Caso clinico CALL TO ACTION: ACTORS CASE STUDIES Realizzato con il contributo educazionale di

Anamnesi Donna di 75 anni Sovrappeso Ipertensione arteriosa da circa 10 anni in terapia con Ca++antagonisti e diuretici Dislipidemia in terapia con statine Due anni fa episodio di FAP con iniziale scompenso cardiocircolatorio; da allora in terapia con amiodarone Un anno fa angina instabile e riscontro CGF di coronaropatia bivasale su CFX e CD trattata con PTCA + stent. All’ecocardiogramma: non alterazioni della cinesi regionale e globale

Anamnesi patologica prossima Da alcuni giorni dispnea da sforzo Per il persistere e l’aggravarsi della sintomatologia la paziente viene condotta presso il PS del nostro Ospedale

Esame obiettivo Dispnea Polso ritmico, FC 110 bpm; PA 190/110 mmHg, altezza 1.52 m, peso 63 kg, BMI 27.2 kg/m² circonferenza addominale 105 cm Lieve succulenza pretibiale Ob polmonare: segni di stasi alle basi polmonari Ob cardiaca: toni validi, ritmici, concitati, pause non valutabili Polsi periferici isonormosfigmici

Parametri ematochimici Emocromo nei limiti della norma Enzimi cardiaci negativi a 12 h PCR 3 mg/dl Colesterolo TOT 175 mg/dl, cHDL 55 mg/dl, TG 202 mg/dl Lieve insufficienza renale (azotemia 58 mg/dl, creatininemia 1.41 mg/dl) Funzione tiroidea nella norma Na=138 mEq/l, K=3,4 mEq/l, Cl=97 mEq/l EGA: PH 7.32, pO2 50, PCO2 46, HCO3 25.8, lac 1.2, SO2 82% BNP=100 pg/ml

Esami strumentali

ECG Ritmo sinusale tachicardico, segni di iniziale sovraccarico ventricolare sinistro

Rx torace Rinforzo di carattere congestizio del disegno polmonare con accenno ad inversione del flusso ai campi polmonari superiori. Ombra cardiaca ingrandita

Ecocardiogramma Diametro diastolico VS 45 mm Setto IV e parete posteriore 12/11 mm Massa miocardica indicizzata 132 g/m2 Indice di ipertrofia relativa 50 Cinesi globale e segmentaria nella norma (FE 60%) Diametro atriale sinistro 45 mm

rimodellamento concentrico Ecocardiogramma rimodellamento concentrico

Ecocardiogramma Piccola calcificazione della porzione posteriore dell’anulus mitralico con lieve rigurgito transvalvolare. Alterazioni degenerative delle cuspidi aortiche condizionanti lieve insufficienza valvolare. Non gradienti patologici. Lieve insufficienza tricuspidale con pressione sistolica polmonare aumentata (PAPs 45 mmHg).

Flusso venoso polmonare TDI anulus mitralico Ecocardiogramma Funzione diastolica Flusso mitralico Flusso venoso polmonare TDI anulus mitralico

Flusso mitralico E 102 (vn 70-100 cm/s) A 57 (vn 40-70 cm/s) E/A 1,7 DT 180 (vn 167-231 msec) IVRT 74 (vn 60-86 msec) A

Flusso mitralico Flusso polmonare S/D < 1

Flusso mitralico E E/E’ 10 TDI Anulus mitralico E’

Angiografia coronarica Pervietà dei vasi precedentemente trattati con angioplastica coronarica Assenza di nuove lesioni coronariche

Angiografia coronarica Sinistra Destra

DIAGNOSI ?

DISFUNZIONE DIASTOLICA OBESITA’ IPERTENSIONE ETA’ ANZIANA DIABETE IRC SESSO FEMMINILE DIABETE IRC STENOSI AORTICA HCM

Il primo punto è competenza del clinico, per il II e il III invece l’ecocardiografia può dare un contributo fondamentale

Terapia In fase acuta la paziente è stata trattata con diuretici, nitrati ev e O2 terapia con ripristino delle condizioni di compenso Nella successiva degenza è stata ottimizzata la terapia antipertensiva con l’introduzione di sartanici (candesartan/idroclorotiazide 16/12.5 mg al dì) La paziente è stata dimessa in buone condizioni generali con indicazione a controllo ambulatoriale dopo 3 mesi

Al controllo dopo tre mesi Soggettivamente bene Obiettività cardiaca nella norma Non stasi polmonare Non edemi declivi Buon controllo pressorio

Doppler flusso mitralico Ecocardiogramma Doppler flusso mitralico  IVRT ( 110 msec)  vel E  DT ( 240 msec)  vel A inversione E/A (< 1)