L’alleanza terapeutica L’informazione ed il consenso – Legnago 22 novembre 2012 Dr. Claudio Micheletto UOC di Pneumologia Ospedale Mater Salutis Legnago – VR claudio.micheletto@aulsslegnago.it

Alleanza terapeutica Definizione: Rapporto tra curante e assistito che cooperano nel raggiungimento dell'obiettivo comune corrispondente al mantenere o ristabilire lo stato di salute Impegno comune di malato e guaritore ad esplorare i problemi insieme • Sviluppo di una reciproca fiducia • Condivisione di un realistico obiettivo di guarigione o, almeno, di miglioramento Edward S. Bordin: “The generalizability of the psychoanalytic concept of the working alliance” (Psychotherapy: theory, research and practice.1979)

Modello paternalistico Relazione “asimmetrica”: il “paziente” (colui che patisce) non ha gli strumenti per capire qual è il suo bene e quindi non può decidere autonomamente Il medico, in “scienza e coscienza”, sa qual è il bene del paziente e decide anche per lui Relazione = padre/figlio; fiducia-dipendenza

Ospedale di Rodi (XIV secolo)

Regolamento Ospedale di Rodi Gli ammalati erano curati dai medici, obbligati a fare due visite al giorno agli ammalati, accompagnati da uno scrivano. Quest’ultimo, insieme all’«infermiere», segnava le prescrizioni dei medici e provvedeva che venissero eseguite con precisione.

Regolamento Ospedale di Rodi Gli ammalati appena entravano nell’Ospedale erano obbligati a confessarsi, a comunicarsi e a fare testamento davanti al cappellano e ad uno scrivano. Non potevano trasgredire in nessun caso gli ordini dei medici, né cambiare la dieta loro prescritta. Erano obbligati inoltre a mantenere il silenzio, a non giocare a carte e a dadi e a non leggere libri non attinenti alla religione cristiana.

Alleanza terapeutica: le origini Le origini psicoanalitiche: l’alleanza terapeutica è descritta come strumento e condizione necessaria per superare insieme (paziente e analista) la RESISTENZA all’analisi, alla terapia ed alla guarigione. Detta anche “alleanza d’aiuto” e “alleanza di lavoro”.

La resistenza della scienza medica “positiva” La qualità della relazione tra “medico” e “paziente” non era presa assolutamente in considerazione. Quasi “disturbava” sia la ricerca scientifica sia la pratica clinica, come una sorta di confondente e poco professionale “effetto placebo” Dea Ragione proposta dalla Rivoluzione Francese

Il lemma autonomia La parola autonomia venne creata nella città stato greca per indicare che la città si faceva le leggi e non dipendeva da altre città o imperi: autonomia politica Oggi il significato si è spostato in ambito morale: si parla dunque di “autonomia morale.”

Nozione di autonomia in Tommaso d’Aquino “Chiunque agisce ex se ipso, costui agisce liberamente; chi invece agisce mosso da un altro, costui non agisce liberamente. Colui dunque che evita il male non perché è male, ma perché Dio ordina così, non è libero; ma colui che evita il male perché è male, costui è libero.” [Super II ad Corinthos, quaestio III, lectio3, n.112] Tale autonomia dell’uomo dimostra che egli è creato imago dei [Sum. theol. I-II, prologus] Di conseguenza nel piano provvidenziale egli non è semplicemente provisus (oggetto di provvidenza) ma anche, per partecipazione, providens (soggetto di provvidenza) [De veritate, quaestio 5, art 5]

Kant Autonomia della volontà o intenzione L’autonomia della volontà kantiana non si riduce alla nozione di autonomia personale come capacità di pensare, decidere o agire senza condizionamenti esterni, realizzando ciò che veramente si vuole: si tratta invece di una nozione in base alla quale la vera libertà di scelta e l’affermazione della personalità coincidono con la moralità.

John Stuart Mill Autonomia nell’azione ovverosia autonomia nel Ciascuno è l’unico autentico guardiano della propria salute, sia fisica che mentale La libertà dell’individuo va limitata esattamente nella misura in cui può diventare una minaccia a quella degli altri

Definizione scolastica di autonomia La regola personale data a se stessi che è libera sia dalle interferenze e dai controlli di altri sia dalle limitazioni personali che impediscono scelte “meaningful”… L’individuo autonomo agisce liberamente in accordo col suo piano di vita. Tom Beauschamp and James Childress, Priciples of biomedical ethics, 4° edition New York: Oxford University Press, 1994, 121

A che servono le teorie morali? Le teorie morali non sono astrazioni del pensiero tanto per tenere occupati in qualcosa di inutile i professori di filosofia. Le idee morali nascono spontaneamente dalla esperienza concreta della vita di ogni giorno della gente comune. Compito dei filosofi è elaborare tali idee fino a farne delle teorie morali da riconsegnare poi alla gente.

Department of Philosophy Harvard University Department of Philosophy Professor : Thomas M. Scanlon, Jr. Alford Professor of Natural Religion, Moral Philosophy, and Civil Polity (on leave 2008-2009) Emerson 321 617-495-3964 scanlon@fas.harvard.edu Una persona deve vedere se stessa come “sovereign” (sommo, sovrano, re) nel decidere in cosa credere e nel pesare le ragioni di un’azione.

Come Kant aveva capito , la autonomia morale è la sottomissione a delle leggi che uno ha fatto per se stesso. L’uomo autonomo, per quanto riesca ad essere autonomo, non è soggetto alla volontà degli altri . L’uomo autonomo può anche fare ciò che un altro gli dice, ma non perché gli è stato detto di farlo. Accettando i comandi di altri come ragione ultima l’uomo perde la sua autonomia. Incompatibilità, in ultima istanza, dell'autorità politica dello Stato con l'autonomia morale dell'individuo Robert Paul Wolff (born 1933) Robert Paul Wolff, In defence of anarchism. New York: Harper and and Row, 1970,14

SOCIETA’ MEDICO INFERMIERE ALLEANZA TERAPEUTICA

Principio di beneficità Etica medica antica Secondo la antropologia greca l’uomo è un essere naturale e dunque l’ordine in cui è inserito è l’ordo naturae. Alle regole della natura è obbligo adeguarsi (morale eteronoma). Secondo la medicina Greca l’ordo naturae è dominato dal determinismo. Il medico è in primis filosofo e dunque deve interpretare l’ordine naturale. La responsabilità morale medica consiste nel ristabilire l’ordo naturae scardinato dalla malattia. Tradizione Ippocratica Giuramento di Ippocrate Codice deontologico paternalismo Principio di beneficità

Principio di autonomia Etica medica attuale L’uomo è un essere morale ossia esistono dei valori morali a cui l’uomo si ispira nelle sue azioni. L’ordine morale non è più l’ordo naturae (un ordo factus da cui deriva una morale eteronoma) ma quello umano (un ordo faciendus da cui deriva una morale autonoma). Tradizione giuridica di Hobbes e Locke I. Kant Consenso informato Diritti del malato Principio di autonomia

Modello contrattualistico Relazione “simmetrica”: terapeuta e cliente hanno lo stesso potere • autonomia del paziente • I due negoziano un contratto: prestazione professionale vs onorario. Relazione = professionista/cliente … Libero mercato e tribunale

Corretta gestione dell’asma bronchiale Sintomi asmatici Valutazione medica test funzionalità respiratoria Diagnosi Prescrizione della terapia Assunzione della terapia Autogestione del paziente Corretta assunzione della terapia Valutazione efficacia del farmaco

Compliance: definizione E’ definita come aderenza del paziente alle prescrizioni del Medico La bassa compliance può avere diverse manifestazioni: - assunzioni costante nel tempo di meno dosi di farmaco rispetto a quelle prescritte - assunzione del numero corretto di dosi per un periodo limitato rispetto a quello prescritto

Evoluzione del concetto di compliance The extent to which a patient’s behavior matches the prescriber’s advice Adherence The extent to which the patient’s behavior matches agreed recommendations from the prescriber. Adherence develops the definition of compliance by emphasizing the need for agreement Concordance A complex idea relating to the patient/prescriber relationship and the degree to which the prescription represents a shared decision, in which the beliefs and preferences of the patient have been taken into consideration Horne R. Chest 2006; 130: 65S-72S

Dalla compliance alla concordanza Bisogna saper cogliere “la differenza tra cercare di convincere il malato a fare ciò che si ritiene il suo bene e cercare di comprendere ciò che desidera” (Marcello Tamburini – Direttore SC Psicologia – Istituto Tumori di Milano)

L’alleanza terapeutica è relazione Alcuni riducono l’alleanza terapeutica al programma terapeutico condiviso • Ma il fondamento dell’alleanza è nella relazione tra due persone • E in quanto relazione, l’alleanza terapeutica non è possesso di nessuna delle due parti, ma sussiste solo nell’interazione positiva tra di loro (Paolo Cattorini)

Asma: patologia non controllata Pazienti asmatici in terapia nei 12 mesi precedenti 90.2% in terapia 9.8% nessuna terapia Terapia di fondo 38% 62% Terapia al bisogno De Marco et al. Allergy 2003; 58: 221-228

Most health-care resources in developed countries are directed toward the management of chronic illness, such as cardiovascular disease, cancer, diabetes, asthma and mental health.

Good-quality outcomes in chronic conditions hinge not just on the availability of medications but also on their appropriate use by the patients. 28

Int J Clin Prat 2008; 62,1, 76-87

Int J Clin Prat 2008; 62,1, 76-87

Long term medication adherence after myocardial infarction Shah ND, et al. The American Journal of Medicine 2009;

Medication continuation after myocardial infarction Shah ND, et al. The American Journal of Medicine 2009;

I nemici dell’alleanza terapeutica Passare di mano in mano: “tutti mi curano qualche organo, ma nessuno cura me…” • Burocrazia e disorganizzazione (la “cornice” conta) • Mancanza di collegialità/deontologia/etica tra gli operatori • Stima del “guaritore” come tecnico ma non come persona

Quando l’alleanza è “asimmetrica” Bambini Minori adolescenti Dementi e malati psichici Situazioni di emergenza Tutte le situazioni in cui una persona è “costretta” ad essere curata Tutti i casi in cui il malato non è in grado di sostenere l’alleanza ed il guaritore è chiamato a decidere anche per lui…

d.d.l. in materia di alleanza terapeutica, consenso informato, DAT Impossibilità di autodeterminazione ? Diritto alla vita, quale diritto inviolabile, e la sua conseguente indisponibilità sino alla morte (accertata nei modi di legge), da garantirsi anche nella fase terminale e nei casi in cui la persona non sia più capace di intendere e di volere d.d.l. approvato dalla Camera il 12 luglio 2011

Divieto assoluto di eutanasia ai sensi delle già presenti disposizioni del codice penale, poiché obbligo dell’attività medica resta quella di tutelare la salute e la vita e di alleviare, comunque sia, le sofferenze per il tramite di un’alleanza terapeutica con il paziente e del relativo consenso informato, potendosi il medico astenere da trattamenti straordinari che possono presentarsi come sproporzionati solamente nei casi in cui il paziente versi in condizione di morte imminente. d.d.l. approvato dalla Camera il 12 luglio 2011

Consenso informato è indicato come momento prodromico imprescindibile prima dell’attivazione di qualsiasi trattamento sanitario (a meno che non ci si trovi in una situazione di rischio attuale e immediato per la vita del paziente) in modo da consentire l’instaurarsi dell’alleanza terapeutica tra medico e paziente d.d.l. approvato dalla Camera il 12 luglio 2011

Contenuti e limiti della DAT Ogni soggetto può esclusivamente esprimere orientamenti e informazioni utili per il medico circa l’attivazione di trattamenti terapeutici in conformità alla legge, potendo effettivamente rinunciare solamente a quelli che presentino carattere sproporzionato o sperimentale. d.d.l. approvato dalla Camera il 12 luglio 2011

Nutrizione artificiale e idratazione Non possono essere oggetto di dichiarazione anticipata di trattamento (art.4, comma 4) e devono, comunque sia, essere mantenuti sino a fine vita, salvo che non risultino oramai più efficaci nei confronti del paziente terminale e non più necessari alle funzioni fisiologiche dello stesso. d.d.l. approvato dalla Camera il 12 luglio 2011

Condizioni perché un trattamento viene giudicato eticamente lecito 4/12/2017 Condizioni perché un trattamento viene giudicato eticamente lecito Indicazione medica: a) chiari benefici per il paziente entro la finalità del piano di cura (principio di beneficità) b) rischi minimi (principio di non-maleficità) c) alternativi migliori al trattamento? Consenso informato del paziente (principio di autonomia)

Trattamento o cura di base? Argomento: “Un paziente non può decidere di interrompere la NAI perché appartiene alle cure di base.” Contro-argomento: La NAI non è una cura di base, ma un trattamento medico perché viene iniziato a causa di una indicazione medica (p. e. disfagia); l’inserimento e la manutenzione richiedono assistenza medica (Casarett et al. 2005)

Trattamento o cura di base?

Forma e durata della D.A.T. Redatta in forma scritta Datata e sottoscritta Durata di cinque ani Può essere rinnovata, revocata o modificata In condizioni di urgenza può non essere applicata Può essere nominato un fiduciario autorizzato ad interagire con il medico d.d.l. approvato dalla Camera il 12 luglio 2011

Art.7: ruolo del medico Gli orientamenti espressi dalla d.a.t. devono essere soltanto presi in considerazione dal medico, il quale, sentito il fiduciario o il familiare, può anche discostarsi da essi, dovendo limitarsi ad annotare nella cartella clinica le motivazioni che lo hanno indotto a tale scelta. d.d.l. approvato dalla Camera il 12 luglio 2011

Considerazioni Precisando che il medico non potrà mai prendere in considerazione orientamenti volti a cagionare la morte, emerge a chiare lettere la volontà del legislatore di apprestare una tutela decisamente prevalente al diritto alla vita. d.d.l. approvato dalla Camera il 12 luglio 2011

Contraddizioni ? Nessun trattamento può essere attivato a prescindere dall’espressione del consenso informato Alla d.a.t. è riconosciuta la sola facoltà di esprimere orientamenti e informazioni utili per il medico Dalla lettura combinata dei commi 1 e 2 dell’art. 3 si evince che il paziente non potrà disporre di rinunciare all’attivazione di qualunque trattamento sanitario, a meno che non si presenti sproporzionato (secondo quale parametro ?) o di tipo sperimentale. d.d.l. approvato dalla Camera il 12 luglio 2011

Ruolo del medico Posizione preminente in relazione alle scelte di fine vita, riconoscendo allo stesso il potere di valutare non solo scientificamente, ma anche secondo coscienza, le determinazioni del malato in applicazione del principio di inviolabilità della vita umana. d.d.l. approvato dalla Camera il 12 luglio 2011

Esempi di legislazione europee Pieno rispetto della volontà della persona nelle determinazioni relative al processo di fine vita Pieno diritto di autodeterminazione terapeutica del paziente, previo il dovuto consenso informato Obbligo di rispettare la volontà espressa dal paziente Proyect de Ley reguladora de los derechos de la persona ante el proceso final de la vida

Esempi di legislazione europee Articolo L. 111-10: se una persona, in fase avanzata o terminale di una malattia grave e incurabile, decide di limitare o interrompere ogni trattamento, il medico è tenuto a rispettarne la volontà Code de la Santé Publique, legge 370 22 aprile 2005

Esempi di legislazione europee Persegue il criterio del best interest del paziente, tramite il riconoscimento ed il rispetto delle convinzioni e delle volontà espresse dal medesimo, quand’era nel pieno delle sue facoltà mentali, come parametri cui attenersi nella materia del fine-vita. Mental Capacity Act, 1 ottobre 2007

Considerazioni conclusive Il legislatore ha inteso regolare la possibilità di formalizzare semplici orientamenti, di carattere non vincolante, in ordine alla possibilità di essere sottoposti a taluni trattamenti, rispetto ai quali l’ultima valutazione spetterà sempre e comunque al medico curante; ma ha anche recisamente affermato l’indisponibilità assoluta dell’alimentazione e dell’idratazione artificiale, come di tutti quei trattamenti la cui sospensione comporterebbe la morte del paziente d.d.l. approvato dalla Camera il 12 luglio 2011

Considerazioni conclusive Il vero e unico punto centrale del d.d.l. è rappresentato dalla definizione del ruolo svolto dal medico, alla cui «scienza e coscienza» spetterà l’ultima decisione in merito a qualunque trattamento sanitario o presidio di cura da applicare d.d.l. approvato dalla Camera il 12 luglio 2011

Considerazioni conclusive L’alleanza terapeutica tra malato e medico si svuota di significato all’interno del d.d.l., riportando la memoria, invece, a quelle forme di paternalismo medico, in cui il medico godeva di una indiscussa discrezionalità nello stabilire ciò che è bene e ciò che è male per il paziente. d.d.l. approvato dalla Camera il 12 luglio 2011

Sclerosi laterale amiotrofica La sclerosi laterale amiotrofica è una malattia degenerativa del SNC caratterizzata da atrofia muscolare e deficit di forza, che progressivamente colpisce numerose funzioni primarie: motricità, respirazione, fonazione, articolazione verbale e deglutizione. il decorso è inesorabilmente progressivo e fatale, con una sopravvivenza di 2-4 anni. Il tasso di incidenza della malattia è pari a 2,5 ogni 100.00 abitanti

Sclerosi Laterale Amiotrofica: funzioni cognitive nella maggior parte dei casi le funzioni cognitive sono conservate sino agli stadi terminali; vi è talora un’atrofia corticale globale, associata alla compromissione di numerose strutture sottocorticali. la frequenza di deficit cognitivi severi è pari al 3-5 % (Lomen-Hoerth 2003) la frequenza di mild cognitive impairment viene stimata tra il 36 ed il 65 % (Ringholz 2005) i pazienti ad esordio bulbare mostrano prestazioni più scadenti (Shreiber 2005)

Course of Palliative Care in SLA Mitchell JD, Borasio GD. Lancet 2007; 369: 2031-41

Outcome of ventilatory support for acute respiratory failure in motor neurone disease The mean time between intubation and death was 7.4 months, (median 2.8 months, range 1 week to 3.5 years) MD Bradley, et al. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2002; 72: 752-756

Ventilatory support: Japanese experience Level of satisfaction of ALS patients submitted to long-term TIPPV All patients informed in advance (23/23) have a positive view of the treatment Only 7/24 receive a positive benefit, when therapy is not discussed before it became necessary Informed patient and family partecipation in decision-making regarding ventilatory support in ALS is essential Hayashi H. J Neurol Sci 1997; 152 suppl: 97s – 100 s

Qualità di vita nei tracheostomizzati Nessun paziente informato dichiara di essersi pentito di aver scelto la tracheostomia La qualità di vita è simile a quella dei pazienti SLA non tracheostomizzati Gelinas et al, J Neurol Scie; 1998: 1: s134-6

Ethics in cardiopulmonary medicine Because of the inevitability of respiratory failure in most ALS patients, the usually slow rate of progression of ALS, and patients’ retention of cognitive abilities, there is time for physicians to discuss with patients and their families the benefits and burdens of LTMV and for patients to reach unhurried advance decisions about its use. Moss AH, et al. Patietnts with ALS receiving long-term mechanical ventilation. Chest 1996; 110: 249-55 60

Ethics in cardiopulmonary medicine Moss AH, et al. Patietnts with ALS receiving long-term mechanical ventilation. Chest 1996; 110: 249-55 61

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NPPV

Livello di soddisfazione dei pazienti sottoposti a TIPPV a lungo termine 32 pazienti SLA sottoposti a NIV e 21 sottoposti a TIPPV I pazienti ed i caregivers dimostrano un buon livello di soddisfazione per NIV Entrambi i gruppi di pazienti giudicano la propria qualità di vita abbastanza buona TIPPV viene spesso avviata in situazioni di emergenza, senza ottenere il consenso del paziente; in questo caso, se anche la qualità di vita viene percepita come buona, quella del caregiver viene autovalutata come gravemente insufficiente. Kaub-Wittemer D, et al. Quality of life and psychosocial issues in ventilated patients with amyotrophic lateral sclerosis and their caregivers. J of Pain and Symp Man 2003; 26,4

Il care-giver nella Sclerosi Laterale Amiotrofica Il livello di depressione e di ansia del caregiver correlano con la severità della compromissione fisica del paziente In un gruppo di 19 pazienti SLA e nei rispettivi caregivers, i livelli di accettazione di malattia, ansia e depressione sono simili Il caregiver si trova a fronteggiare oneri e difficoltà che vengono sottostimati dal sistema sanitario e dalla società. Tamanza and col, Int J Geriatr Psychiaty; 1 998; 13: 358-67 Goldstein L. Neurological Science 2012

PER UN DIRITTO GENTILE IN MEDICINA Gruppo di lavoro «undirittogentile» Una proposta di idee in forma normativa Il gruppo di lavoro "Undirittogentile" si è formato nella primavera del 2012 attorno ad una proposta di "Principi per un diritto della dignità del morire", avanzata da chi scrive, alla quale hanno aderito, come utile base di discussione, bioeticisti, medici e giuristi. Nei mesi successivi la discussione è proseguita sia attraverso il blog sia con scambi di opinioni via mail e incontri tematici di diversi gruppi. Sono emerse cosi alcune linee-guida ritenute utili per la costruzione di una proposta normativa, che è stata abbozzata, discussa a distanza, e quindi definita nel Seminario svoltosi a Trento il 25 e 26 Ottobre 2012. paolo.zatti@unipd.it jus.unitn.it

PER UN DIRITTO GENTILE IN MEDICINA Diritto sul proprio corpo e diritto alla salute   1. L’ intangibilità del corpo è diritto fondamentale di ogni essere umano. Qualsiasi condotta che implichi intromissione nella sfera corporea altrui è lecita solo se consentita dall'interessato o da chi può decidere per lui, salvi i casi previsti dalla legge. 2. Ciascuno ha diritto a perseguire la propria salute quale benessere fisico, psichico e relazionale secondo la propria personale esperienza e concezione di vita, e a ricevere a tal fine le prestazioni sanitarie adeguate e la piena collaborazione dei professionisti sanitari. paolo.zatti@unipd.it

PER UN DIRITTO GENTILE IN MEDICINA 11. E’ diritto fondamentale del paziente, in grado di autodeterminarsi in relazione alle circostanze, rifiutare qualsiasi trattamento proposto, revocare in qualsiasi momento il consenso prestato, rifiutare singoli atti attuativi del programma di cure, pretendere l'interruzione delle cure anche se necessarie alla sopravvivenza. Il paziente che rifiuta le cure deve essere adeguatamente reso consapevole delle conseguenze delle proprie decisioni nel rispetto di quanto previsto all’art. 2. Il medico che, in ossequio al diritto di cui all’art. 11, dopo aver ricercato il consenso del paziente all’avvio o alla prosecuzione di cure appropriate, esegue l’espressa volontà del paziente, cosciente e competente, di rifiutarle o interromperle, non è punibile in quanto la sua condotta non costituisce reato ai sensi dell’art. 51 c.p. Egli non è altrimenti soggetto a responsabilità o sanzioni. paolo.zatti@unipd.it

PER UN DIRITTO GENTILE IN MEDICINA Urgenza medica   14. La situazione d’urgenza legittima il professionista sanitario a intervenire per quanto di sua competenza, senza previo consenso della persona, per adempiere al dovere di prestare le cure necessarie al paziente, purché, per le condizioni della persona, non sia possibile gestire adeguatamente informazione e consenso, e comunque nel rispetto del criterio di proporzionalità tra costi e benefici attesi. Non è comunque consentito intervenire: a) contro la volontà della persona che consapevole del suo stato rifiuti espressamente una modalità di cura o qualsiasi trattamento; b) qualora la contraria volontà risulti, in modo inequivoco e riferibile alla situazione in atto, da disposizioni anticipate del paziente o dalla programmazione anticipata delle cure; c) quando la somministrazione delle cure contrasti con il dovere previsto all’art. 21, 3° co. paolo.zatti@unipd.it

PER UN DIRITTO GENTILE IN MEDICINA Efficacia delle disposizioni anticipate   21. I professionista sanitari e chiunque assista il malato è tenuto al pieno rispetto delle disposizioni anticipate, riferibili alla situazione in atto, secondo i princìpi che valgono per le manifestazioni di volontà o di desiderio, o per le convinzioni e inclinazioni espresse o comunque manifestate in attualità. paolo.zatti@unipd.it

Sembra facile Compiere atti morali veramente autonomi Soprattutto nella malattia e nelle vicinanze della morte la relazione interpersonale può essere di grande aiuto e in ciò dovrebbe consistere la sostanza della alleanza terapeutica. Anche accompagnando i nostri pazienti fino alle soglie del tempio come direbbe Platone. E’vero che si muore da soli ma se qualcuno ti tiene la mano forse il morire è più umano.