Senza dolore, si puo’ È sempre possibile impostare una terapia antalgica adeguata, efficace e sicura, per il controllo e/o la riduzione del dolore, ad ogni età.

Un sintomo-chiave a tutte le età Il dolore è il sintomo più caratterizzante lo stato di malattia, quello più importante per il Medico per la diagnosi e l’evoluzione, e quello più temuto dal paziente. Questo è vero per l’adulto, come per il bambino. Già dal secondo trimestre di gestazione, il feto possiede la struttura anatomica e neurochimica adeguata per percepire il dolore. Anzi, nel feto, nel neonato e fino a 12-18 mesi di età, vi è una ritardata espressione delle vie inibitorie discendenti con conseguente ridotta azione antalgica, con maggiore percezione del dolore.

Perché è importante contrastare il dolore Il dolore genera, nell’acuto, una “risposta allo stress”, cioè un atteggiamento metabolico di emergenza caratterizzato da modificazioni organiche, fisiologiche, ormonali, metaboliche e comportamentali, quali alterazioni della frequenza cardiaca e respiratoria, alterazioni della pressione arteriosa e venosa centrale, modificazioni del tono vagale, modificazioni della pressione parziale arteriosa di ossigeno e di anidride carbonica, modificazioni del pH, alterazioni ormonali e metaboliche, cambiamenti comportamentali (pianto, espressione del viso sofferente). Tutto ciò ha conseguenze cliniche negative(peggioramento, complicanze, prolungamento dell’ospedalizzazione).

Conseguenze a lungo termine A lungo termine, l’esposizione al dolore, specie se intensa e ripetuta, genera una sensibilizzazione “periferica” (aumento della sensibilità dei recettori periferici agli stimoli dolorosi) e “centrale”(amplificazione dello stimolo nei circuiti cerebrali con riduzione della soglia algica). Nel neonato, che percepisce il dolore ancora di più che nelle età successive, stimoli dolorosi ripetuti, senza copertura analgesica, determinano modificazioni strutturali e funzionali persistenti del sistema nocicettivo/antalgico, che rimangono per tutta la vita e modificano la soglia del dolore.

Per curarlo bene, dobbiamo misurare il dolore I metodi algometrici si possono suddividere in quattro gruppi: Scale di autovalutazione(gold-standard): descrizione che il bambino riesce a dare del proprio dolore(sopra i 4 anni d’età). Scale di eterovalutazione: i genitori o gli operatori sanitari valutano il dolore provato dal bambino. Metodi fisiologici: valutano l’effetto del dolore su frequenza cardiaca, frequenza respiratoria, pressione arteriosa, sudorazione palmare, saturazione transcutanea di ossigeno. Metodi comportamentali valutano le risposte comportamentali al dolore: la postura, la mimica facciale, il movimento, il pianto, le modificazioni del ritmo circadiano (sonno, alimentazione, relazione).

Le scale algometriche 1) Scala FLACC per bambini d’età al di sotto dei 3 anni, o per bambini che per deficit motori o cognitivi non possono fornire una valutazione soggettiva del dolore. Prevede un punteggio 0 1 2 osservando: Volto, Gambe, Attività, Pianto, Consolabilità. 2) Scala con le facce di Wong-Baker per bambini d’età > 3 anni. E’ costituita da sei facce, da quella sorridente corrispondente a “nessun male” a quella che piange, corrispondente a “il peggior male possibile”. 3) Scala numerica per bambini d’età ≥8 anni. Si tratta di una linea orientata orizzontalmente (lunghezza pari a 10 cm), associata a specifiche ancore verbali intermedie i cui estremi sono caratterizzati da “nessun dolore” e “il peggiore dolore possibile”. Per i neonati, si fa riferimento alla specifica Scala NIPS, basata sui parametri ESPRESSIONE DEL VISO, PIANTO, MODALITÀDI RESPIRO, ARTI SUPERIORI, ARTI INFERIORI, STATO DI VEGLIA.

principi del trattamento farmacologico del dolore nel bambino utilizzo della strategia a due gradini dosaggio ad intervalli regolari utilizzo di vie adeguate di somministrazione adattamento del trattamento al singolo bambino.

utilizzo di strategia a due gradini Per i bambini con dolore lieve, il paracetamolo o l’ibuprofene(primo gradino). Per i bambini con dolore da moderato a severo, un oppioide forte(secondo gradino). Abbandonata la scala analgesica a tre gradini, introdotta dall’OMS nel 1986, che raccomandava l’uso di codeina come oppioide debole per il trattamento del dolore moderato, per problemi di sicurezza ed efficacia legati alla variabilità genetica nella sua biotrasformazione(è il profarmaco della morfina).

Il primo gradino Sopra i tre mesi di età, paracetamolo o ibuprofene, sotto i tre mesi solo paracetamolo. L’efficacia e la sicurezza degli altri farmaci anti-infiammatori non steroidei (FANS) non sono state sufficientemente studiate in pediatria per raccomandarli come alternativa all’ibuprofene. Sebbene ci sia evidenzia delle proprietà analgesiche superiori dell’ibuprofene rispetto al paracetamolo nel dolore acuto, allo stato attuale delle conoscenze non c’è motivo di prediligerlo.

Paracetamolo e ibuprofene Sia il paracetamolo che l’ibuprofene hanno una potenziale tossicità: problemi emocoagulativi e tossicità renale e gastrointestinale per ibuprofene, e di epatotossicità e overdose acuta associati con paracetamolo. L’associazione tra paracetamolo e FANS(ibuprofene), con somministrazioni intervallate tra i due farmaci, può trovare indicazione nel trattamento di secondo livello del dolore.

Precauzioni d’Uso dei fans La gastroprotezione non è indicata per il paracetamolo; per i FANS deve essere fatta con un inibitore di pompa, ma solo in presenza di fattori di rischio: concomitante terapia steroidea o anticoagulante, infezione da Helicobacter, pregresso sanguinamento, alto dosaggio di FANS o molecola ad alto rischio (ketorolac). I FANS sono tutti caratterizzati da un «effetto- tetto»: oltre una determinata dose non si ottiene un ulteriore beneficio ma solo un aumento degli effetti collaterali, per cui in caso di inefficacia non superare le dosi prescritte, ma cambiare farmaco.

Il secondo gradino Se l’intensità del dolore è valutata da moderata a severa, è necessaria la somministrazione di un oppioide forte. La morfina è il farmaco di scelta. Ha effetti collaterali(tolleranza, dipendenza fisica e psichica, depressione respiratoria, effetti gastroenterici , urinari, cutanei, emodinamici ,neurologici che hanno limitato per molto tempo l’intervento antalgico in età pediatrica. Nella pratica, tuttavia, l’utilizzo degli oppiodi da parte del pediatra (ai dosaggi e con gli schemi terapeutici raccomandati) è da considerarsi non solo sicuro e appropriato, ma sostanzialmente obbligatorio in molte situazioni cliniche.

Precauzioni d’uso della morfina Per gli oppioidi non c’è effetto-tetto (a eccezione della codeina): si aumenta la dose fino a ottenere un controllo adeguato del dolore. Si consigliano schemi di somministrazione con orari fissi, con una dose “di salvataggio” estemporanea pari al 15% della dose giornaliera in caso di dolore acuto. La via ideale è quella orale. Per il controllo del dolore notturno a volte è necessario aumentare la dose serale del 25-50%. Monitorizzare tolleranza (aumento del dosaggio del farmaco) e dipendenza (inizia dopo 5 giorni dalla somministrazione di oppioidi). Non associare oppioidi forti con oppioidi deboli; possibilità di associazione fra oppioidi forti in corso di dolore incidente, o di rotazione se controllo insufficiente.

Consigli pratici nel trattamento con oppioidi Per il dolore acuto gli oppioidi ev vanno preferibilmente somministrati in infusione continua. Nel dolore cronico preferire le formulazioni a rilascio prolungato. Scalare progressivamente al momento della sospensione, riducendo la dose giornaliera di circa il 50% per i primi 2 giorni, e in seguito del 25% ogni 2 giorni, monitorando eventuali segni d’astinenza.

Le altre regole della cura del dolore nei bambini Trattamento del dolore ad intervalli regolari. Quando il dolore è costantemente presente, devono essere somministrati degli analgesici ad intervalli regolari(secondo il principio “by the clock”) e non “al bisogno” (“as needed”). Trattamento per via appropriata. I farmaci devono essere somministrati ai bambini tramite la via più semplice, efficace e meno dolorosa, pertanto le formulazioni orali rappresentano la via di somministrazione più adatta. La somministrazione intramuscolare è dolorosa e deve essere evitata. La via rettale ha una biodisponibilità inaffidabile. Adattamento del trattamento del dolore al singolo bambino. Il trattamento deve essere adattato al singolo bambino, Gli analgesici oppioidi devono essere titolati su base individuale, in modo che la dose venga adattata gradatamente finché non si trova il dosaggio corretto, secondo la reazione del paziente al farmaco. Non esiste una dose specifica o massima che può essere prevista per ogni singolo caso. La dose corretta deve essere determinata in collaborazione con il paziente per raggiungere il massimo sollievo dal dolore con effetti collaterali accettabili. L’uso di paracetamolo e ibuprofene deve essere limitato ai regimi di dosaggio raccomandati basati su età e peso del bambino, per evitare tossicità.

TECNICHE PSICOLOGICHE PER IL CONTROLLO DEL DOLORE DEL BAMBINO Importanza del Setting: • Ambiente confortevole, senza rumori fastidiosi, tranquillo. • Genitori presenti, partecipanti. • Parlare a voce bassa e tranquilla. • Poche persone. • Tempi adeguati. • Spiegare sempre quello che succede

Le principali tecniche DISTRAZIONE RESPIRAZIONE RILASSAMENTO MUSCOLARE VISUALIZZAZIONE o imagery DESENSIBILIZZAZIONE

TECNICHE PER NEONATI E LATTANTI Modificazioni ambientali Contenimento Massaggio Metodo marsupio Saturazione sensoriale Musica dolce, voce calma e ritmata. Suzione non nutritiva Saccarosio (24-50%, 0,1-2 ml per bocca) o glucosio(30-33%, 0,1-1 ml per bocca), 1 o 2 minuti prima della procedura.

PERCHE’ SI SBAGLIA 1. Dosaggio non corretto per peso del bambino e per età 2. Farmaci usati non ad orario fisso ma al bisogno 3. Farmaci non indicati per l’entità del dolore 4. Si tratta il dolore come un sintomo e non si valuta la sua eziopatogenesi. 5. Non si monitorizza la quantità di dolore dopo la somministrazione di analgesico e non si modula il programma in base alla valutazione algometrica. 6. Non si usa la via di somministrazione meno invasiva. 7. Non si cerca di rispettare il ritmo circadiano. 8. Uso di farmaci non analgesici ma sedativi. 9. Non si considera la terapia antalgica come una terapia essenziale, e quindi non viene prescritta. 10. Per quanto riguarda il paracetamolo, ricordare che il dosaggio usato per scopi antalgici è uguale a quello usato per il controllo della febbre 11. Per quanto riguarda gli oppioidi, sono usati poco, sottodosati e quasi esclusivamente in ambito ospedaliero critico. 12. Per quanto riguarda gli oppioidi, non si attua, dopo periodi di terapia superiori a 5-7 giorni, un programma di riduzione graduale del farmaco, scatenando sindromi di astinenza, spesso peraltro non diagnosticate.

Messaggio finale Il dolore va sempre cercato e trattato, in tutte le situazioni in cui vi siano segni e sintomi della sua presenza, anche quando la situazione clinica depone per la presenza di dolore, se pure il bambino non esprime verbalmente il suo disagio. Quando possibile, il dolore va sempre profilassato.