LA RIABILITAZIONE DELLA MALATTIA DI PARKINSON Dott.ssa Stanzani Clementina,Prof. Antonio Fiaschi, Prof. Nicola Smania Scuola di Specialità in Medicina Fisica e Riabilitazione Università degli studi di Verona

Malattia di Parkinson Deplezione di dopamina dallo striato E’ la piu comune tra le malattie degenerative dei gangli della base Prevalenza aumenta con l’età; nelle persone con più di 60 anni è 1 % Si sviluppa progressivamente Esordio spesso unilaterale con tremore rigidità, impaccio e rallentamento motorio Degenerazione pars compacta substantia nigra Depigmentazione e perdita neuronale Gliosi e corpi di inclusione citoplasmatica (corpi di Lewy) Deplezione di dopamina dallo striato

OBIETTIVI RIABILITATIVI Contenimento del danno primario (sintomo) Prevenzione o riduzione dei danni secondari alla ridotta motilità Vicariare le funzioni compromesse, identificando modalità e strategie alternative. Approccio riabilitativo basato sulla comprensione dei meccanismi fisiopatologici della compromissione motoria nella MdP e sull’applicazione di concetti fisiologici alla riabilitazione stessa

Principali sintomi disabilitanti della malattia di Parkinson Bradicinesia Rigidità Tremore Instabilità posturale Disturbi della deglutizione Disturbi della voce

“Danni secondari” Disturbi non strettamente dipendenti dal malfunzionamento del sistema nervoso Depressione reattiva Tendenza all’immobilità Retrazioni muscolo-tendinee Irrigidimento articolare Artrosi Riduzione della forza muscolare Riduzione capacità respiratoria

Esercizi generici Esercizi volti a mantenere la coordinazione motoria, la capacità aerobica, la forza muscolare e l’elasticità dei tessuti molli Utili per contrastare i danni secondari

PROGRAMMA DI RIEDUCAZIONE NEUROMOTORIA DI GRUPPO obiettivi principali: - mantenere mobili e funzionali le strutture corporee; permettere al paziente di integrarsi con altre persone che stanno affrontando un problema analogo al suo (il gruppo favorisce infatti il confronto e lo scambio di esperienze) -gruppi omogenei per stadio di malattia Gli esercizi che vengono proposti sono specifici e rapportati al grado di difficoltà presentato dalla malattia

RIEDUCAZIONE DI GRUPPO Esercizi di riscaldamento Esercizi di rinforzo dei mm estensori del rachide Esercizi di respirazione Esercizi di svincolo dei cingoli, che aiutano a migliorare l’equilibrio per il recupero dell’autonomia nei percorsi Esercizi di coordinazione Esercizi allo specchio per il recupero dello schema corporeo Esercizi per il controllo dell’equilibrio Esercizi per la mimica facciale

Bradicinesia Disturbo caratterizzato da un progressivo rallentamento del movimento generato da un deficit nelle operazioni di pianificazione e programmazione degli atti motori in particolari quelli ben appresi Anomale operazioni di pianificazione motoria Anomalie esecuzione programma motorio Riduzione del parametro ampiezza (micrografia, marcia a piccoli passi) Riduzione parametro velocità (rallentamento) Inizio di un piano motorio (freezing) Cambiamento di programmi all’interno di un piano motorio (freezing) Conclusione del piano motorio (difficoltà a fermarsi)

Bradicinesia e riabilitazione “Cues” sensoriali Sono stimoli di varia natura ( visivi, uditivi, somatosensitivi) che hanno il fine di aiutare nella attivazione, esecuzione e completamento dell’atto motorio. Esempi: metronomo, penna laser,ascolto di una melodia ritmata. Sono utili anche per contrastare il “freezing” della marcia.

Bradicinesia e riabilitazione Strategie attenzionali Strategie studiate al fine di aiutare il pz. a compiere degli atti motori concentrandosi su aspetti specifici degli stessi ( es. sulla lunghezza del passo) Dual- task avoidance Consiste nel porre attenzione ad evitare di eseguire due diversi compiti contemporaneamente

RIGIDITA’ PARKINSONIANA Aumento della resistenza alla mobilizzazione passiva costante ed uniforme in tutte le direzioni e per tutto l’arco del movimento, dovuto a co-contrazione di muscoli agonisti ed antagonisti (flessori ed estensori). Dopo un movimento la parte può mantenere la sua nuova posizione (IPERTONO PLASTICO o TUBO di PIOMBO) FENOMENO della RUOTA DENTATA: rilasciamento intermittente dei muscoli allo stiramento

Aspetti disabilitanti della rigidità Impaccio motorio Nella deambulazione, alterazione movimenti pendolari AASS, tendenza del capo a mantenersi in linea con il resto del corpo senza rotazioni (en bloc) (normali ruotano la testa prima del corpo) Induce al mantenimento prolungato di posture fisse (in particolare ipercifosi) con conseguente riduzione dell’elasticità delle strutture miofasciali e capsulo-legamentose che bloccano ulteriormente il movimento (danni secondari)

Rigidità e riabilitazione Proposte riabilitative *Mantenere la stazione eretta concentrandosi sul mantenimento di una postura corretta controllando la propria posizione allo specchio *Effettuare esercizi di rinforzo dei mm estensori posteriori del tronco e degli estensori delle anche. *Mantenere la lunghezza muscolare mediante programmi “strechting” (es. posizione prona per 30 minuti al giorno, allungamento di soleo e gastrocnemio) *Idrochinesiterapia: talora prescritta, l’efficacia non è comunque provata da studi controllati

Caratteristiche e possibilità riabilitative Tremore Caratteristiche e possibilità riabilitative Si manifesta in particolare a riposo, tende a ridursi durante l’azione Non esistono attualmente approcci riabilitativi specifici per il tremore

L’INSTABILITA’ POSTURALE Incapacità di selezionare risposte posturali coerenti con le richieste funzionali (colpisce il 37 % dei pz affetti da M.P.) Meccanismi fisiopatologici in parte sconosciuti Si evidenzia in stadi più avanzati di malattia Sintomo altamente disabilitante

L’EQUILIBRIO: E’ una funzione fondamentale dell’essere umano, alla base di ogni atteggiamento statico e dinamico. Consiste essenzialmente in 3 compiti: Mantenimento della postura Controllo dei movimenti del centro di massa Risposta a forze destabilizzanti

Fisiologia del controllo dell’equilibrio Controllo feedback: consente di regolare le oscillazioni del corpo durante condizioni semplici (staz. eretta e seduta) o in situazioni complesse in cui il corpo viene destabilizzato senza preavviso Controllo feed-forward (anticipatorio): consente di effetture aggiustamenti posturali anticipatori quando e possibile prevedere situazioni destabilizzanti (generate dal proprio movimento o da forze esterne di entità prevedibile) Integrazione sensori-motoria Gli input riguardanti lo stato del sistema derivano da diversi sottosistemi che interagiscono reciprocamente e che consentono di formare coordinate di riferimento per la rappresentazione sensoriale della postura corporea: Coordinate generate dai sistemi visivo e somatosensitivo Coordinata generata dal sistema vestibolare (coordinata di riferimento) Le coordinate devono essere coerenti reciprocamente

Aspetti disabilitanti della instabilità posturale Cadute e danni associati Limitazione della deambulazione Riduzione della mobilità FOF Perdita di indipendenza funzionale Isolamento sociale

LE CADUTE Elevata incidenza: 1/3 delle persone > 65aa cadono 1 volta l’anno; A distanza di 1 anno:  solo 50% deambula autonomamente  20% sviluppa una totale dipendenza Problema socio-sanitario Conseguenze drammatiche:  fisiche (fratture del femore: immobilità)  psicologiche (POST FALL SYNDROME) L’interesse per questo argomento è scaturito dai notevoli risvolti negativi che si associano al fenomeno delle cadute e dall’alta incidenza di questo problema di notevole rilevanza sociale, economica e sanitario. Le cadute provocano spesso drammatiche conseguenze sia sul piano fisico che su quello psicologico, con ripercussioni invalidanti sullo stile di vita del paziente. Una buona percentuale di pazienti affetti da M.P. deve confrontarsi quotidianamente con questo problema. PAURA DECADIMENTO QV CADUTA DIPENDENZA INATTIVITA’

Paura di cadere (FOF) E’ frequente nella MdP Correla con il grado di instabilità posturale rilevata clinicamente Gradi lievi di FOF possono indurre un atteggiamento di cautela da parte del paziente che previene cadute in situazioni difficili Un eccessivo grado di FOF può esagerare le alterazioni del controllo posturale del paziente parkinsoniano aumentando il rischio di cadute

Trattamento farmacologico dell’ IP Numerosi studi mostrano che i farmaci dopaminergici non migliorano l’instabilità posturale del parkinsoniano (Koller et al, 1989; Bloem et al, 1996; Rocchi et al, 2002, Bronte-Stewart et al, 2002) Alcuni indicano un peggioramento dell’equilibrio con la levo-dopa (Rocchi et al, 2002, Bronte-Stewart et al, 2002) Una alterazione della trasmissione serotoninergica potrebbe essere correlata con l’IP (Iacono et al, 1997)

Effetti della pallidotomia e della stimolazione cerebrale profonda La pallidotomia può indurre un miglioramento dell’instabilità posturale (Melnick et al, 1999; Bronte-Stewart et al, 2002) La stimolazione cerebrale profonda del pallido interno o del nucleo subtalamico possono migliorare la stabilità posturale del paziente parkinsoniano (Robertson et al, 2001; Rocchi et al, 2002)

Riabilitazione dell’instabilità posturale “Pazienti con storia di cadute riferivano beneficio dai trattamenti fisioterapici” (Koller et al, 1989) Un training in cui venivano sollecitate le reazioni posturali determinava un miglioramento dell’equilibrio in pazienti parkinsoniani (Hummelsheim et al, 2002)

VALUTAZIONE Prima e dopo trattamento Supino-seduto PASSAGGI POSTURALI AUTODESTABILIZZAZIONE POSTUROGRAFIA STATICA Seduto-staz. eretta Occhi chiusi Occhi aperti

Test di autodestabilizzazione Sequenza di target Prestazione di un paziente

Posturografia statica Posturografo Prestazioni normali e patologiche

Esempi di esercizi di equilibrio

INSTABILITA’ POSTURALE E RIABILITAZIONE IL TRATTAMENTO PUÒ ESSERE ESEGUITO IN PALESTRA O IN PISCINA UN TRAINING SPECIFICO PER INSTABILITA’ MIGLIORA MAGGIORMENTE IL CONTROLLO DELL’EQUILIBRIO RISPETTO AD UN TRAINING DI ESERCIZI GENERICI. TALE MIGLIORAMENTO TENDE A REGREDIRE NEL TEMPO.

ESERCIZI PER LA PAROLA Esercizi respiratori Esercizi di coordinazione pneumofonica Esercizi vocali ( intensità, durata, frequenza) Esercizi per migliorare il VOLUME, PROSODIA, CHIAREZZA DELL’ARTICOLAZIONE Esercizi per controllare la VELOCITA’ del linguaggio Esercizi per migliorare l’ESPRESSIONE FACCIALE

ESERCIZI PER LA DEGLUTIZIONE Manovre di deglutizione mangiare lentamente ed a piccoli bocconi masticare a lungo muovendo il cibo con la lingua in tutte le direzioni mandare giù tutto il cibo prima di un altro boccone sforzo cosciente per deglutire spesso la saliva in eccesso capo e tronco in posizione eretta

CONCLUSIONI Attualmente non è possibile considerare la riabilitazione della Malattia di Parkinson come un programma di esercizi generici E’ importante effettuare una analisi dei sintomi disabilitanti nel singolo paziente e proporre un trattamento mirato che tenga in considerazione le fasi di evoluzione della malattia La riabilitazione della malattia di Parkinson dovrebbe comprendere (oltre ad esercizi finalizzati a contrastare la bradicinesia e i danni secondari della malattia) anche attività finalizzate al miglioramento dell’equilibrio ed alla riduzione della FOF Esercizi che sollecitano le reazioni posturali possono migliorare l’equilibrio del paziente parkinsoniano e consentirgli di effettuare più velocemente i passaggi posturali Necessità di più cicli riabilitativi all’anno

GRAZIE !