La Sanità Pubblica

Il ruolo della Sanità Pubblica consiste nel contribuire alla salute della popolazione valutando lo stato di salute e i bisogni sanitari, formulando politiche e garantendo la disponibilità dei servizi.

Le 10 attività principali di Sanità Pubblica 1.Prevenire le epidemie 2.Proteggere l’ambiente, i luoghi di lavoro, il cibo e l’acqua 3.Promuovere comportamenti sani 4.Monitorare lo stato di salute della popolazione 5.Favorire azioni all’interno della comunità

6.Intervenire nelle emergenze 7.Garantire la qualità, l’accessibilità e la responsabilità dell’assistenza medica 8.Favorire il collegamento con le popolazioni ad alto rischio o difficili da raggiungere con i servizi di cui hanno bisogno 9.Effettuare attività di ricerca mirate a sviluppare soluzioni nuove e innovative 10.Guidare lo sviluppo di politiche sanitarie corrette e di una giusta pianificazione

Se la sanità pubblica è allo stesso tempo la scienza e l’arte di migliorare la salute delle popolazioni, allora la misurazione dello stato di salute e la valutazione dei bisogni sanitari delle popolazioni costituiscono i punti di partenza universali per la maggior parte delle sue attività.

Valutare le informazioni

Dalla realtà all’azione Mondo reale Dati Informazione Azione (raccolta, codifica) (analisi, interpretazione, presentazione) (politica, coinvolgimento)

I DATI

I dati di cui disponiamo non sono quelli che vogliamo; i dati che vogliamo non sono quelli che ci servono; i dati che ci servono non sono quelli che possiamo ottenere. Legge di Finagle

Qualità dei dati Validità : ci interessano per i nostri scopi? Le definizioni e i metodi di raccolta sono espliciti e chiari? Bias di selezione: sono rappresentativi della popolazione e del problema in esame? Bias di classificazione: c’è un effetto non casuale nella suddivisione dei dati in gruppi? Significatività statistica: le differenze rilevate si sono verificate per effetto del caso?

Fonti dei dati: come? Completezza Accuratezza Rilevanza e/o rappresentatività Tempestività

Fonti dei dati: quali? di routine: informazioni raccolte, raggruppate e rese disponibili regolarmente, secondo protocolli e standard ben definiti e ripetuti (censimento, registri di mortalità, notifiche di malattie infettive,…) ad hoc: informazioni raccolte per uno scopo specifico, non regolarmente né in modo standardizzato (indagini nazionali o locali)

Fonti dei dati: cosa? Dati demografici:età, sesso, residenza,… Caratteristiche legate a salute e fattori di rischio: stile di vita, occupazione, sintomi e segni,… Dati relativi alla domanda sanitaria: frequenze dei vari interventi,… Mortalità Morbidità Utilizzo dei servizi sanitari …….

Informazioni assolute e comparative Spesso i dati riguardanti un luogo, un periodo, una popolazione sono difficili da interpretare se isolati e necessitano di un confronto con dati simili, raccolti in precedenza o in un’altra popolazione.

Valutare l’andamento di malattie acute: la sorveglianza Raccolta, aggregazione e analisi continue e sistematiche dei dati

Obiettivi della sorveglianza Segnalare tempestivamente cambiamenti di incidenza Individuare le epidemie Valutare l’efficacia degli interventi Identificare i gruppi a rischio Aiutare a definire le priorità per l’allocazione delle risorse

Caratteristiche della sorveglianza Semplicità Rapidità Natura standardizzata Natura continua Feedback Integrazione, analisi e interpretazione di dati provenienti da fonti diverse

Tipi di sorveglianza Passiva: chi aggrega i dati aspetta che gli siano consegnati Attiva: chi aggrega i dati verifica che chi li sta raccogliendo lo stia facendo in modo completo Negativa: chi aggrega i dati vuole che gli sia segnalata anche l’assenza di casi

Fasi della sorveglianza Raccolta dei dati Collazione dei dati Analisi dei dati Diffusione dei dati

Raccolta dei dati Patologie a notifica obbligatoria Risultati di laboratorio Unità “sentinella” di assistenza primaria selezionate a seconda delle loro attività perché segnalino alcune malattie infettive specifiche Dati di mortalità

Collazione dei dati : database, sistemi cartacei Analisi dei dati : software statistici, fogli di calcolo Diffusione dei dati : reports, pubblicazioni scientifiche, convegni

Limiti dei sistemi di sorveglianza “CART”: Completezza Accuratezza Rilevanza e/o Rappresentatività Tempestività

Valutare l’andamento di malattie cronico-degenerative: i registri Identificare e raccogliere dati su tutti i casi di una patologia o condizione di salute all’interno di una popolazione specifica

Come definire i casi Stato di malattia (diagnosi di cancro, malattia psichiatrica, diabete,…) Stato dei fattori di rischio (esposizione a radiazioni, essere gemelli,…) Interventi o trattamenti (trapianto renale, sostituzione di valvola cardiaca,…)

Quali dati contengono i registri Stato di malattia (anche stadio, gravità, comorbidità) Trattamenti e interventi Fattori di rischio Dati identificativi personali Informazioni socio-demografiche

Utilità dei registi Calcolare i tassi di prevalenza e incidenza Analisi dei rischi e ipotesi eziologiche Misurare gli outcome (tasso di sopravvivenza a un tumore,…) Valutazione degli interventi

Un esempio: il registro dei tumori

In Europa, le anagrafi che si occupano dei registri sono in contatto attraverso l’European Network of Cancer Registries. A livello mondiale l’International Association of Cancer Registries coordina l’attività di queste anagrafi. La copertura va dall’ambito ospedaliero al 100% della popolazione.

Caratteristiche dei registri dei tumori Contengono informazioni sulle neoplasie diagnosticate (no se la diagnosi è post- mortem) Include i dati a partire dalla diagnosi con le caratteristiche del paziente e del tumore a quel momento

I dati sono utilizzati per calcolare l’incidenza della neoplasia con i relativi trend, la sopravvivenza, l’efficacia dei trattamenti. Di solito le anagrafi producono report periodici da cui è possibile ottenere i dati desiderati. Prima di acquisire i dati chiedersi sempre a cosa ci servono, quali problemi dobbiamo risolvere, quale neoplasia devo studiare, se mi interessa una suddivisione in classi di età, sesso, zona di residenza,...

Limiti dei registri Spesso contengono errori di rilevazione, raccolta, inserimento,… Mancanza di tempestività

Valutare lo stato di salute

Fasi della valutazione Definire lo scopo Definire la popolazione in esame e le popolazioni di confronto Definire gli aspetti della salute da esaminare Identificare le fonti dei dati esistenti Scegliere e analizzare i dati più appropriati Verificare se si necessita di un’indagine speciale Comunicare i risultati Valutare lo studio

Scopi della valutazione 1 Valutare i problemi di salute della popolazione Identificare mortalità e morbidità potenzialmente evitabili Fornire supporto alla definizione delle politiche sociali Fornire supporto alla pianificazione e all’implementazione migliorando l’allocazione delle risorse

Scopi della valutazione 2 Aiutare a focalizzare le attività dei servizi sanitari Fornire supporto alla valutazione degli interventi, dei programmi, delle politiche Identificare le aree importanti che necessitano di ricerca

Misurazioni dello stato di salute delle popolazioni

Determinanti della salute Suscettibilità: markers, fattori genetici o suscettibilità endogene Influenze fisiche, emotive, sociali, ambientali, economiche Atteggiamento verso la salute e comportamenti legati alla salute Protezione sanitaria, prevenzione collettiva, promozione della salute Assistenza sanitaria e sociale, entrambe fisiche e psichiche

Stato di salute Stato di salute percepito dal soggetto Incidenza e prevalenza dei sintomi Incidenza e prevalenza della patologia Disabilità, menomazione o handicap Mortalità

Definire la popolazione La dimensione e la struttura della popolazione e il periodo di osservazione coperto possono influenzare il numero di casi di malattia o disabilità identificati, perciò i dati sono generalmente espressi come proporzioni o come percentuali. Talvolta tali percentuali devono essere aggiustate in base a possibili variabili confondenti (età, sesso, status socio- economico, etnia,…) per poter effettuare confronti validi con altre popolazioni.

Analizzare i dati disponibili La valutazione completa della salute si basa su una vasta gamma di dati diversi dati locali vs nazionali dati di routine vs ad hoc dati quantitativi vs qualitativi

Routine Ad hoc TestualeStatistica Locale Nazionale Cubo dei dati con evidenziato il cubo delle informazioni statistiche locali

Validità dei dati per lo scopo prefissato e qualità Rilevanza Definizione Bias concettuali Tempestività Completezza Accuratezza Appropriatezza Significatività statistica (numeri sufficientemente grandi)

Fare buon uso dei dati 1 Lo scopo della valutazione dello stato di salute determina la natura delle analisi scelte. Gli scopi comuni includono: confrontare i risultati di una popolazione con quelli di popolazioni di dimensioni simili o più numerose confrontare lo stato di salute osservato con quello atteso descrivere la salute di sottogruppi della popolazione identificando le disuguaglianze

confrontare i trend della salute nel tempo stimare il numero dei problemi sanitari potenzialmente evitabili descrivere l’impatto sulla salute di determinati fattori ambientali e sociali descrivere l’impatto dei problemi di salute in termini di esperienza dei problemi sanitari da parte delle persone Fare buon uso dei dati 2

Come analizzare i dati Misurazione di prevalenza e incidenza Calcolo dei tassi di mortalità e morbidità, anche standardizzati Calcolo degli anni di vita persi Calcolo dell’aspettativa di vita

Valutare l’impatto sanitario su una popolazione (VIS) Stima degli effetti generali di un’azione specifica sulla salute di una data popolazione

La VIS si basa sul fatto che un’ampia gamma di influenze economiche, sociali, psicologiche, ambientali e organizzative determina la salute di una comunità. E’ importante stimare gli effetti di queste influenze sulla salute.

Obiettivi Valutare l’impatto sanitario potenziale, sia positivo che negativo, dei progetti, dei programmi e delle politiche Migliorare la qualità delle decisioni riguardanti le politiche pubbliche, tramite suggerimenti che possono migliorare gli impatti positivi previsti e minimizzare quelli negativi.

Importanza della valutazione dell’impatto sanitario È mirato alla giustizia sociale e ambientale Implica un approccio multidisciplinare partecipativo Incoraggia la partecipazione pubblica nel dibattito sulle questioni di Sanità Pubblica, sulle politiche e sulla pianificazione Dimostra che la salute è una dimensione molto più ampia delle questioni di assistenza sanitaria

Il processo della VIS: procedure e metodi

Procedure (chi fa cosa) Screening Gruppo direttivo e termini di riferimento Negoziazione delle opzioni favorite Implementazione, monitoraggio e valutazione

Screening: fattori economici Dimensione del progetto e della/e popolazione/i in esame Costi del progetto e loro distribuzione

Screening: fattori relativi agli outcome Natura dei potenziali impatti sanitari del progetto Natura e entità del possibile danno arrecato alle comunità dal progetto Esistenza di possibili impatti cumulativi

Screening: fattori epidemiologici Grado di certezza (rischio) degli impatti sanitari Frequenza probabile (incidenza/prevalenza) degli impatti sanitari potenziali Probabile gravità degli impatti sanitari potenziali Dimensione di tutti i probabili impatti sui servizi sanitari Coerenza delle percezioni degli “esperti” e della “comunità”della probabilità, frequenza e gravità degli impatti maggiori. Maggiore è l’accordo, maggiore è la necessità di condurre una VIS

Gruppo direttivo Creare un gruppo direttivo multidisciplinare per concordare i termini di riferimento della VIS e per fornire consiglio e supporto durante il suo sviluppo. Includere i rappresentanti dell’ente che ha richiesto la VIS, i valutatori, i proponenti del progetto, le comunità coinvolte ed eventuali altri stakeholders.

Negoziazione Anche quando sembrano sussistere chiare indicazioni sul modo migliore di procedere, non si può supporre che questo venga adottato automaticamente proprio per il processo di negoziazione tra le parti coinvolte, necessario per raggiungere un accordo.

Implementazione, monitoraggio e valutazione I risultati dei monitoraggi e delle valutazioni successive influenzano la modalità di continuazione del progetto. Gli indicatori e i metodi per il monitoraggio dipendono dalla natura e dal contenuto del progetto. La valutazione del processo implica: la valutazione delle procedure della VIS secondo i termini di riferimento concordati dal gruppo direttivo; la valutazione del grado di implementazione delle raccomandazioni concordate dalla VIS.

Metodi (come) Analisi della politica Creazione di profili delle aree/comunità interessate Identificazione dei potenziali impatti sanitari positivi e negativi Valutazione dei rischi sanitari percepiti Quantificazione e valutazione degli impatti sanitari Elencazione degli impatti più importanti Analisi delle opzioni e delle raccomandazioni alternative

Analisi delle politiche Contenuto e dimensioni della politica Contesto Obiettivi, priorità e output desiderati della politica Compromessi e impatti socio-culturali che possono influenzare l’implementazione

Creazione di profili delle aree/comunità interessate Valutazione della natura e delle caratteristiche della popolazione la cui salute potrebbe essere migliorata o messa a rischio dagli effetti del progetto. I gruppi vulnerabili e svantaggiati necessitano di considerazioni particolari.

Identificazione dei potenziali impatti sanitari positivi e negativi Viene valutato se e quanto una politica, un programma o un progetto modifica i determinanti della salute e se e quanto questo può modificare lo stato di salute delle comunità interessate. I determinanti più frequenti in una VIS sono: l’ambiente personale e familiare, l’ambiente sociale, l’ambiente fisico e i servizi pubblici.

Valutazione dei rischi sanitari percepiti Si analizza la percezione soggettiva del rischio (aumento del rumore o dell’odore, deterioramento dell’aspetto esteriore,…) di un campione rappresentativo della popolazione tramite scale appositamente concepite.

Analisi delle opzioni e delle raccomandazioni alternative Fasi di sviluppo o di realizzazione del progetto Momento dell’implementazione Determinanti sanitari che verranno colpiti dall’implementazione Natura degli effetti e probabilità che si verifichino Equità e accettabilità sociali delle raccomandazioni Costi Monitoraggio dell’implementazione delle raccomandazioni