SLIDE KIT ERRORI E INCIDENTI

INDICE ERRORI DI TERAPIA LESSICO DI BASE MODELLO DI REASON TEORIA DI VINCENT

ERRORI DI TERAPIA L’incidenza degli errori di terapia non è definita CAUSE: Sono diverse le definizioni dell’oggetto degli studi (errore, evento avverso, incidente…), Sono diversi i periodi storici degli studi Sono diversi i contesti socio-tecnici di riferimento ADEs nei pazienti ricoverati: 6,7% (Lazarou, Jama 1995) La percentuale degli errori di terapia è stimata tra il 12% e il 20% del totale degli eventi avversi in ospedale (Guchelaar, 2003) Si stima che dal 28% al 56% degli eventi avversi da farmaco siano prevenibili (Classen DC, JAMA 1997)

RELAZIONE TRA ERRORI DI TERAPIA E EVENTI AVVERSI DA FARMACO ADE non-prevenibili (ADR o Reazioni avverse) Comprendono sia errori individuali che errori di sistema Errori di terapia (Medicationerrors) (100%) ADE ADE potenziali (7%) Rappresentano i near-miss intercettati prima di raggiungere il paziente ADE prevenibili (1%) Bates DW et al. Relationship between medication errors and adverse drug events. JGenInternMed 1995; 10: 199-205

FREQUENZA DEGLI ERRORI -39%Errori di prescrizione 17 %Errori di trascrizione/interpretazione 4% Errori di dispensazione/distribuzione 18% Errori di preparazione 21% Errori di somministrazione 1 % Errori di monitoraggio Chatelain-Bernheim C. École Centrale Paris, 26 March 2003 

ERRORI DI TERAPIA Se una nuova malattia provocasse la morte di 44.000-98.000 pazienti, si penserebbe ad una epidemia. (LISA a Swedish database of errors. EJHP 1994) rc rc

QUANDO ACCADONO GLI ERRORI Prescrizione 39% Medico Somministrazione 38% Infermiere Dispensazione 12% Farmacista Trascrizione 11% rc

TIPOLOGIE DI ERRORE DA FARMACI Fonte JCAHO 2005 rc

I FARMACI PIU’ SOGGETTI AD ERRORE rc

% DI ERRORI PER VIE DI SOMMINISTRAZIONE Via somministrata Via prescritta Occhio Inalatoria I.M. Locale totale Orecchio 3 - IV 7 IM 23 26 Os 40 54 Rettale Altre Totale 10 73 14 100 rc

CAUSE DI INDUZIONE DEGLI ERRORI Sentinel Events Joint Commission, 2005. rc

ERRORI DI TERAPIA NEGLI ANZIANI Circa il 50% degli ADE riguarda in pazienti con più di 60 anni Il 28% di tutti gli accessi ospedalieri della popolazione anziana è da imputare alla non compliance ai farmaci e ad eventi avversi a farmaci Philips J, et al. Retrospective analysis of mortality associated with medication errors. Am J Health Sys Phar. 2001;58:1835-1841

STRATEGIE DI PREVENZIONE I maggiori progressi negli ultimi anni nella lotta agli errori di terapia sono dovuti a: utilizzo tecnologie informatizzate distribuzione dei farmaci in “dose-unitaria” partecipazione attiva dei Farmacisti nel processo clinico Human error in hospitals and industrial accidents: current concepts. Spencer FC. J Am CollSurg. 2001 Aug;193(2):230.

LESSICO DI BASE Evento Ogni accadimento che ha causato danno o ne aveva la potenzialità, nei riguardi di un paziente, visitatore od operatore, ovvero ogni evento che riguarda il malfunzionamento, il danneggiamento o la perdita di attrezzature o proprietà, ovvero ogni evento che potrebbe dar luogo a contenzioso. (Glossario ASR)

NEAR MISS - QUASI EVENTO Ogni accadimento che avrebbe potuto, ma non ha, per fortuna o per abilità di gestione, originato un evento Evento prevenuto Ogni evento non intenzionale o inatteso che è stato prevenuto e pertanto non ha provocato danno Corrisponde a ciò che è stato definito come quasi evento

INCIDENTE Ogni evento non intenzionale o inatteso che ha determinato o avrebbe potuto determinare danno ad uno o più pazienti che ricevono cure a carico e per conto del Servizio Sanitario Nazionale Incidente senza danno: Ogni incidente non intenzionale o inatteso, accaduto ma senza provocare danno Nota Bene: questa definizione comprende gli eventi occorsi e gli incidenti che sono stati prevenuti oltre che gli incidenti occorsi senza provocare danni (near miss, close call, ecc)

TIPOLOGIE DI ERRORE Inconvenienti e distrazioni La programmazione è adeguata ma le azioni associate non vanno come previsto Questi errori sono dovuti a problemi di esecuzione. Avvengono durante l’esecuzione di compiti di routine, generalmente in un ambiente ben conosciuto; accade qualcosa che attira l’attenzione e distrae dal compito iniziato (es. squillo del telefono) .

TIPOLOGIE DI ERRORE Errori veri e propri Le azioni vanno esattamente nel senso voluto, ma il piano è inadeguato per il risultato atteso Si tratta del fallimento dell’intenzione errori veri e propri Possono manifestarsi tutte le volte che si determina un problema, nel senso che accade “qualcosa” che richiede una modifica del processo o della procedura

SLIPS Azioni che vengono eseguite in modo diverso da come pianificato, cioè il soggetto sa come dovrebbe eseguire un compito, ma non lo fa, oppure in maniera inavvertita lo esegue in maniera non corretta Avvengono quando le azioni sono svolte diversamente dall’intenzione; sono spesso dovute a stanchezza, stati emotivi alterati, preoccupazioni, sovraccarico di lavoro

LAPSES L’azione ha un risultato diverso da quello atteso a causa di un fallimento della memoria

ESEMPIO SLIPS Un’ostetrica arriva trafelata in Farmacia con la richiesta urgente di farmaci che inibiscono le contrazioni Il reparto ne risulta inspiegabilmente sfornito al momento Il Farmacista nel momento in cui sta prendendo il farmaco dallo scaffale è distratto da un collega che fa una domanda Continua il suo piano di azioni ma sceglie un farmaco per stimolare le contrazioni Fortunatamente , si accorge del suo errore quando fa l’ultimo controllo da procedura prima di consegnare il farmaco all’ostetrica

CAUSA Il Farmacista utilizza lo stesso schema psicomotorio quando prende il farmaco A e quando prende il farmaco B dallo scaffale In questo caso il controllo è mancato perché il Farmacista è stato distratto

ESEMPIO LAPSES Ti alzi dalla scrivania per andare a prendere le prescrizioni arrivate in segreteria. Durante il tragitto incontri un collega e parlate di quella richiesta di farmaco fuori prontuario. Riprendi il percorso ma arrivato in segreteria non ti ricordi più perché ci sei andato. E quindi ritorni sui tuoi passi……

CAUSA In questo caso si è verificato un fallimento della memoria che ha dato luogo ad un oblio dell’intenzione di andare in segreteria a ritirare le prescrizioni E’ un errore molto comune correlato all’esecuzione di compiti a livello skills-based, con un impiego molto basso di attenzione dovuto alla familiarità delle situazioni  

ERRORI RULE BASED Scorretta applicazione di regole e procedure. Si determinano quando l’individuo incontra un problema relativamente familiare, ma applica una soluzione standardizzata sbagliata ( sia applicando male la regola/procedura corretta, che scegliendone una sbagliata) (Reason 1993) Sono situazioni che sono determinate a livello conscio, riguardano le modalità di applicazione di regole predefinite, intese nel senso di protocolli, di procedure appropriate, di soluzioni predefinite sulla base dell’esperienza e del training

ESEMPIO ERRORE RULE Per partecipare ad un concorso ti hanno chiesto di compilare un modulo che si trova sul sito web dell’azienda Sai accendere un computer ed utilizzare un programma di scrittura, ma non sei mai andato su internet Che fare? Decidi di andare ad un internet point Ti fai assegnare un computer e ti siedi ad una postazione Sullo schermo c’è la pagina iniziale del sistema operativo che conosci, però non ci sono istruzioni per andare in internet Provi a guardarti intorno per chiedere aiuto, ma sembrano tutti molto affaccendati, tu ti vergogni un po’ della tua impreparazione Dopo qualche minuto d’imbarazzo e click a vuoto, vai alla cassa, paghi il conto ed esci a testa bassa

CAUSA Conosci il problema ma non disponi delle conoscenza necessarie per risolverlo Hai provato a costruire un piano di azioni per raggiungere l’obiettivo senza successo

ESEMPIO Durante una valutazione di politerapia, uno specializzando in Farmacia Ospedaliera scopre che la paziente assume farmaci che potrebbero interferire notevolmente con il trattamento programmato Lo specializzando crede che quelle condizioni dovrebbero essere indagate ulteriormente prima dell’inizio del trattamento farmacologico Però tali indagini ritarderebbero la procedura e lo specializzando, che è una donna, sarebbe trattata come una “femminuccia” dal suo Direttore Alla fine decide di proseguire con la procedura pianificata senza ulteriori indagini

E IN FUTURO La prossima volta che lo specializzando incontrerà una situazione simile, la strada più facile sarà scelta di nuovo, stavolta con minori attenzioni Dopo un po’, il Farmacista avrà adottato una regola forte ma sbagliata (strong but wrong). Un giorno questa regola potrebbe provocare un incidente se le condizioni del paziente fossero realmente a rischio

VIOLAZIONI Si tratta di azioni deliberate, in cui l’individuo ha scelto di non rispettare le regole violazioni della routine: quando si adottano abitualmente scorciatoie fra fasi di un compito, ed esse sono accettate in ambito operativo e qualche volta anche in sede gestionale violazioni ragionate sono occasionali consapevoli allontanamenti da protocolli o procedure per una ragione valida

VIOLAZIONI violazioni per noncuranza sono deviazioni deliberate, senza una valida ragione, anche se non si intende far danno violazioni per dolo sono deliberate deviazioni dai protocolli e includono atti di sabotaggio

DIFFERENZE Gli errori sorgono per problemi connessi alle informazioni Le violazioni sono più associate a problemi motivazionali (basso morale, percezione della inconsistenza del sistema premiante e punente, senso di infallibilità) Gli errori si possono ridurre migliorando qualità e disponibilità di informazioni sul posto di lavoro, le violazioni richiedono rimedi organizzativi e motivazionali

LA TEORIA DELL’INCIDENTE Il modello di Reason La teoria di Vincent

MODELLO REASON Gli errori sono conseguenze dell’agire organizzato E’ necessario avere un “approccio sistematico all’errore” Deve esserci la “consapevolezza collettiva della possibilità di sbagliare” L’organizzazione deve partire dal presupposto che gli errori sono inevitabili

boom! La teoria di Laepe I sistemi complessi commettono errori A causa di una combinazione di piccoli errori multipli, ciascuno dei quali insufficiente a causare l’incidente. Questi errori sono latenti e il loro autore cambia continuamente.

I BUCHI: Conflitto di obiettivi e vincoli I FATTORI LATENTI: TIPOLOGIE Elementi trigger Incidente Istituzione Organizzazione Professione Team Individuo Tecnologia Procedure incomplete Messaggi discordanti Stress legato alle performance Responsabilità non chiare Formazione inadeguata Distrazioni Scarsa manutenzione Tecnologia inadeguata Fattori latenti Il mondo I BUCHI: Conflitto di obiettivi e vincoli LE BARRIERE Riadattato da James Reason, 1991 ©

CONDIZIONI LATENTI Derivano dalle decisioni assunte dal management di qualsiasi livello: in ogni momento si trovano endemiche nella organizzazione e possono insorgere da decisioni sbagliate non riconosciute o dalla persistente tolleranza di una pratica clinica non ottimale

INSUFFICIENZE UMANE ATTIVE E LATENTI Attive: l’effetto negativo è immediato Esempio: errore di trasfusione Latenti: l’effetto può manifestarsi anche a lunga distanza di tempo, talora anche anni Esempio: errore di dosaggio

ERRORE ATTIVO Stessa forma Etichette dello stesso colore Sostanze diverse

ERRORE LATENTE Omissione della comunicazione per dimenticanza (es. non avvisato della somministrazione di un farmaco) Omissione della comunicazione per eccessiva deferenza gerarchica (non esprimo un parere su una situazione che ritengo pericolosa) Ambiguità semantica (es. due fratture al braccio – entrambe le braccia fratturate) Ambiguità fonetica o lessicale (es. nomi di farmaci o patologie simili) Rumore di fondo (telefoni, staff, allarmi, strumenti ecc.)

CONCLUSIONI Un approccio coordinato e integrato L’ affidabilità della leadership L’ambiente di lavoro INCORAGGIANO Il riconoscimento e la conoscenza del rischio Le azioni necessarie per ridurlo Il focus sui processi e i sistemi L’imparare organizzativo