La Gestione Integrata del Diabete nella Provincia di Modena Anna Vittoria Ciardullo Referente regionale della Gestione Integrata del Diabete Mellito Azienda USL Modena Direttore Sanitario: K. Petropulacos

Progetto Diabete Modena Outcomes dal 1998 N W E S Emilia-Romagna Azienda USL della Provincia di Modena 29.610 diabetici su 688.000 abitanti 524 MMG 9 Ospedali (8 CAD) superficie 2.690 kmq

Documenti Regione Emilia Romagna (circolare n.14/2003)

Giunta Regionale Direzione Generale Sanità e Politiche Sociali 4.2.2005 Obiettivi aziendali 2005 per la Gestione Integrata del Diabete Mellito Per facilitare l’attuazione delle linee guida e il passaggio alla gestione integrata del paziente vengono forniti 2 strumenti informativi di sintesi, uno per il paziente (allegato 5) e uno per il Medico di Medicina Generale e lo Specialista (allegato 6), in cui vengono sintetizzate e schematizzate le linee guida di cui alla circolare regionale 14/2003 e gli obiettivi per la cura del diabete mellito. 1) Strumento tascabile per il paziente disponibile sul sito Internet: www.saluter.it/wcm/saluter/bisogni/dal_medico/linkallegati/diabete_mellito_pazienti_dic04.pdf 1) Strumento tascabile per il medico disponibile sul sito Internet: www.saluter.it/wcm/saluter/inesclusivaper/operatori_sanita/allegati_pubblicazioni/diabete_mellito_operatori_dic04.pdf

CD MMG MMG Diabete Intolleranza IGT/IFG Tipo 1 Tipo 2 Nuova Diagnosi ACCORDO AZIENDALE 2006 Nuova Diagnosi Diabete Intolleranza IGT/IFG MMG Controllo e counselling annuale Tipo 1 CD Tipo 2 Esami di Follow-up in un anno: HbA1c: 3-4 volte Microalbuminuria: 1 volta Fondo Oculare: 1 volta ECG: 1 volta MMG Visita annuale Visite non programmate più frequenti (Passaggio in cura temp.)

Dimissione ospedaliera del Paziente Diabetico Tipo 1 Tipo 1 di Nuova diagnosi Tipo 1 già noto Tipo 1 Non Deambulante CD MMG Dimissione protetta ADI RSA MMG di struttura

CD MMG MMG/CD Dimissione ospedaliera del Paziente Diabetico Tipo 2 Tipo 2 di Nuova diagnosi Tipo 2 già preso in carico Tipo 2 Non Deambulante complicato MMG Dimissione protetta ADI RSA MMG di struttura Non complicato CD MMG MMG/CD

Invio con priorità assoluta (da inviare anche 2 volte all’anno): Per la visita annuale presso il Centro Diabetologico, la Commissione Provinciale ha individuato i seguenti criteri di priorità: Invio con priorità assoluta (da inviare anche 2 volte all’anno): Pz con grave scompenso, cioè HbA1c >8.5% in 2 determinazioni successive, E con grave complicanza diabetica, cioè: Presenza di complicanze microvascolari di grado elevato (es. retinopatia proliferante, insufficienza renale, ecc.) e/o Presenza di complicanze macrovascolari di grado elevato (es. IMA, Ictus recente, AOCP grado IV) Invio regolare (una volta l’anno): Pz con non compensato, cioè HbA1c >7.5% nelle ultime 2 determinazioni, E con lieve-moderata complicanza diabetica, cioè: Presenza di complicanze microvascolari (es. retinopatia pre-proliferante, macroalbuminuria, ecc.) Presenza di complicanze macrovascolari (es. angina, danni d’organo ipertensione, AOCP gradi I-III) Invio non routinario (in circostanze speciali, come chirurgia maggiore, gravidanza, ecc.): -    HbA1c <7.5% nelle ultime 2 determinazioni -    Assenza di complicanze microvascolari -    Assenza di complicanze macrovascolari Modalità di invio: richiesta di vis. Diabetologica e compilazione Modulo prestazione al CAD (come si fa per le consulenze)

Criticità per i CAD: Informatica (database che non si incrociano, dati da mettere a mano, nessun ritorno informativo) Sovraffollamento dei CAD in relazione al personale esistente Tempi ridotti per la visita (tempario: 20 minuti per la prima visita e 10 minuti per i controlli) Dietiste non sostituite (in alcuni casi mancanti) Prescrizione Analoghi lenti dell’insulina (MMG inviano tutti ai CAD per PT) Prescrizione Glitazoni e Incretine con PT

Consulenza specialistica ACCORDO AZIENDALE 2006 Paziente Diabetico Non Deambulante Diabete Tipo 1 Tipo 2 CD Esami di Follow-up in un anno: HbA1c: 3-4 volte Microalbuminuria: 1 volta Fondo Oculare: 1 volta ECG: 1 volta Consulenza specialistica (anche teleconsulto) MMG Assistenza Domiciliare Integrata

Organizzazione dell’Assistenza Domiciliare Integrata (ADI) Segnalazione punto unico di accesso (PUA) Gestione infermieristica Segnalazione Segnalazione Segnalazione Accoglienza /Accettazione Rappresenta l’organizzazione dell’accesso alle cure per farsi carico dei bisogni dell’utente attraverso diverse attività quali l’informazione, l’orientamento, la valutazione del bisogno Nuclei di Cure Primarie Ospedali/residenze valutazione del bisogno-presa in carico Definizione dei livelli di assistenza erogazione dell’assistenza

DEFINIZIONE DEL LIVELLO ADI Livello 1: ADI a bassa intensità (di solito temporanea) - Decubiti - Piccole ulcere vascolari - Interventi chirurgici maggiori accesso integrato MMG + Infermiere 1 volta al mese Livello 2: ADI a media intensità - Nutrizione enterale (PEG) - Ulcere vascolari maggiori o ricorrenti / piede diabetico - Polipatologia (diabete, m. cardiovascolare, aterosclerosi, ecc.) accesso integrato MMG + Infermiere 2 volte al mese Livello 3: ADI ad alta intensità sanitaria - Paziente oncologico (NODO) e non oncologico - Paziente “Critico”: malattia ad alta intensità assistenziale - Paziente Diabetico con complicanze ad alta intensità assistenziale accesso integrato MMG + Infermiere 1 volta a settimana

Integrazione tra Reparti. Percorsi intra-ospedalieri: Diabetologia/Medicina e… Chirurgie (gen, urol, ortop, gineco, urgenza, ecc.) Ostetricia (diab gestaz.le, gravide diab tipo 1) Anestesia (pre-operatoria + urgenza) UTIC (DIGAMI modificato in acuto) Cardiologia (post-IMA: team integrato cardiol+diabetologo+MMG)

Modalità di passaggio al MMG: modulo di adesione da parte del pz condiviso tra SD e MMG presentato dal Medico che prende in carico (MMG o Diabetologo) materiale informativo per il pz condiviso tra MMG e SD: presentato da MMG o SD

Percorsi attivati clinici, organizzativi e di comunicazione tra SD e MMG per complicanze: Microalbuminuria e altri esami cardiovascolari (Laboratorio), Fondo oculare (a tutti), ECG + visita cardiologia (a tutti), EMG + visita neurologica se indicato, Ecodoppler vascolare se indicato modalità di prenotazione percorsi: PUA (punto unico d’accoglienza, e/o agende interne c/o CAD) controlli programmati: appuntamento fissato direttamente dal MMG o dal SD con agenda interna (il paziente non va al CUP) incontri periodici o di aggiornamento: annuale obbligatorio in ciascun distretto + formazione sul campo gestite dai distretti per i MMG e con integrazione di tutoraggio c/o SD su base volontaria reportistica periodica con i dati di monitoraggio (indicatori)

incontri periodici o di aggiornamento: annuale obbligatorio in ciascun distretto + formazione sul campo gestite dai distretti per i MMG e con integrazione di tutoraggio c/o SD su base volontaria reportistica periodica (annuale) con indicatori di processo e di esito

Tutti i MMG della provincia hanno aderito alla gestione integrata Indicatori di Processo Durata del follow-up del “Progetto Diabete” (fino a dicembre 2008): 10 anni Distretto sanitario Numero di MMG % Carpi 110 16,9 Mirandola 102 15,7 Modena 165 25,4 Sassuolo 117 18,0 Pavullo 40 6,2 Vignola 55 8,5 Castelfranco 61 9,4 Totale Ausl 650 100,0 - Numero di pazienti assistiti dai MMG: 17.626 pazienti (49,7% donne) in totale presi in carico dai MMG, di cui: - Deambulanti = 15.740 (89%) - Non Deambulanti = 1.886 (11%)

Tutti i MMG della provincia hanno aderito alla gestione integrata Indicatori di Esito intermedio Profilo complessivo dei fattori di rischio cardiovascolare: Media Dev. Std. HbA1c (%) 7.5 1.2 Peso (kg) 77.5 16.3 BMI (kg/m2) 28.5 8.5 Glicemia a digiuno (mg/dl) 134 33 Glicemia 2hPP (mg/dl) 161 46 Colesterolemia (mg/dl) 203 36 HDL colesterolemia (mg/dl) 51 16 LDL colesterolemia (mg/dl) 125 Trigliceridemia (mg/dl) 145 72 Pressione Arteriosa Sistolica (mmHg) 137 14 Pressione Arteriosa Diastolica (mmHg) 80 7

Giorn Ital Diab Metab 2005; 25:119-125

Giorn Ital Diab Metab 2005; 25:119-125

Giorn Ital Diab Metab 2005; 25:119-125

Costi risparmiati per: Farmaci diabete, Farmaci complicanze, Visite complicanze, Presidi, Invalidità, Assistenza domiciliare Giorn Ital Diab Metab 2005; 25:119-125

Al netto del costo della Gestione Integrata… … Risparmio in 7 anni = 2,5 milioni (euro) Riduzione percentuale del costo pro-capite dei pazienti diabetici = -5% Al netto del costo della Gestione Integrata… … Risparmio in 7 anni = 12,5 milioni (euro) Riduzione percentuale del costo pro-capite dei pazienti diabetici = -54% Giorn Ital Diab Metab 2005; 25:119-125

Ricoveri Confronto fra Diabetici in Gestione Integrata e non: Prg Diab SI vs Prg Diab NO

Ricoveri totali (costi eccedenti) Gestione integrata Ricoveri evitabili: diabete, ipertensione, scompenso Gestione integrata

Gestione integrata del Diabete Può il Sistema Sanitario prevenire le complicanze del diabete?

… Se i percorsi già realizzati per trattare alcune patologie in fase acuta, infarto miocardio, ictus, traumi, mostrano già i primi risultati positivi, la presa in carico dei pazienti cronici, con bisogni complessi sanitari e sociali, come quelli affrontati efficacemente per il diabete, rappresenta la sfida per il prossimo futuro. …

Gestione Integrata… … cosa ne pensano i pazienti diabetici?

ATTRAVERSO … LA RETINA DEI DIABETICI: Indagine di qualità percepita L’indagine ha coinvolto 7273 persone, di cui 3476 diabetici assistiti dai Medici di Medicina Generale e 3797 seguiti dai CAD dell’Azienda USL di Modena. I questionari compilati sono stati 3572, corrispondenti al 52,1% dei cittadini afferenti ai CAD e al 45,8% di quelli che si recano agli ambulatori dei MMG.

Punti di forza del MMG vs CD: Maggiore Informazione Migliore Ubicazione Maggior supporto psicologico Minore tempo di attesa (prelievi e visita su appuntamento in giorni dedicati)

Grazie per l’attenzione Per saperne di più: www.ausl.mo.it Aree Tematiche Diabete