Approccio non farmacologico La gestione del paziente con demenza in ospedale Approccio non farmacologico . Luisa Cirilli U.O. di Geriatria ULSS n°7 Pieve di Soligo
Interventi non farmacologici per le demenze: ( Linee Guida AIP) a) Interventi rivolti al paziente: Interventi specifici approcci rivolti alle funzioni cognitive, approcci orientati al comportamento ed all’emotività, approcci orientati alla stimolazione sensoriale Interventi aspecifici rassicurazione,”touch therapy”, aromaterapia, “light therapy”, snoezelen therapy) b) Interventi rivolti ai familiari e caregivers.
Le basi teoriche dei trattamenti non farmacologici rivolti al paziente con demenza (in ospedale) si fondano sui seguenti principi: L’esercizio è in grado di ritardare il declino funzionale L’adattamento dell’ambiente alle capacità residue del paziente demente contrasta l’insorgenza del delirium e dei disturbi comportamentali e si oppone al peggioramento della malattia dementigena I meccanismi di plasticità, di riorganizzazione e adattamento funzionale del sistema nervoso centrale permettono un recupero delle funzioni perse in conseguenza della patologia degenerativa o vascolare.
Interventi specifici rivolti al paziente con approccio orientato alle funzioni cognitive: La terapia di orientamento alla realtà (Reality Orientation Therapy- ROT) Secondo le “Linee guida dell’ AIP” la ROT è moderatamente efficace sia sul piano cognitivo che per il controllo dei disturbi del comportamento in pazienti con AD La classe di evidenza è I –II, pertanto dovrà essere presa in considerazione per pazienti con AD (standardcomportamenti che devono essere messi in atto per garantire migliori esiti per i pazienti)
Il Metodo “Gentlecare” ideato da Moyra Jones: il concetto di ASSISTENZA PROTESICA La PROTESI è un mezzo o struttura artificiale (esterno o impiantato) che sostituisce o completa una parte mancante o difettosa L’ Assistenza Protesica alla persona con demenza si avvale della triade di interventi intorno al paziente espressi da: PERSONE (le persone significative con le quali vivono) PROGRAMMI (le loro attività quotidiane) SPAZIO FISICO nel quale vivono
Il Delirium E’ una condizione psico-organica caratterizzata da un’alterazione dello stato di coscienza, un cambiamento nella cognitività ad esordio acuto o sub-acuto e con un decorso fluttuante. (DSM-IV-TR, American Psychiatric Association, 2000) Il delirium è una condizione reversibile e prevenibile, sottesa da una causa organica che deve essere identificata e trattata in modo adeguato. Il delirium e la demenza rappresentano due entità cliniche strettamente correlate fra di loro: La presenza di demenza è il principale fattore di rischio per il mancato riconoscimento del delirium durante l’ospedalizzazione (Inouye et al., 2005) La demenza è un forte fattore di rischio per lo sviluppo di delirium (Elie et al., 1998) La presenza di delirium aumenta l’incidenza di demenza nei tre anni successivi (Rockwood et al., 1999) Il delirium si associa ad aumentato rischio di decesso ad un anno ed è fattore di rischio di istituzionalizzazione (Bellelli et al., 2005) .
La diagnosi di delirium in corso di demenza Qualsiasi modificazione nell’agire da parte del paziente, riferita dal familiare o dal personale badante, dovrebbe essere considerata utile per sospettare la presenza del delirium Esistono diversi strumenti clinici per facilitare il riconoscimento del delirium; molto usato è il CAM (Inouye 1990) Confusion Assessment Method Diagnostic Algorithm, che si basa sulla presenza dei sintomi 1 e 2 e alternativamente 3 o 4. 1. Insorgenza acuta ed andamento fluttuante 2. Perdita dell’attenzione 3. Disorganizzazione del pensiero 4. Alterato livello di coscienza Completato con una breve valutazione dello stato mentale (MMSE)
Fattori predisponenti e precipitanti del delirium Età avanzata, sesso maschile, deficit visivo, demenza, depressione, dipendenza funzionale, allettamento, disidratazione, etilismo, severità della malattia, ictus, disturbi metabolici Fattori precipitanti: IVU, febbre, catetere vescicale, iponatriemia, ipossia, shock, anemia, dolore, contenzione fisica, chirurgia ortopedica, chirurgia toracica, elevato numero di procedure iatrogene, ammissione in unità di cura intensiva (Inouye et al., 1993)
Prevenzione e terapia del delirium Poiché la patogenesi è multifattoriale il delirium richiede interventi indirizzati a molteplici aspetti, in primo luogo l’ADDESTRAMENTO DEL PERSONALE CHE HA IN CURA IL PAZIENTE ed inoltre il LUOGO DELLA CURA (es: il delirium room) il PROGRAMMA ovvero l’applicazione di un protocollo per la prevenzione del delirium e la pianificazione delle linee di intervento
Protocollo per la prevenzione del delirium nel paziente demente ospedalizzato (Trabucchi, 2007) Screening iniziale Dati demografici, anamnesi, pregressi episodi di delirium, farmaci assunti, precedenti valutazioni dello stato mentale, dati di neuroimaging Valutazione dello stato mentale Intervista ai familiari per la valutazione dello stato antecedente al ricovero alla ricerca di segni di cambiamento nel comportamento o nelle abitudini Applicazione del CAM come strumento di screening Ricerca nei diari clinici e infermieristici dei sintomi compatibili con stato confusionale acuto
Protocollo per la prevenzione del delirium Principali linee di intervento: Farmaci Infezioni Disidratazione Scompenso cardiaco Dolore Diuresi ed alvo Insonnia Ausilii, Orientamento e Mobilizzazione
Protocollo per la prevenzione del delirium Ausilii Fornire e rendere accessibili per il paziente gli apparecchi acustici, gli occhiali, bastoni canadesi o deambulatori Orientamento Ricordare a ogni occasione al paziente la data, l’ora, il luogo dove egli si trova e il motivo del ricovero, il nome dei medici e degli infermieri, informarlo sul programma della giornata (consulenze, esami diagnostici, terapie). Informare costantemente i familiari e il personale badante sul programma diagnostico e terapeutico, sensibilizzandoli a ricordarlo più volte al paziente nell’arco della giornata. Incoraggiare la presenza in stanza di orologio, calendario e oggetti familiari (ad es fotografie) verificandone l’accessibilità per il paziente
Protocollo per la prevenzione del delirium Mobilizzazione Rendere l’ambiente sicuro per prevenire il rischio di cadute (walking without thinking) Per i pazienti allettati stabilire un programma che preveda la mobilizzazione fuori dal letto per almeno tre volte al giorno Mobilizzazione passiva al letto a ogni occasione Evitare sistematicamente ogni mezzo di contenzione
Esempio di caso clinico tipico Paziente di 80 anni ricoverato dal Pronto Soccorso per polmonite batterica, in ambiente internistico; concomita Demenza di Alzheimer di grado moderato. Durante la notte il paziente si agita, vuole scendere dal letto e vagabondare per il reparto. Soluzione: l’infermiere avverte il medico di guardia richiedendo una terapia “sedativa” poiché il paziente non è “gestibile”. Il paziente assume la benzodiazepina, vengono posizionate le spondine (che cerca di scavalcare), viene somministrata altra benzodiazepina. Risultato: il pz dorme, anche il giorno dopo, non assume terapia x os, inizia idratazione ev, produce ritenzione acuta d’urina (catetere vescicale), al risveglio è sempre più confuso, ancora benzodiazepine… alla dimissione non torna più a casa poiché PEGGIORATO! Quesito: quale poteva essere l’alternativa di intervento?
GRAZIE PER L’ATTENZIONE