AGGIORNAMENTI IN NEFROLOGIA CLINICA Teramo, 11-12 ottobre 2013 LA FISIOPATOLOGIA DEL COINVOLGIMENTO CARDIO-RENALE NELLO SCOMPENSO CARDIACO REFRATTARIO Antonio Santoro ULTRAFILTRAZIONE PERITONEALE Ugo Teatini ULTRAFILTRAZIONE EXTRACORPOREA NELLA SINDROME CARDIORENALE ACUTA Aurelio Limido 1

QUANDO A CHI PERCHE’ DP

CLASSIFICAZIONE NYHA CLASSIFICAZIONE ACC-AHA Classe I Nessun sintomo con la normale attività fisica Stadio A Asintomatici senza anomalie cardiache ma con fattori di rischio: ipertensione diabete, coronaropatia, malattia reumatica, uso di farmaci cardiotossici, tossicodipendenze, alcolismo, familiarità per cardiomiopatie Classe II Lieve limitazione dell'attività fisica: comparsa di sintomi con la normale attività fisica Stadio B Presenza di cardiopatia senza segni e sintomi di insufficienza cardiaca : pregresso IMA, valvulopatie, IVS, dilatazione o ipocontrattilità VS Classe III Netta limitazione dell'attività fisica: comparsa di sintomi con attività più leggere del normale esercizio fisico Stadio C Presenza di cardiopatia con sintomi pregressi o attuali di insufficienza cardiaca : asintomatici in terapia per sintomi pregressi o sintomatici con dispnea o astenia da disfunzione ventricolare sistolica Classe IV Sintomi con qualunque attività oppure a riposo Stadio D Presenza di cardiopatia con gravi sintomi a riposo, nonostante la terapia massimale, instabili cronicamente e soggetti a ricoveri ripetuti o non dimissibili

STADI DELLO SCOMPENSO CARDIACO (ACC/AHA) E PROSPETTIVE TERAPEUTICHE DP

ELETTROLITI URINARI (iperattività neuro-ormonale) Ematici Na+ : 132 mEq/l K+ : 4,1 mEq/l Urinari Na : 21 mEq/l K : 28 mEq/l Diuresi : 550 ml/ 24 h BNP : 5494 pg/ml (11-100) Terapia diuretica: Lasix 500 mg 1\2 cp X 2 Aldactone: 25 mg/die Zaroxolyn: 5 mg/die Cosa succede nello scompenso cardiaco. Per l’attivazione di tutta una serie di meccanismi di compenso si ha la tendenza alla ritenzione idro-salina; si avrà infatti una contrazione della diuresi ed una riduzione della concentrazione di sodio escreto con le urine e inversione del rapporto Na K urinario

A CHI

SELEZIONE POSSIBILI CANDIDATI ALLA TERAPIA CON UFP: CRITERI pazienti con scompenso cardiaco avanzato e sintomi severi refrattari al trattamento, in cui siano già state prese in considerazione rivascolarizzazione percutanea, terapia elettrica e chirurgica (quando indicate) in casi selezionati l’UFP può essere effettuata in pazienti candidati al trapianto cardiaco.

SELEZIONE POSSIBILI CANDIDATI ALLA TERAPIA CON UFP: CRITERI stadio D (SC refrattario: gravi sintomi a riposo, nonostante la terapia medica massimale) quotidiani sintomi da congestione a riposo o durante le normali attività, “frequent flyers”, ovvero pazienti con frequenti rivalutazioni cliniche in emergenza o ospedalizzazioni (almeno tre ricoveri per scompenso nel corso dell’ultimo anno) sono eleggibili per UFP domiciliare.

Mujas S: KI, 62, S81 (2002)

  Na UF IN 132 2000 264 OUT 136 2600 354 Bilancio -600 -90 Icodestrina   Na UF IN 132 1500 198 OUT 130 2100 273 Bilancio -600 -75 Isotonica

CENSIMENTO GSDP 2010 DP NON RENALE 84 INCIDENTI – 114 TRATTATI Come viene utilizzata l’UF peritoneale in Italia? Come vedete dai dati del Censimento sia dal 2055 che del 2010 vi è una piccola percentuale di pazienti con scompenso cardiaco refrattario che viene trattata con l’UF peritoneale. 11

Modalità UF peritoneale

Schemi trattamento Tipo UFP N° Soluzione CAPD 1 scambio/die glucosio in concentrazione variabile secondo UF ottenuta oppure icodestrina notturna (8 ore) 2 scambi/die glucosio in concentrazione variabile secondo UF ottenuta oppure glucosio come sopra +  icodestrina notturna (8 ore) APD 3-4 sedute/sett (max 10L) glucosio in concentrazione variabile secondo UF  ottenuta. Se necessario x UF modesta valutare icodestrina diurna Durata dello scambio breve permanenza con glucosio, lunga permanenza con icodestrina

Perché DP e non altri metodi? la DP offre UF continua, quotidiana, senza cadute di pressione arteriosa e di perfusione renale Paziente non ospedalizzato

Perché DP e non altri metodi? Migliora la performance cardiaca riduce il pre-carico  il setto IV protrude di meno nel VS  > volume disponibile per il riempimento del VS

Perché DP e non altri metodi? Diminuisce l’influenza della costrizione data dal pericardio Rimuove sostanze con effetto inotropo negativo (??). Sposta a sinistra la curva di Starling

VALUTAZIONE EFFETTO TERAPEUTICO Riduzione classe Giorni di ospedalizzazione Sopravvivenza Ev. ponte verso il tx cuore

Periodi brevi fino a ristabilire la sensibilità al trattamento medico DIALISI PERITONEALE Periodi brevi fino a ristabilire la sensibilità al trattamento medico 1949: Schneierson: 1 paziente 1967: Mailloux: 15 pazienti IPD 1985: McKinnie: 1 paziente 1986: Rubin: 8 pazienti CAPD

Report di singolo paziente Scompenso cronico refrattario sintomatico “Continuous peritoneal irrigation in the treatment of intractable edema of cardiac origin” Report di singolo paziente Scompenso cronico refrattario sintomatico DP come terapia “rescue”: buon successo SCHENEIERSON, Am J Med Science 1949 Da allora circa 282 casi sono stati riportati in letteratura, sia come trattamento acuto che come terapia cronica di mantenimento. Sia APD che CAPD sono utili nel migliorare la sintomatologia di questi pazienti indipendentemente dalla funzione renale. Queste sono le premesse teoriche. Ma tale tipo di terapia funziona? In letteratura viene riportato il trattamento di uno scompenso cardiaco con l’irrigazione peritoneale già dal 1949. Da allora,sono stati riportati circa 282 casi trattati in questo modo 20

11 studi (al 2006) 122 paz classe III e IV Questo Autore ha analizzato gli studi pubblicati fino al 2006 focalizzando l’attenzione a cosa succedeva alla classe NYHA dopo l’inizio della UF peritoneale; come si può vedere si aveva un netto miglioramento della classe NYHA Mehrotra, KI 2006 21

7 studi sulla ospedalizzazione 68 paz classe III e IV Come si può vedere anche da questo altro grafico Mehrotra, KI 2006 22

Effettuando anche una revisione della letteratura in cui è evidente che si un vero e proprio abbattimento delle giornate di ricovero

12 pts with refractory CHF treated with PD for a median follow-up of 26.5 months Anche questo recente lavoro giapponese evidenzia che anche negli anziani con scompenso cardiaco refrattario si aveva un miglioramento notevole del quadro clinico con l’UF peritoneale. Nakayama M. et al. Journal of Cardiology 2010 24

17 pts with refractory CHF (LVEF <35%) treated with PD for 15±9 months Infine questo lavoro spagnolo sottolinea la variazione di classe funzionale NYHA di una o due classi in tutti i pazienti NYHA functional class Sanchez JE. et al. Nephrol Dial Transplant 2010; 25:605-610 25

Con una buona sopravvivenza dei pazienti e una netta riduzione nei costi di trattamento di tali pazienti Jose E. Sanchez et al NDT2010 26

Figure 1. Evolution of the prevalence of the NYHA functional classes during the first year after the start of PUF.

p < 0.001 Days/ Patient/ Year Year before PUF During PUF Figure 3. Morbidity: Box plot (median, interquartile range and min-max range) of the hospitalization days per patient-year before (left) and after (right) the start of PUF.

Figure 5. Actuarial patient survival Figure 5. Actuarial patient survival. The analysis was stopped at 34 months because only ten patients remained in the study. Survival: actuarial cumulative patient survival.

POPOLAZIONE Pazienti simultaneamente affetti da IRC e insufficienza cardiaca: 20 (13M/7F) Età: 71.3 ± 8.7 anni Classe NYHA: III e IV Periodo di osservazione: 22.1 ± 17.9 mesi Range: 3 – 59 mesi Esperienza personale

RISULTATI Deidratazione: - 6.3 ± 3.3 Kg (-9.3 %) Diminuzione classe NYHA: 17/20

SOPRAVVIVENZA Mesi

CAUSE DI MORTE 11 PAZIENTI Morte improvvisa: 3 Insufficienza cardiaca: 2 Infarto miocardico: 2 Cachessia: 2 Neoplasia: 1 Peritonite: 1 cardiache

126 pz: ospedalizzazione: 3.3 vs 0.3 gg/paz-mese

CONCLUSIONI L’UFP riduce i giorni di ricovero di alcune categorie di pazienti con scompenso cardiaco refrattario (dati retrospettivi) “Resettare” i pazienti ad un peso minore con l’UF Peritoneale sembra la caratteristica per il miglioramento registrato 36

CONCLUSIONI Mortalità: prudenza impone di non essere trionfalistici: non sembra cambiare La maggior difficoltà per dare un giudizio consiste nella corretta selezione dei pazienti e nel NON avere casistiche omogenee e numerose