1 IL GOVERNO CLINICO ASSISTENZIALE NEI NUCLEI DI CURE PRIMARIE Sig.ra Enrica Calci Dr. Sigismondo Ferrante Servizio Infermieristico e Tecnico Distretto di Parma Dipartimento Cure Primarie Distretto di Parma Convegno LE SFIDE DELLA DOMICILIARITA’ Parma, 6 Aprile 2009

2 Cure Primarie  L’area delle Cure Primarie riveste un'importanza fondamentale nella gestione dell'assistenza e della cura alla persona  La centralità dei percorsi di cura si è via via spostata dall'ospedale al territorio per cui è necessario garantire: Continuità delle cure Qualità Professionalità Come si realizza ? Attraverso la relazione con l'utente e attraverso modelli assistenziali che tendono sempre più a privilegiare l'integrazione fra i vari professionisti

3 Dipartimento Cure Primarie oIl Dipartimento Cure Primarie é struttura organizzativa integrata ed interdisciplinare che coordina il sistema delle cure sanitarie primarie inteso come reti cliniche che assicurano l’assistenza primaria, la continuità assistenziale, la realizzazione dei programmi di cura, l’accompagnamento al sistema delle cure specialistiche, privilegiando la centralità dell’utente e la personalizzazione del processo assistenziale

4 Nuclei Cure Primarie GLI OBIETTIVI PRIMARI omiglioramento continuo del processo assistenziale e attivazione di un sistema di cura e gestione dei percorsi assistenziali complessi a domicilio, ointegrazione operativa delle diverse risorse tecnico professionali, osemplificazione dei percorsi e dei processi; orealizzazione di un sistema integrato di risposte ai bisogni

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6 Nuclei Cure Primarie …………………... SISTEMA DI RETE PER ACCOGLIERE, ASSISTERE, EDUCARE, SOSTENERE, AIUTARE IL PAZIENTE E LA FAMIGLIA CHE AIUTA

7 Cure Primarie I luoghi della risposta assistenziale sono: oil domicilio ole sedi ambulatoriali ole sedi consultoriali ole strutture per l’assistenza residenziale e semiresidenziale

8 Assistenza Domiciliare Integrata … Come nasce….. oE’ una forma di assistenza alternativa al ricovero in ospedale o in struttura, consente di mantenere a domicilio anche le persone non-autosufficienti, per favorire il recupero e ritardare la perdita delle capacità residue di autonomia.

9 ADI Come si svolge…… osi basa sull’integrazione di figure professionali sanitarie e sociali (MMG, infermieri, medici specialisti, fisioterapisti, assistenti sociali, assistenti di base e con l’ausilio di volontari) oprevede tre livelli di intensità delle cure fornite (bassa, media, alta) in relazione ai bisogni assistenziali della persona orichiede un piano personalizzato e l’individuazione di un responsabile del caso ol’attivazione del servizio avviene, nella maggioranza dei casi, da parte del medico di medicina generale o fa parte di un percorso che inizia con la dimissione dall’ospedale

10 ADI Come si è evoluta…….. oPresa in carico di persone con elevati bisogni sanitari correlati ad elevati bisogni assistenziali e notevole aumento del numero dei casi oAssistenza infermieristica su 2 turni nei giorni feriali e prefestivi, nei festivi dalle 7.00 alle e il pomeriggio se previsto dal PAI oPunto unico distrettuale di accesso alle cure domiciliari

11 PAL Obiettivi : ogestione integrata di categorie di popolazione affette da malattie croniche o da disabilità acquisite osviluppo dell’utilizzo delle pratiche e degli strumenti del “governo clinico” al fine di rendere certe e definite le opportunità di utilizzo dei servizi e per qualificare i prodotti erogati in relazione ai bisogni

12 IL GOVERNO CLINICO ASSISTENZIALE ….. dall'assistenza prestazionale al prendersi cura : IMPLEMENTAZIONE DI UN PROCESSO INNOVATIVO ola presa in carico domiciliare e la continuità assistenziale ola valutazione del bisogno in ambito domiciliare ol'autonomia professionale di campo e la gestione integrata dei casi ogli strumenti del governo clinico ( evidenze scientifiche – sistema di audit – management del rischio – buona prassi clinica ed assistenziale – standard di processo ) ola documentazione multidisciplinare ola centralità del paziente e della famiglia ol'educazione all'autogestione della malattia ol’infermieristica clinica domiciliare ola consulenza

13 LA QUALIFICAZIONE …. percorsi consolidati di governo clinico in ambito territoriale / domiciliare…….. oOSSIGENOTERAPIA DOMICILIARE : gestione dei ventilatori e dei pazienti con prescrizione oSCOMPENSO CARDIACO : dalla dimissione ospedaliera, al counseling infermieristico, all’autocontrollo domiciliare oCLINICA INFERMIERISTICA : gestione e cura infermieristica delle lesioni cutanee oGESTIONE DOMICILIARE MALATTIE ONCOLOGICHE

14 In sintesi…….. L’incremento registrato dei casi trattati in ADI sono testimonianza della reale potenzialità del domicilio quale luogo privilegiato di cura ed assistenza per gli assistiti in condizione di non autosufficienza La struttura si è notevolmente sviluppata, ma richiede uno sforzo ulteriore per realizzare una piena omogeneità a garanzia dell’equità di accesso e della fruibilità dei servizi

15 I PERCORSI INNOVATIVI IL CASE MANAGEMENT TERRITORIALE ……………….. è un PROCESSO (gestito da un professionista Infermiere) basato sulla collaborazione di professionisti cui compete valutare, pianificare, implementare, coordinare, monitorare, individuare opportunita' e servizi per la soddisfazione del paziente ( target), a garanzia della continuità assistenziale e dell’appropriatezza …che utilizza come strumento il CLINICAL PATWAY O PROFILO DI CURA in quanto metodologia che prende in esame le attivita' per trattare quel caso specifico, secondo le migliori sequenze temporali, in relazione agli esiti da conseguire, avvalendosi di linee guida e diagnosi infermieristiche

16 I PERCORSI INNOVATIVI CARE MANAGEMENT IN AMBITO SEMIRESIDENZIALE : l’empowerment infermieristico IMPLEMENTAZIONE DI UN SISTEMA ORGANIZZATIVO DI ASSISTENZA FINALIZZATO ALLA GESTIONE INTEGRATA DEGLI ANZIANI OSPITI DEI CENTRI DIURNI E DELLE COMUNITA’ ALLOGGIO, ATTRAVERSO L’APPLICAZIONE DEGLI STRUMENTI DELLA PIANIFICAZIONE INTEGRATA RELATIVA AI SINGOLI CASI, UTILIZZANDO GLI STRUMENTI DEL GOVERNO CLINICO

17 I PERCORSI INNOVATIVI IL PAI SOCIO SANITARIO INTEGRATO ATTIVAZIONE DI PERCORSI MULTIDISCIPLINARI DI CONFRONTO E CONDIVISIONE DEI CASI SOCIO SANITARI FINALIZZATI ALLA GESTIONE INTEGRATA AL DOMICILIO DELLE SITUAZIONI MULTIPROBLEMATICHE, UTILIZZANDO GLI STRUMENTI ELABORATI DAI GRUPPI DISTRETTUALI ( ADI ), NEI TEMPI E CON LE MODALITA’ PREVISTI

18 Grazie