori dopo 3 mesi di trattamento

30 pazienti con BPCO di grado severo o molto severo di cui 20 pazienti con ipertensione polmonare stimata ecograficamente Randomizzazione a ricevere bosentan (62,5 mg 2 volte al giorno per 2 settimane, poi 125 mg 2 volte al giorno) o placebo per 12 settimane End-point primario: incremento dello stroke volume e della distanza percorsa al 6MWT End-point secondari: miglioramento della qualità di vita, della funzione respiratoria e della perfusione polmonare, dell’emodinamica, incremento del massimo consumo di ossigeno

Conclusioni 1 La ricerca di ipertensione polmonare in pazienti con broncopneumopatia riveste importanza al fine di una corretta stratificazione prognostica. Pressioni sistoliche polmonari medie maggiori di 35 mmHg si repertano raramente in pazienti broncopneumopatici e per tale motivo è necessario escludere la presenza di concause eventualmente trattabili di ipertensione polmonare.

Conclusioni 2 Non esistono evidenze assolute del beneficio dell’utilizzo di farmaci specifici per l’ipertensione polmonare in Pazienti con broncopneumopatia anche se gli studi disponibili sul loro utilizzo coinvolgono un numero limitato di pazienti, scarsamente “tipizzati” all’atto della diagnosi. Sono necessari ulteriori trial clinici sull’utilizzo di terapia specifica per l’ipertensione polmonare in pazienti broncopneumopatici.

Grazie per l’attenzione

LETTERATURA

MECCANISMI COINVOLTI NELLO SVILUPPO DI PH IN PAZIENTI BRONCOPNEUMOPATICI CRONICI Vasocostrizione (ipossia alveolare, acidosi ipercapnica) Rimodellamenti interstiziale (infiammazione sistemica e polmonare) Riduzione del letto vascolare (enfisema) Trombosi polmonari (iperviscosità)

ALTERAZIONI DEL LETTO VASCOLARE IN PAZIENTI BRONCOPNEUMOPATICI CRONICI “Muscolarizzazione” delle arteriole polmonari (ipertrofia, iperplasia della tonaca media, differenziazione dei periciti in cellule contrattili) Rimodellamento del letto venoso (aumento della matrice extracellulare)