LA FEBBRE ASSOCIATA AI SINTOMI RESPIRATORI Alfredo Guarino Andrea Lo Vecchio Eliana Ruberto Cristina Fedele Università “Federico II” Napoli

Corriere della sera, 14 Settembre 2014

USO DI ANTIBIOTICI IN ITALIA E IN EUROPA Differenze quantitative Differenze qualitative

Rapporto OSMED 2013, Roma luglio 2014

Rapporto OSMED 2013, Roma luglio 2014

INFEZIONI RESPIRATORIE E PRESCRIZIONE DI ANTIBIOTICI

UPGRADING della gestione del bambino con febbre IPOTESI DI LAVORO UPGRADING della gestione del bambino con febbre e sintomi respiratotori Al bambino con infezione respiratoria viene spesso applicato il protocollo della FSL

FSL (Febbre Senza Localizzazione) Malattia acuta febbrile la cui eziologia non è identificabile sulla base della storia e dell’esame obiettivo e la cui durata è inferiore a 7 giorni Gruppo Gestione Bambino 0-36 mesi, stato tossico, TC ≥ 38°C Ospedalizzazione, colture, Rx torace, PCR per HSV, antibiotici Età < 1 mese, TC ≥ 38°C 1-3 mesi, TC ≥ 38°C 1 step: determinazione del rischio 2 step: Low risk: no antibiotici, follow up nelle 24h e fino a negatività colture, accesso al PS se deterioramento Non-low risk: Ospedalizzazione, antibiotici 3-36 mesi, TC 38-39°C Rassicurare che si tratta verosimilmente di un’infezione virale; rivalutazione se persistenza di febbre ≥ 4 gg, TC ≥ 39°C, nuovi segni/sintomi 3-36 mesi, TC ≥ 39°C Stato vaccinale: se PCV7/13, Hib SI’: esame urine + UC in tutte le femmine e maschi < 2 anni, tutti i bambini con IVU ricorrenti se PCV7/13, Hib NO: cfr Baraff et al, 1993

sintomi respiratori insorti acutamente e febbre (sindrome influenzale se stagionale: MANAGEMENT SEGNI E SINTOMI DURATA PATOLOGIA DI BASE ETA’ ASSISTENZA/TERAPIA

SINTOMI RESPIRATORI + FEBBRE Presenza fattori di rischio S.pneumoniae Stato vaccinale Virus influenza Valutazione clinica Condizioni generali Frequenza Respiratoria Sat O2 Auscultazione Localizzazione (Otite –Faringite-Sinusite) Laboratorio Radiologia RICOVERO TERAPIA ATTESA

LINEE GUIDA SULLA GESTIONE DELLA SINDROME INFLUENZALE 60% of total antibiotic prescriptions in the UK are for respiratory tract infections. Most patients with minor respiratory tract infections do not need antibiotics. With good communication skills these patients will be satisfied and accept no prescription or a delayed prescription.

SINTOMI E SEGNI CONDIZIONI DI BASE LOCALIZZAZIONE DELL’INFEZIONE

Le principali URTI (LOCALIZZAZIONE) Flu like non specifica Otite Sinusite Tonsillite Faringite Polmonite Mastoidite Bronchite Bronchiolite Laringite Tracheite CONSIDERARE TERAPIA ANTIBIOTICA

Cause dell’uso inappropriato di antibiotici Incertezza dell’eziologia di infezioni respiratorie e/o febbre Prevenzione di complicanze Pressione ambientale e socioculturale Motivi “legali” Aspettative dei genitori Formazione del medico Cultura dei genitori Tempo (!)

Consensus conference Impiego giudizioso della terapia antibiotica nelle infezioni delle vie aeree in età pediatrica

Interventi per limitare l’ uso non necessario di antibiotici in bambini con sintomi respiratori e febbre sotto i 5 anni di età durante la stagione influenzale Alfredo Guarino -Napoli Andrea Lo Vecchio - Napoli Giangiacomo Nicolini - Belluno/Padova Samantha Bosis - Milano Loredana Marcovecchio - Chieti Thomas Foiadelli - Pavia Elisabetta Pandolfi - Roma Gianluca Terrin - Roma Elena Chiappini - Firenze

Applicazione degli interventi Valutazione efficacia e tailoring APPLICAZIONE DI PDSA PLAN Identificare i GAP DO Applicazione degli interventi STUDY Valutazione efficacia e tailoring ACT Applicare se efficace

Anticipazione e reconsulting Definizioni e algoritmi (1.definizioni di polmonite; 2. valutazione dei fattori di rischio; 3. criteri di judicious use AAP 2013 Delayed therapy Anticipazione e reconsulting Vaccinazioni per pneumococco e influenza

Definizione di polmonite di comunità in età pediatrica Definition of CAP World Health Organization Cough or difficulty breathing Fast breathing: 2-12 mo ≥ 50 breaths/min 12-60 mo: ≥40 breaths /min British Thoracic Society Persistent or repetitive fever > 38.5°C together with chest recession and an increased respiratory rate Infectious Diseases Society of America Presence of signs and symptoms of pneumonia in a previously healthy child caused by an infection that has been acquired outside the hospital Pediat Clin N Am 2013

Pediatrics,2013

Delayed therapy e durata di febbre) N. Casi giorni Antibiotici prescritti durante l’episodio di IRAf (n trattati: 1053=32%) L’85,5% dei bambini ha ricevuto la prescrizione al momento della prima visita

Antibiotici prescritti durante l’episodio di IRAf (n trattati: 1053=32%) Tipo antibiotico Prima scelta % Penicilline ad ampio spettro 543 51,6 Penicilline sensibili a β-lattamasi 25 2,4 Penicilline resistenti a β-lattamasi 116 11,0 Macrolidi 129 12,3 Cefalosporine 234 22,2 Sulfamidici 6 0,5 Totale 1053 100 L’85,5% dei bambini hanno ricevuto la prescrizione al momento della diagnosi (arruolamento nello studio), mentre il 5,6% dei bambini dopo 3 giorni dall’inizio dell’IRAf.

DELAYED THERAPY Regola del “quarto giorno” Regola del 3° giorno: criterio non EBM che prevede la somministrazione di antibiotico a partire dal 3° giorno di iperpiressia Nel 70% dei bambini con sintomi respiratori alti e iperpiressia la temperatura corporea si normalizza a partire dal 4° giorno dall’inizio della febbre Adottare la regola del “4° giorno” anziché quella del “3° giorno” potrebbe aiutare a ridurrebbe la prescrizione non appropriata di antibiotici

DELAYED THERAPY Nessuna differenza Nessuna differenza Studi = 10 Popolazione = Adulti e Bambini N = 3157 COMMON COLD MAL DI GOLA OMA Terapia Immediata vantaggio per (n:1-2): Febbre Dolore Malessere Nessuna differenza Nessuna differenza CLINICAL OUTCOMES

Anticipazione e RE-CONSULTING Seconda visita se c’è un evidente peggioramento di sintomi respiratori alla storia attesa della malattia: Otite acuta: 4 giorni Mal di gola/Faringite acuta/ Tonsillite acuta: 1 settimana Raffreddore: 10 giorni Rinosinusite acuta: 2½ settimane Tosse/bronchite acuta: 3 settimane Respiratory tract infections –antibiotic prescribing, Nice 2008

SINTOMI RESPIRATORI + FEBBRE Presenza fattori di rischio S.Pneumoniae Stato vaccinale Virus Influenza Valutazione clinica Condizioni generali Frequenza Respiratoria Sat O2 Auscultazione Localizzazione (Otite –Faringite-Sinusite) Laboratorio Radiologia RICOVERO TERAPIA ATTESA

www.snlg-iss.it/

La composizione del bundle Implementazione di criteri clinici Reconsulting Delayed therapy Vaccinazione

FEBBRE E SINTOMI RESPIRATORI Definizione corretta Ridurre i ricoveri non necessari Indicazioni a ospedalizzazione Uso di strumenti self-help Continuità assistenziale Uso giudizioso di antibiotici Delayed therapy Re-consulting

Quali antibiotici utilizzare nel trattamento della polmonite acquisita in comunità ? Età Antibiotico di scelta Trattamento raccomandato Trattamento alternativo 1-3 mesi^ Amoxicillina (50-90 mg/kg/die in 2-3 dosi) per 7-10 gg *Claritromicina os (15mg/kg/die orale in 2 dosi) per 10-14 gg *Azitromicina os (10mg/kg/die in 1 dose per 3 gg) Amoxicillina+acidoclavulanico (50-90 mg/kg/die in 2 dosi) per 7-10 gg Benzilpenicillina ev 200,000 U/kg/die in 4-6 dosi per 7 gg Ceftriaxone ev (50 mg/kg 1 volta al giorno) per 7 gg Cefotaxime ev (100-150 mg/kg/die in 3 dosi) * In caso di sospetta polmonite da Mycoplasma o Clamidia pneumoniae

Definizione di polmonite di comunità in età pediatrica Definition of CAP World Health Organization Cough or difficulty breathing Fast breathing: 2-12 mo ≥ 50 breaths/min 12-60 mo: ≥40 breaths /min British Thoracic Society Persistent or repetitive fever > 38.5°C together with chest recession and an increased respiratory rate Infectious Diseases Society of America Presence of signs and symptoms of pneumonia in a previously healthy child caused by an infection that has been acquired outside the hospital Pediat Clin N Am 2013

Quali sono gli indicatori di severità in corso di CAP? Severe disease in infants Severe disease in older child Sat O2 < 92%, cyanosis RR >70b/m Significant tachycardia Capillary refill time> 2’’ Difficulty in breathing Intermittent apnoea, grunting Not feeding Sat O2 < 92%, cyanosis RR >50b/m Significant tachycardia Capillary refill time> 2’’ Difficulty in breathing Grunting Signs of dehydration Underlying chronic condition Inability of parents to manage the illness Thorax, 2011

Patologie di base

Determinanti clinici e sociali www.snlg-iss.it/

ARNO 2011 CONSEGUENZE DELL’USO INAPPROPRIATO DI ANTIBIOTICI Aumento delle resistenze batteriche Aumento delle reazioni a farmaci Aumento del rischio di infezioni virali Aumento dei costi

DIMENSIONE DEL PROBLEMA

Antibiotics for common cold and acute purulent rhinitis Arroll et al. Cochrane 2005 Antibiotics for common cold and acute purulent rhinitis revisione Cochrane di 13 RCTs Outcome measure : persistenza dei sintomi dopo 1-7 gg Adulti Bambini

Numero 8 e 17 e 21, 22 e 28 bruzz

Da fare da testo

Definizioni di polmonite 8 da Bruzz )

SELF-HELP

Infezioni respiratorie acute in pediatria: uno studio prospettico 17 PLS (Veneto) Popolazione: bambini visitati in ambulatorio e a domicilio per IRAf (nov. ’99 → mar. ’00) n. bambini: 41354017 arruolati in studio prospettico 4.2% patologia di base (1.6% asma) Giaquinto C, Cantarutti L et al.

SODDISFAZIONE PZ RITORNO ALLA VISITA TERAPIA IMMEDIATA OR 0.52 (95%CI 0.35 to 0.76) DELAYED THERAPY DELAYED THERAPY OR 1.44 (95%CI 0.99 to 2.10) NO THERAPY RITORNO ALLA VISITA TERAPIA IMMEDIATA Nessuna differenza DELAYED THERAPY

Riduzione dei circa il 50% Mini-corso di 2 ore su “INDICAZIONI AL RICOVERO” a pediatri di PS Riduzione dei circa il 50% dei ricoveri inappropriati nei pediatri istruiti con corso di formazione

durante la stagione influenzale 3.300.000 bambini < 5 aa Dati ISTAT 2007 Incidenza del 24/1000 <5 aa INFLUNET 2007-8 80.000 bambini con influenza durante la stagione influenzale 30% di bambini ricevono un antibiotico in corso di SI 24.000 bambini che ricevono un ciclo di terapia antibiotica 9-22 reazioni allergiche e 0.5-1 anafilassi letale in base all’antibiotico 3.000-10.000 bambini con diarrea associata ad antibiotici Incidenza dopo la prima somministrazione di antibiotico: Eventi allergici 4.3-8.7/10.000 Anafilassi 0.1-0.5/10.000 Drug Saft.2007 Incidenza della Antibiotic-associated diarrhea AAD pari a 11-40% J Pediatr 2006

Sintomatologia presente al momento dell’arruolamento %

Feverish illness in children overview NICE,23 July 2014

Rapporto OSMED 2013, Roma luglio 2014

Rapporto OSMED 2013, Roma luglio 2014

Rapporto OSMED 2013, Roma luglio 2014

Rapporto OSMED 2013, Roma luglio 2014

Rapporto OSMED 2013, Roma luglio 2014

VARIABILITA’ NEL PROFILO DI PRESCRIZIONE ANTIBIOTICA NELLE DIFFERENTI AREE DELL’ITALIA

Numero ricoveri per patologie respiratorie in pazienti di età < 14 anni Banche dati DRG del Ministero della salute

55% dei giorni di ricovero Appropriatezza del ricovero in bambini ospedalizzati per sindrome influenzale Valutazione retrospettiva attraverso il Pediatric Appropriateness Evaluation Protocol (PAEP) di 656 bambini ricoverati in un Ospedale Italiano 30% dei ricoveri 55% dei giorni di ricovero INAPPROPRIATI Bianco A et al. Pediatrics 2003

MOTIVI DI RICOVERO IN 351 bambini durante la stagione influenzale De Marco et al. Pediatrics 2005

Antibiotic prescribing in general practice: striking differences between Italy (Ravenna) and Denmark (Funen) Journal Antimicrobial Chemotherapy 2003 I dati sono espressi come dosi giornaliere definite per 1000 abitanti/die (figura in alto) e come prevalenza dell’uso (numero di soggetti con una o più prescrizioni per 100 abitanti/anno). Notevole discrepanza nella prescrizione di antibiotici per età e sesso tra Italia e Danimarca.

SINTOMI RESPIRATORI + FEBBRE DELAYED ANTIBIOTIC TERAPY Presenza fattori di rischio S.Pneumoniae Stato vaccinale Virus Influenza Valutazione clinica Condizioni generali Frequenza Respiratoria Sat O2 Auscultazione Localizzazione (Otite –Faringite-Sinusite) ANTICIPAZIONE del decorso clinico DELAYED ANTIBIOTIC TERAPY RE-CONSULTING