AUDIOLOGIA Audiometria Clinica UNIVERSITA’ DEGLI STUDI MESSINA CORSO DI LAUREA MAGISTRALE SCIENZE RIABILITATIVE DELLE PROFESSIONI SANITARIE PRESIDENTE Prof. Carlo Salviera AUDIOLOGIA Audiometria Clinica

AUDIOMETRIA TONALE I dati dell’esame sono riportati su un diagramma nel quale sulle ascisse sono rappresentate le diverse frequenze, mentre sulle ordinate sono indicati i valori di intensità che corrispondono alla soglia uditiva del soggetto. La comparazione tra la curva aerea e la curva ossea consente una prima discriminazione delle ipoacusie di trasmissione da quelle di percezione.

IPOACUSIA TRASMISSIVA E’ caratterizzata da un innalzamento della soglia audiometrica per via aerea, mentre la via ossea non si discosta dai valori normali. Sono determinate da patologie a carico dell’orecchio esterno e medio.

AUDIOMETRIA TONALE Si avvale di apparecchiature radioelettriche generatrici di corrente alternata a bassa frequenza, capaci di produrre toni puri di varia frequenza ed intensità da 0 a120 db per la via aerea e da 0 a 70 db per la via ossea. Sono dotati di una cuffia e di un vibratore da appoggiare sulla mastoide. L’esame audiometrico viene effettuato in una camera isolata acusticamente.

Vengono distinte in due gruppi: IPOACUSIA PERCETTIVA Sono caratterizzate da un innalzamento in pari misura della soglia, sia per via aerea sia per via ossea. Vengono distinte in due gruppi: Processi patologici dell’orecchio interno, Lesioni dell’VIII paio di nervi cranici e delle vie uditive centrali, Il “Recruitment” è il test che ci permette di fare diagnosi di patologia cocleare o retrococleare.

IPOACUSIA MISTA E’ determinata da lesioni associate dell’apparato di trasmissione e di percezione e sono caratterizzate da una soglia per via ossea, sulle frequenze basse e medie, che poco si discosta dai valori normali mentre, alle alte frequenze, si avvicina progressivamente alla soglia per via aerea, fino a sovrapporsi.

RECRUITMENT Lo possiamo definire come una patologica dissociazione tra il fisiologico proporzionale aumento dello stimolo e dell’intensità soggettiva. Nell’orecchio normale ad un aumento dell’intensità dello stimolo corrisponde un aumento dell’intensità soggettiva della sensazione; nell’orecchio sede di lesione cocleare all’aumento dell’intensità del suono corrisponde un aumento dell’intensità soggettiva della sensazione uditiva maggiore rispetto alla norma.

TEST DI RECRUITMENT Bilanciamento binaurale di Flower, Test di Luscher, SISI test di Jerger, Soglia fastidio,

TEST DI FOWLER Si utilizza in caso di sordità monolaterale, per raggiungere la stessa sensazione soggettiva d’intensità nei due orecchi, l’incremento dell’intensità sonora è notevolmente inferiore per l’orecchio malato che per quello sano.

TEST DI LUSCHER Si invia un tono modulato ad una intensità di 40 db sopra la soglia, nel caso di orecchio normale la modulazione viene percepita sino a 1-0,8 db, mentre in caso di lesione cocleare la sensazione di modulazione si ha anche per valori inferiori, sino a 0,2 db.

SISI TEST Si fa ascoltare un tono puro continuo a 20 db al di sopra della soglia, il quale, ogni 5 secondi presenta un incremento di 1 db, per il tempo di 2/10 di secondo; se le variazioni di intensità percepite sono superiori al 60% del totale il test è positivo per cocleopatia.

AUDIOMETRIA VOCALE Consente di stabilire l’intellegibilità della parola ed il suo riconoscimento come stimolo sonoro dotato di significato. E’ indispensabile per la prescrizione ed il controllo dell’efficacia delle protesi acustiche, oltrechè per valutare appieno i risultati funzionali di una terapia medica o chirurgica.

Vengono individuate 3 soglie: AUDIOMETRIA VOCALE Viene eseguita impiegando parole bisillabiche di senso compiuto, o parole senza significato (logotomi). L’esame si effettua facendo ascoltare liste di 10 parole per ogni intensità sonora, e segnando la percentuale correttamente udita alle diverse intensità. Vengono individuate 3 soglie:

AUDIOMETRIA VOCALE Soglia di detezione: è la sensazione uditiva a livello della quale il soggetto non è in grado di dare alcun significato alle parole (0 su 10), Soglia di percezione quando vengono correttamente udite il 50% delle parole, Soglia di intellezione quando la percentuale esatta delle parole raggiunge il 100%,

Permette di determinare: IMPEDENZOMETRIA Studia le caratteristiche funzionali dell’orecchio medio, valutando l’impedenza acustica, rappresentata da quell’insieme di forze che si oppongono al passaggio dell’energia sonora attraverso l’orecchio medio ed interno. Permette di determinare: La timpanometria, Il riflesso stapediale,

TIMPANOMETRIA Misura gli effetti dei cambiamenti della pressione aerea sulla motilità del sistema timpano-ossiculare, fornendo informazioni anche sull’entità della pressione aerea endotimpanica e sulla funzionalità tubarica. L’esame viene condotto con un’apparecchiatura che permette di variare la pressione aerea nel CUE, sigillato ermeticamente da una sonda.

E’ dovuto all’attivazione dell’arco riflesso cocleo-stapediale. RIFLESSO STAPEDIALE E’ dovuto all’attivazione dell’arco riflesso cocleo-stapediale. Il riflesso stapediale si manifesta con una deflessione della linea di cedevolezza che attesta l’irrigidimento della catena ossiculare determinato dalla contrazione dello stapedio.

RIFLESSO STAPEDIALE La sua analisi consente di: Studiare le ipoacusie trasmissive con timpanogramma normale, nelle quali l’eventuale assenza del RS può essere indicativa di otosclerosi, di disgiunzione della catena ossiculare, di patologia malformativa; Delineare una soglia audiometrica in soggetti non collaboranti, Evidenziare la presenza di recruitment nelle ipoacusie neurosensoriali

RIFLESSO STAPEDIALE Studia l’adattamento patologico in cui si impiegano stimoli della durata di 10 secondi alle frequenze 500 e 1000 Hz, di intensità di 10 db sopra la soglia: in caso di adattamento patologico si osserva una progressiva riduzione dell’ampiezza del riflesso stapediale. Contribuisce alla topodiagnosi delle paralisi del facciale. Il RS è assente quando la lesione è al di sopra dell’emergenza della corda del timpano.

AUDIOMETRIA A RISPOSTE EVOCATE (ERA) Studia le manifestazioni dell’attività bioelettrica evocata dalla stimolazione acustica ai differenti livelli delle strutture nervose delle vie uditive. Si possono registrare i potenziali del nervo acustico, del tronco e della corteccia giungendo infine ad una precisa sede della lesione.

ELETTROCOCLEOGRAFIA Pur essendo un esame preciso nella definizione della soglia audiometrica obiettiva, viene raramente impiegato, in quanto invasivo, poiché richiede il posizionamento di un elettrodo sul promontorio, attraverso la MT.

ABR I potenziali uditivi del tronco encefalico sono costituiti da una serie di onde numerate convenzionalmente con numeri romani in rapporto alla sede di origine del potenziale. Essi forniscono informazioni sulla funzionalità dell’apparato uditivo a partire dalla coclea sino al corpo genicolato mediale e trovano molte applicazioni cliniche.

ABR La base dell’origine dei potenziali evocati sono costituiti da fenomeni elettrici registrabili sulla superficie cefalica. La membrana della fibra neurale mantiene le cariche negative all’interno e le cariche positive all’esterno. L’attivazione della fibra è caratterizzata da un passaggio di cariche positive dall’esterno all’interno. Un elettrodo posto all’esterno registra la variazione di potenziale che si svolge in 3 fasi (positivo-negativo-positivo).

ABR La possibilità di registrare i potenziali in campo lontano (far-field) è condizionato dall’organizzazione geometrica delle strutture neurali. I singoli neuroni possono eccitarsi sincronicamente, producendo una scarica elettrica diretta nella stessa direzione (all’interno del soma), creando una condizione definita CAMPO APERTO.

ABR Nel caso di strutture neurali formati da neuroni multipolari che compongono il nucleo, questi neuroni si attivano sincronicamente e si muovono verso il centro del soma creando una condizione chiamata CAMPO CHIUSO e i potenziali registrati all’esterno sono molto deboli o assenti. Vi è un potenziale elettrico forte forte ma che si riduce quando raggiunge la periferia.

ABR Nella registrazione dei PEU in campo lontano bisogna tenere in considerazione diversi fattori: Modalità di attivazione delle singole unità neuronali e sinaptiche; Dalla disposizione spaziale di queste unità (aperto o chiuso), Dalle modalità in cui queste si attivano nel tempo;

ABR Un ulteriore fattore è la distanza fra neurogeneratori ed elettrodi destinati a raccogliere i potenziali, ed il tipo di tessuto biologico interposto fra elettrodi e generatore. I tessuti rappresentano un volume con conducibilità elettrica che può essere considerata costante.

ABR Un fattore importante nella genesi dei PEU è rappresentato dalla sommazione dei fenomeni di eccitazione del tessuto nervoso che danno luogo alla formazione di numerosi dipoli. L’attivazione può avvenire serialmente (uno dopo l’altro) o in parallelo (due o più generatori attivati contemporaneamente). Il potenziale di superficie registra l’insieme di processi elettrici molto complessi che avviene lungo la via sensoriale, e ciò spiega la difficoltà di correlare le anomalie con la sede della lesione.

SEDI DI ORIGINE DELL’ABR I PEU registrati con elettrodi in posizione diverse mostrano modificazioni che dipendono dalla posizione spaziale dei dipoli che li generano. Possiamo visualizzare le classi di potenziali in diverse finestre di latenza: Fast, Middle, Slow e Late. I potenziali FAST sono costituiti dai potenziali del tronco.

LATENZA ABR La scala semi-logaritmica permette di riconoscere i potenziali a latenza breve (fast), a latenza media (middle) e lunga (slow): FAST: latenza da 0 e 10 ms MIDDLE: latenza da 10 e 50 ms SLOW: latenza da 50 a 200 ms LATE: latenza oltre 200 ms

ABR L’ABR rappresenta la risposta elettrofisiologica che origina dalla porzione della via uditiva fra il nervo acustico e la regione sotto-talamica. La risposta viene ottenuta da stimoli impulsivi in numero di 1500-2000. L’attività viene raccolta da elettrodi di superficie e si evidenzia una morfologia caratterizzata da 6-7 onde che si sviluppano entro una latenza di 7-8 ms dall’invio dello stimolo.

CLASSIFICAZIONE DELLE ONDE DELL’ABR 1a ONDA: potenziale porzione distale del nervo VIII; 2a ONDA: porzione prossimale del nervo; 3a ONDA: attività dei nuclei cocleari; 4a e 5a ONDA: attività del lemnisco laterale; 6a e 7a ONDA: generate dal corpo genicolato mediale

STIMOLAZIONE ABR Gli stimoli vengono inviati per via aerea utilizzando trasduttori costituiti da cuffie. È utile ottenere la prima risposta ABR alla massima intensità di stimolazione. Questa sarà di riferimento per valutare le modificazioni che intervengono inviando gli stimoli ad intensità più basse.

PARAMETRI DI RISPOSTA ABR Sono costituiti dai valori di ampiezza e latenza delle singole onde e dai valori di inter-onda. I valori presi in considerazione nelle applicazioni cliniche sono le latenze della I, III e V onda e gli intervalli di latenza I-III e III-V e più frequentemente I-V. La variazione della morfologia e dei parametri della risposta è costituita dall’intensità di stimolazione. Riducendo l’intensità alcune componenti della risposta scompaiono e la loro latenza aumenta progressivamente.

FUNZIONE DELLA Va ONDA NELL’ABR La Va onda essendo la componente che meglio resiste alle basse intensità è il migliore indicatore della soglia uditiva.

VARIAZIONE DI RISPOSTA ABR L’ABR può essere modificato nella prima infanzia ed è espressione della progressiva maturazione della via uditiva tronco-encefalica, che avviene intorno ai 18-36 mesi. Non subisce modificazioni ai diversi gradi di vigilanza o agli stadi di sonno naturale o indotto. La sedazione ed il sonno facilitano la registrazione dell’ABR.

APPLICAZIONI CLINICHE ABR In AUDIOLOGIA l’ABR viene utilizzato per determinare: la soglia di pazienti non collaboranti; strumenti di screening uditivo neonatale; test diagnostico per separare le ipoacusie cocleari da quelle retroauricolari; In NEUROLOGIA trova indicazione nelle patologie degenerative, vascolari, neoplastiche che coinvolgono le vie uditive centrali.

ABR Consente: La definizione della soglia uditiva nell’età neonatale, La verifica della sede delle ipoacusie percettive, L’indagine della funzione delle vie uditive del tronco in molte patologie neurologiche e nel coma, Lo studio della maturazione delle strutture tronco-encefaliche nel neonato e nel bambino.

DETERMINAZIONE DI SOGLIA La Va onda è normalmente identificabile ad intensità di stimolazione molto vicina alla soglia psicoacustica e come tale ci da il valore di soglia. I potenziali sono ottenuti da stimoli transitori (click). La soglia corrisponde al campo di sensibilità uditiva compreso fra le frequenze 2 e 4 kHz.

DIAGNOSI DELLE IPOACUSIE TRASMISSIVE Nelle ipoacusie trasmissive l’ABR presenta: morfologia normale, latenze aumentate, intervalli inter-onda normali. Queste caratteristiche riflettono l’attenuazione dell’intensità dello stimolo, determinata dal malfunzionamento dell’orecchio medio

DIAGNOSI DELLE IPOACUSIE COCLEARI Morfologia e latenze sono sovrapponibili a quelle rilevate nell’orecchio sano: si ritiene che questo tipo di risposta sia indicativo del fenomeno del recruitment.

DIAGNOSI DELLE IPOACUSIE RETROCOCLEARI L’ABR mostra un aumento di latenza dell’onda Va ed una minore definizione delle componenti I, II, III. Una risposta di questo tipo, è indicativa di una riduzione funzionale del numero di fibre del nervo uditivo e di un ridotto sincronismo di scarica neurale.

L’ABR NELLE LESIONI TRONCO-ENCEFALICHE Lesioni vascolari del tronco, nelle malattie demielinizzanti e degenerative, tumori extra e intra-assiali, costituiscono le patologie pù frequenti in cui l’ABR può contribuire alla diagnosi.