Mutilazioni Genitali Femminili e donne immigrate Mutilazioni Genitali Femminili e donne immigrate. Progetto di formazione per un sostegno integrato alla persona Fisiologia dell’apparato genitale femminile ed elementi di sessuologia Trieste 23 – 24 Ottobre 2012 IRCCS Burlo Garofolo S.C. Patologia Ostetrica e Ginecologica

4.4 Raccomandazioni per le figure professionali che operano con le comunità di immigrati: la mediazione linguistico-culturale e gli operatori socio-sanitari La realtà dell’immigrazione ha portato in evidenza in Italia la necessità della mediazione culturale, una funzione con molte sfaccettature che favorisce la comunicazione tra le istituzioni e le persone che parlano lingue diverse e appartengono a culture diverse. I mediatori/trici culturali nelle strutture sanitarie mettono l’intero sistema in grado di mediare, accogliere e incontrare pazienti di cultura diversa, realizzano un’interfaccia e un accompagnamento essenziale nella prevenzione primaria. Non si tratta di perdersi nel culturalismo, ma di tenere conto nel quotidiano della situazione sociale, familiare, culturale di ciascuno nel rispetto della sua identità. Alcuni sentimenti infatti si esprimono bene solo nella lingua materna: la lingua non è solo uno strumento tecnico, ma un vettore d’espressione delle culture, dei sentimenti e della visione del mondo. L’utilizzo della figura della mediatrice culturale nelle strutture sanitarie, come in ambito scolastico, deve essere fatto con discrezione e con la massima professionalità. La figura della mediatrice culturale è stata utilizzata in campo sanitario in molte realtà, prevalentemente nel settore materno-infantile, con risultati positivi, in quanto è una figura che, favorendo la comunicazione, non interferisce con l’operato medico-sanitario, ma ne facilita la realizzazione dei compiti specifici.

Sarebbe opportuno che il mediatore/trice culturale manifestasse, nel proprio lavoro, discrezione, sensibilità e conoscenza del fenomeno delle MGF, con rispetto per le posizioni delle donne ed equilibrio nella traduzione nelle due direzioni. Il ruolo della mediatrice culturale, come quello dell’assistente sociale, nell’attività di mediazione culturale, dovrebbe favorire il rapporto tra istituzioni e famiglie, anche nel tentativo di far emergere l’atteggiamento nei confronti delle mutilazioni genitali.

In molti casi vi può essere il timore che la mediatrice culturale, appartenente alla stessa comunità, indipendentemente dalla professionalità, possa essere percepita come un’intrusione, come un legame con la comunità di origine, un elemento potenzialmente condizionante il dialogo con le istituzioni. In questi casi, che si possono anche prevedere ad esempio se la comunità è piuttosto ristretta e unita, bisogna tener conto della sensibilità delle donne e ricorrere a mediatrici culturali di altra comunità. In altri casi invece, quando la comunità è ampia e con una forte articolazione al proprio interno, il mediatore/trice culturale appartenente alla stessa comunità può essere più rassicurante degli altri.

della salute delle donne e delle bambine. Le assistenti sociali hanno un ruolo importante sia all’interno del servizi sanitari territoriali e ospedalieri sia all’interno dei servizi sociali dei comuni, soprattutto quando sul territorio sono presenti aree di disagio sociale, comunità di immigrati e comunità a tradizione escissoria. Il ruolo delle assistenti sociali è molto importante per il coinvolgimento delle donne che hanno subito MGF, e che potrebbero essere favorevoli a che queste siano praticate sulle loro figlie, in programmi di informazione/formazione sul diritto e sugli stili di vita salutari. Nei casi in cui hanno la percezione dell’esistenza di un rischio MGF per le bambine che vivono nelle famiglie seguite dai servizi sociali è importante coinvolgere la scuola, i servizi sanitari, le questure. E’ ugualmente importante intensificare, nello stesso tempo, il rapporto con le famiglie per verificare da vicino l’esistenza del rischio e operare per contrastarlo. L’assistente sociale può svolgere un capillare lavoro di promozione dei servizi sociali e sanitari offerti sul territorio, al fine di promuovere corretti comportamenti a tutela della salute delle donne e delle bambine.

CONOSCERE PER RICONOSCERE Determinante è la formazione delle figure professionali (mediatori/trici culturali, assistenti sociali, volontariato) che operano con le comunità di immigrati provenienti dai Paesi con tradizioni escissorie. CONOSCERE PER RICONOSCERE

Apparato genitale femminile

Apparato genitale femminile

Genitali esterni

Il monte di Venere (o del pube) Si presenta come una regione triangolare spor­gente, situata in corrispondenza del pube, limitata lateralmente dalle pieghe inguinali e in con­ tinuazione superiormente con l'ipogastrio e in basso con le grandi labbra. La cute che lo riveste è glabra in età prepuberale; dopo la pubertà si ricopre, insieme alla grandi labbra, di lunghi peli. L'epidermide è spessa e nel derma si possono trovare ghiandole sudoripare e sebacee.

Grandi labbra Sono due grosse pieghe cutanee a diametro maggiore antero-posteriore che delimitano un'apertura, la rima vulvare. In ciascuna di esse si possono considerare: una faccia laterale, una faccia mediale, una base, un margine libero in­feriore e due estremità, anteriore e posteriore. La faccia laterale, convessa in senso latero-mediale, è separata dalla faccia mediale della coscia da un profondo solco, il solco genitocrurale. Nel portarsi in basso e medialmente, la faccia laterale si arrotonda e continua con il margine inferiore. Quest'ultimo, insieme a quello corrispondente del lato opposto, delimita superficialmente la rima vulvare. La faccia mediale, concava in senso latero-mediale, è a contatto con il piccolo labbro corrispondente, separata da questo da un profondo solco, il solco interlabiale. La base prende attacco alle branche ischiopubiche tramite fasci di fibre connettivali. L'estremità anteriore continua superiormente con il monte del pube: è larga e arrotondata e, portandosi medialmente, si unisce a quella pro­veniente dal lato opposto al di sopra del clitori­de formando la commessura vulvare anteriore. L'estremità posteriore, sottile, si perde nella cute del perineo, oppure, incontrandosi medialmente sul rafe perineale con quella dell'altro la­to, forma la commessura vulvare posteriore.

Piccole labbra Sono due pieghe cutanee appiattite, comprese tra le grandi labbra. Delimitano tra loro il vestibolo della vagina. In ciascuna di esse si possono considerare due facce, laterale e mediale, un margine inferiore, una base e due estre­mità, anteriore e posteriore. La faccia laterale, piana e glabra, guarda la faccia mediale del grande labbro, separata da questo dal solco interlabiale. La faccia mediale, cosparsa di minuscoli tubercoli, forma la parete laterale del vestibolo della vagina. La base continua con le grandi labbra e le parti molli circostanti. Il margine inferiore (o li­bero) è sottile e limita, con quello del lato oppo­sto, l'apertura vulvare interna. L'estremità an­teriore, a lato del clitoride, si divarica forman­do due lamine, superiore e inferiore. La supe­riore, con quella dell'altro lato, forma al clitori­de un cappuccio semicilindrico, il prepuzio del cli­toride. L'inferiore passa al di sotto del clitoride e, dopo essersi unita con quella del lato oppo­sto, si porta alla faccia posteriore del glande del clitoride, formando il frenulo del clitoride. L'estremità posteriore spesso si perde nella faccia mediale del grande labbro corrisponden­te, oppure, unendosi con quella dell'altro lato, forma una piccola piega trasversale, detta fre­nulo delle piccole labbra. Fra questo e l'imene rimane compresa la fossa navicolare del vesti­bolo.

Vestibolo della vagina E’ un’area vulvare compresa tra le piccole labbra, delimitata anteriormente dal frenulo del clitoride, cui seguono l'orifizio esterno dell'uretra e l'orifizio vaginale, e dalla commessura labiale posteriore (o forchetta); il bordo più interno è dato dal margine dei residui imenali ed il bordo laterale da un confine ideale, la cosiddetta linea di Hart. Una delle principali caratteristiche anatomo-funzionali del vestibolo vaginale è rappresentata dalla presenza di una ricca ramificazione di terminazioni libere del nervo pudendo, in misura maggiore rispetto a quanto avviene nella vagina. Queste sono di fatto i recettori del dolore e si trovano subito al di sotto della mucosa, formando un intreccio di reti sensitive pronte a trasmettere lo stimolo sia tattile che dolorifico in corrispondenza del midollo spinale. Il vestibolo della vagina è ricoperto da cute che prosegue con la mucosa vaginale e uretrale.

Imene Membrana che, in corrispondenza del passaggio fra parete vaginale posteriore e vestibolo, si porta orizzontalmente in avanti, separando così la vagina dal vestibolo.. L'imene può presentare aspetti diver­si: più comunemente di forma semilunare, può essere anche circolare, bilabiato, fimbriato, cribroso, ecc.. Con i primi atti sessuali l'imene si lacera, al suo posto restano piccoli residui sotto forma di lembi irregolari (caruncole imenali). L'imene, se presente, è una piega rivestita nella faccia interna da un epitelio simile a quello va­ginale e da sottile epidermide nella sua faccia esterna. Compreso tra questi due strati si trova interposto uno strato di tessuto connettivo den­so, ricco in fibre elastiche, fibrocellule muscola­ri lisce, vasi e terminazioni nervose

Clitoride Organo erettile che si può dividere in tre parti e cioè le due radici, il corpo e il glande. Le radici sono formazioni cilindriche, simmetriche, situate nel perineo anteriore, strettamente aderenti alle branche ischiopubiche e accollate alla superficie esterna del trigono urogenitale. I muscoli ischiocavernosi le rivestono sulla faccia mediale. Portandosi in alto e medialmente le radici si uniscono al davanti della sinfisi pubica, in una formazione impari, il corpo del clitoride. Quest'ultimo per un breve tratto si porta in alto e in avanti, quindi piega bruscamente in basso e in dietro (angolo del clitoride) per terminare con una formazione leggermente rigonfia, il glande. Superiormente e lateralmente, il corpo e il glande del clitoride sono ricoperti dal prepuzio, piega cutanea dipendente dalle piccole labbra. Il corpo del clitoride è avvolto da una membrana fibroelastica ed è mantenuto nella sua posizione da formazioni legamentose che lo fissa­no alla sinfisi pubica e alla linea alba.

Controllo del ciclo ovarico IPOTALAMO : regione del SNC, agisce rilasciando in maniera pulsatile GnRH IPOFISI : ghiandola neuroendocrina che produce FSH e LH OVAIO : ghiandola sessuale femminile, produce estrogeni e progesterone feedback lungo ovaio/ipofisi- ipotalamo feedback corto ipofisi/ipotalamo feedback ultracorto ipotalamo/ ipotalamo

Ciclo mestruale MESTRUAZIONE FASE PROLIFERATIVA FASE OVULATORIA FASE SECRETIVA

Sessualità La sessualità è un aspetto fondamentale e complesso del comportamento umano, che riguarda da un lato gli atti finalizzati alla riproduzione ed alla ricerca del piacere, dall’ altro gli aspetti sociali, che si sono evoluti in relazione alle caratteristiche diverse, del genere maschile e femminile. L’ambito sessuale investe la biologia, la psicologia, la cultura e riguarda la crescita dell’individuo, coinvolgendo tutta la sua vita di relazione.

Il clitoride rappresenta l’organo specializzato nella funzione sessuale femminile, per l’alta sensibilità agli stimoli, dovuta alle strutture neuro-vascolari, che si estendono fino al pube, veicolando gli stimoli della principale zona erogena femminile.

CLASSIFICAZIONE WHO TIPO I Asportazione del prepuzio, con o senza l’escissione di parte o di tutto il clitoride (fig.2). Altri termini usati per descrivere le pratiche di I tipo includono la circoncisione, la circoncisione ritualistica ed infine la sunna.

CLASSIFICAZIONE WHO TIPO II Asportazione del clitoride con escissione parziale o totale delle piccole labbra (figura 3 e 4). Altri termini usati per descrivere le pratiche di II tipo includono: clitoridectomia e sunna.

CLASSIFICAZIONE WHO TIPO III Asportazione di parte o di tutti i genitali esterni e chiusura/sutura dell’introito vaginale (figura 5 e 6). Altri termini usati per descrivere tale pratica di III tipo sono: infibulazione, circoncisione faraonica e circoncisione somala.

CLASSIFICAZIONE WHO TIPO IV Raggruppa tutte le forme inclassificabili, esiti di interventi eterogenei o pratiche di cauterizzazione, scraping, introduzione di sostanze corrosive e conglutinazione o cheloidificazione dei tessuti.

Tipo III La barriera di tessuto cicatriziale risultante dalla FGM di tipo III presenta i problemi maggiori, durante i rapporti sessuali. L’orifizio, piccolo e non elastico, viene sollecitato, in ogni rapporto, provocando dolore e non permettendo sempre una completa penetrazione. In alcune zone, come il Sudan, l’apertura avviene al matrimonio, per permettere il primo rapporto.

Effetti sulla sessualità Nelle FGM tipo I la riduzione del desiderio è minore rispetto ai tipi II/III Thabet J Obst Gyn 2003 Studio egiziano su 250 donne con FGM/ gruppo controllo senza, nell’80% riduzione frequenza dei rapporti sessuali, riduzione dell’orgasmo e aumento di dispareunia El-Defrawi J Sex Mar Ther 2001 Dispareunia nel 46% di donne con FGM El-Rabbat Egypt Fert Care 2003

Nel paese di origine le giovani donne con FGM sentono intorno alla loro condizione sentimenti di approvazione, accettazione sociale e appropriatezza di genere Con il trasferimento in Paesi di cultura diversa, la percezione del loro corpo e della propria identità, muta in contrasto con i modelli occidentali correnti

Deinfibulazione Un campione di 453 donne con FGM, che vivevano in Europa, operate per ricostruzione del clitoride dal 1992 al 2005 ha mostrato che l’intervento ha restituito un clitoride anatomicamente visibile e ricostituito, ma il 100% delle donne attribuiva importanza all’aspetto esterno dei genitali, non alla funzione Foldes P. 2006 Gynecol Obstet Fertil