ACCREDITAMENTO: CHECK LIST AUTOVALUTAZIONE “Area Oncologica” AZIENDA USL3: AREA ONCOLOGICA Strutture organizzative funzionali di riferimento Tutte le Aree Funzionali Ospedaliere che partecipano al Dipartimento oncologico Unita Operative a valenza aziendale UO ONCOLOGIA MEDICA (PO Pescia) UO. Radioterapia oncologica (PO Pistoia) UO. PNEUMOLOGIA (PO Pistoia: percorso polmonare) Sezione Sez. Oncologia Medica (PO Pistoia) Il percorso organizzativo oncologico da accreditare è unico, a valenza aziendale, ed è coordinato ed indirizzato dal Dipartimento Oncologico (Dip. di coordinamento tecnico). Il primo accesso per i pazienti avviene tramite il CORD (Centro Oncologico di Riferimento Dipartimentale) che garantisce l’”accoglienza” secondo le Linee Guida ITT. A livello ospedaliero le strutture organizzative di riferimento sono la: U.O. Oncologia Medica a valenza aziendale U.O. Radioterapia oncologica a valenza aziendale Sezione Oncologia Medica (PO di Pistoia) UO Pneumologia a valenza aziendale (con attività di Day Hospital Oncologico nel PO di Pistoia limitatamente al percorso diagnostico terapeutico del tumore polmonare ) Le tre strutture organizzative di oncologia e la UO Pneumologia afferiscono alle Aree funzionali mediche dei due Presidi Ospedalieri aziendali. Il percorso oncologico è trasversale a tutte le Aree Funzionali ospedaliere e tutte partecipano al Dipartimento oncologico..

Requisiti non presenti: 8 ACCREDITAMENTO: CHECK LIST AUTOVALUTAZIONE “Area Oncologica” Requisiti esaminati: 64 Requisiti presenti: 50 Attraverso opportune azioni correttive Requisiti non presenti: 8 Dati MES disponibili a Luglio Dati non disponibili: 6 Numero di requisiti minimi richiesti: 45

NOTE GENERALI: ATTESTAZIONE DI ACCREDITAMENTO Per il calcolo del possesso dei requisiti, che deve essere pari almeno al 70% , non si tiene conto dei requisiti dichiarati non pertinenti o con dato non reperibile. Per ogni requisito le opzioni di risposta sono: Affermativa (SI) o Negativa (NO) Se il contenuto del requisito non è inerente alla struttura è possibile usare l’opzione NON PERTINENTE; tale evenienza sarà approfondita in sede di verifica a campione. Se il dato relativo all’indicatore non è reso disponibile nei tempi previsti per la domanda di accreditamento è possibile usare l’opzione DATO NON DISPONIBILE: l’opzione vale solo per gli indicatori la cui fonte dati è esterna all’organizzazione

ACCREDITAMENTO: CHECK LIST AUTOVALUTAZIONE “Area Oncologica” Requisito A1 Esiste un sistema Carta dei Servizi/strumenti di informazione Indicatore: % raggiungimento degli impegni presi tramite gli strumenti di informazione Standard: 75% 85% Requisito A2 E' garantita la possibilità del contatto del cittadino con l’azienda Indicatore: Orario di apertura del Front Office telefonico Standard: 40 ore settimanali Sì sì Requisito A3 Sono rispettati i tempi stabiliti per l'invio dei flussi informativi Indicatore: Tempestività di trasmissione dei dati al sistema informativo regionale Standard: 70% 72,62%

ACCREDITAMENTO: CHECK LIST AUTOVALUTAZIONE “Area Oncologica” SI Requisito M1 I risultati delle attività sono discussi e valutati almeno semestralmente dai responsabili al fine di orientare il piano di miglioramento Da fare Nel regolamento di Area Funzionale DOC.AF.03 prevedere almeno due riunioni di Area con all’ordine del giorno la valutazione e la discussione delle attività e dei risultati Verbalizzare le riunioni e diffondere il verbale all’interno delle strutture Indicatori Presenza del verbale di almeno due incontri annuali, presenza del resoconto degli audit interni annui Compiti Implementare la PA.RU.01 Punto 6.8 “Gestione clima organizzativo”: coinvolgimento del personale Standard Presenza verbali Guida Procedura aziendale PA.AQ.06: “Gestione del riesame della direzione” Verbalizzare le riunioni

Responsabilità superamento criticità ACCREDITAMENTO: CHECK LIST AUTOVALUTAZIONE “Area Oncologica” Requisito M2 Sono realizzati incontri periodici del personale per condividere gli obiettivi e la pianificazione delle attività NO* DATI Il requisito è soddisfatto solo per alcune aree funzionali Indicatori % dipendenti che dichiarano che gli obiettivi formalizzati nel budget sono conosciuti ATTENZIONE STANDARD NON RAGGIUNTO Responsabilità superamento criticità Direttori Strutture organizzative per le quali lo standard non è soddisfatto Standard 35 % * Essendo il requisito non soddisfatto per tutte le Aree Funzionali di riferimento ma solo per alcune, il dato complessivo è da considerarsi negativo NOTE: Si considerano i dipendenti che nell’indagine di clima alla domanda considerata hanno dato le risposte “Totalmente d’accordo” e “Molto d’accordo”. Utilizzare l’ultimo dato disponibile

Responsabilità superamento criticità ACCREDITAMENTO: CHECK LIST AUTOVALUTAZIONE “Area Oncologica” Requisito M3 Il raggiungimento degli obiettivi di budget è verificato in maniera adeguata NO* DATI Il requisito è soddisfatto solo per alcune aree funzionali Indicatori % dipendenti che dichiarano che esistono adeguati momenti di verifica sul raggiungimento degli obiettivi di budget durante l’anno ATTENZIONE STANDARD NON RAGGIUNTO Responsabilità superamento criticità Direttori Strutture organizzative per le quali lo standard non è soddisfatto Standard 35 % * Essendo il requisito non soddisfatto per tutte le Aree Funzionali di riferimento ma solo per alcune, il dato complessivo è da considerarsi negativo NOTE: Si considerano i dipendenti che nell’indagine di clima alla domanda considerata hanno dato le risposte “Totalmente d’accordo” e “Molto d’accordo”. Utilizzare l’ultimo dato disponibile

ACCREDITAMENTO: CHECK LIST AUTOVALUTAZIONE “Area Oncologica” SI Da fare Definire l’elenco dei fornitori esterni critici ed essenziali per l’organizzazione Richiedere ai responsabili delle funzioni aziendali coinvolte (Farmacia, Direzioni di Presidio, ecc..) e ai Resp. esecutivi del contratto i report di valutazione Monitorare tutti i sevizi di fornitura esterni e segnalare tempestivamente alle funzioni az. coinvolte tutte le “non conformità” attraverso le procedure esistenti Monitorare tutti i servizi di fornitura esterni e fornire report ai Responsabili di Presidio e di Area Funzionale Requisito M4 E' presente un sistema di monitoraggio per la valutazione dei servizi/ fornitori esterni Indicatori % di report di valutazione per servizio/fornitore esterno critico e rilevante per l'organizzazione Responsabilità Dir. di Presidio Dir. UU.OO. e Cordinatori Inf. e/o tecnici Responsabili esecutivi del contratto Standard 90% Rendere disponibili i report (Intranet?) Guida Procedura aziendale PA.AQ.03: “Procedura per la Gestione delle non conformità” NOTE, si considerano come fornitori esterni: tutti quelli in outsourcing o comunque esterni all’azienda, come ad es. lavanderia, mensa, Estav, trasporti, ecc…

Documentazione Presente ACCREDITAMENTO: CHECK LIST AUTOVALUTAZIONE “Area Oncologica” Essenziale Requisito M5* E' strutturata la gestione del rischio clinico e la sicurezza del paziente. Tale organizzazione è coerente con le politiche regionali ed aziendali e le linee operative de-finite dal Centro gestione rischio clinico e sicurezza del paziente della Regione Toscana SI Documentazione Presente Procedura aziendale PA.GRC.01 “Strutture di gestione, risorse e responsabilità nel GRC ” Delibere Aziendali Indicatori Presenza del documento che evidenzi l'organizzazione in atto Standard Presenza

Documentazione Presente ACCREDITAMENTO: CHECK LIST AUTOVALUTAZIONE “Area Oncologica” Requisito M6 L'organizzazione concorre a definire annualmente il piano aziendale delle azioni da compiere per la gestione del rischio clinico e la sicurezza del paziente e a redigere una relazione di sintesi sulle attività realizzate e i risultati raggiunti. Piano e relazione sono coerenti con le indicazioni regionali ed aziendali SI Documentazione Presente Relazioni e Piani annuali GRC Declinazione degli obiettivi di Budget dedicati al GRC all’interno delle strutture aziendali sia di “LINE” che di “SUPPORTO” Indicatori Presenza del documento che evidenzi l'organizzazione in atto Presenza di budget dedicato alla Gestione del rischio clinico Standard Presenza

Responsabilità superamento criticità ACCREDITAMENTO: CHECK LIST AUTOVALUTAZIONE “Area Oncologica” Requisito M7 Esiste un sistema di informazione rispetto alle opportunità formative efficace NO* DATI Il requisito è soddisfatto solo per alcune aree funzionali Indicatori % di dipendenti che ritengono di essere messi adeguatamente a conoscenza delle opportunità formative ATTENZIONE STANDARD NON RAGGIUNTO Responsabilità superamento criticità Direttori Strutture organizzative per le quali lo standard non è soddisfatto Standard 35 % * Essendo il requisito non soddisfatto per tutte le Aree Funzionali di riferimento ma solo per alcune, il dato complessivo è da considerarsi negativo NOTE: Si considerano i dipendenti che nell’indagine di clima alla domanda considerata hanno dato le risposte “Totalmente d’accordo” e “Molto d’accordo”. Utilizzare l’ultimo dato disponibile

ACCREDITAMENTO: CHECK LIST AUTOVALUTAZIONE “Area Oncologica” Requisito M8 Il programma di orientamento per i nuovi assunti e di inserimento per i nuovi inseriti è sottoposto a valutazione Compiti Implementare la PA.RU.02 Per ogni neo-assunto attenersi alle modalità operative previste dalla procedura aziendale Indicatori % schede di valutazione compilate del programma di orientamento per i nuovi assunti % di nuovi assunti valutati dopo il programma di orientamento / inserimento % schede di valutazione compilate del programma di orientamento per i nuovi inseriti % di nuovi inseriti valutati dopo il programma di orientamento / inserimento Da fare Compilare per ogni neo-assunto le griglie di valutazione e il piano di inserimento (Allegati A-E PA.RU.02) Rendere disponibile la documentazione per tutti i neo-assunti Responsabilità Coord. Infermieristici: inserimento infermieri Direttori UU.OO.: inserimento medici … ecc Compilare le schede per i nuovi inseriti Standard 90 % Guida Procedura aziendale PA.RU.02: “Procedura aziendale per l’inserimento del personale” NOTA: Nel caso una struttura organizzativa funzionale non abbia né nuovi assunti né nuovi inseriti il requisito è da intendersi non pertinente

Documentazione Presente ACCREDITAMENTO: CHECK LIST AUTOVALUTAZIONE “Area Oncologica” Requisito M9 Il Regolamento della privacy (Documento Programmatico della Sicurezza) è diffuso agli operatori SI Indicatori % di operatori a cui è stato diffuso il Regolamento della privacy Documentazione Presente DPS presente sul sito aziendale Effettuati corsi di formazione Standard 80 %

ACCREDITAMENTO: CHECK LIST AUTOVALUTAZIONE “Area Oncologica” Requisito M10 Sono adottate modalità e procedure affidabili di trasmissione dei dati laboratoristici e diagnostici Indicatori Trasmissione digitale realizzata in tempo reale alla validazione dei dati SI Standard presente NOTA: I documenti cartacei devono essere sostituiti dalla trasmissione digitale (es. RIS-PACS per la radiodiagnostica).

ACCREDITAMENTO: CHECK LIST AUTOVALUTAZIONE “Area Oncologica” Essenziale Requisito M11* La qualità e la sicurezza delle cure è assicurata implementando tutte le buone pratiche regionali e le raccomandazioni ministeriali pubblicate e di pertinenza Indicatori % di buone pratiche regionali in uso auto-attestate 2. % di raccomandazioni ministeriali recepite SI Standard 50% 70% NOTA: Per il conteggio di ogni buona pratica è necessario che questa sia implementata in almeno il 75% delle unità operative che compongono la struttura organizzativa funzionale e in cui la buona pratica è applicabile.

Buone Pratiche per la sicurezza del paziente Aida o Lidia? Perché il paziente non è solo un nome Le Mani Pulite (PA.GRC.03) Antibiotico giusto al momento giusto (PA.GRC.02) Audit clinico GRC (PA.GRC.04 e PA.GRC.05) Gestione degli eventi sentinella (PA.GRC.05) La rassegna di Mortalità e Morbilità (PA.GRC.04 e PA.GRC.05) Prevenzione del Tromboembolismo Venoso (PA.GRC.06) Prevenzione del rischio nutrizionale Prevenzione e gestione della distocia di spalla (PA.GRC.08) Prevenzione e gestione della emorragia post partum (PA.GRC.07) Scheda terapeutica unica (PA.GRC.17) Sistema di incident reporting (PA.GRC.04) Prevenzione delle infezioni grazie utilizzo dei CVC (Procedura da fare a Pistoia) Adesione alla rete di sorveglianza microbiologica La misura e la gestione del dolore (PA.GRC.26: pronta da approvare) Qualità assistenza nel trattamento delle ulcere da pressione UdP Sicurezza uso dei farmaci per pazienti e operatori in ambito oncologico CTA Farmamemo scritto è meglio Modified Early Warning Score MEWS Prevenzione delle cadute (PA.GRC.09) 1 2 3 4 5 6 7 8 8 8 9 10 Legenda: BP Autoattestabili, BP non attestabili, BP da valutare

Raccomandazioni Ministeriali 75% 12 n°12 - 1 Agosto 2010 Prevenzione degli errori in terapia con farmaci “Look-alike/sound-alike” n°11 - Gennaio 2010 Morte o grave danno conseguenti ad un malfunzionamento del sistema di trasporto (intraospedaliero, extraospedaliero) n°10 - Settembre 2009: Prevenzione dell’osteonecrosi della mascella/mandibola da bifosfonati  n°9 - Aprile 2009: Prevenzione degli eventi avversi conseguenti al malfunzionamento dei dispositivi medici/apparecchi elettromedicali (PA.GRC.19 e Procedure ESTAV) n°8 - Novembre 2007: Prevenire gli atti di violenza a danno degli operatori sanitari (PA.GRC.18) n°7 - Marzo 2008: Prevenzione della morte, coma o grave danno derivati da errori in terapia farmacologica (PA.GRC.16, PR.FO.01 ed procedure ed istruzioni di presidio e/o struttura) n°6 - Marzo 2008: Prevenzione della morte materna correlata al travaglio e/o parto (PA.GRC.15 e procedure area materno infantile) n°5 - Marzo 2008: Prevenzione della reazione trasfusionale da incompatibilità AB0 (PA.GRC.14) n. 4 - Marzo 2008: prevenzione del suicidio di paziente in ospedale (PA.GRC.13 ed istruzioni di struttura) n. 3 - Marzo 2008: corretta identificazione dei pazienti, del sito chirurgico e della procedura (PA.GRC.12 e Manuale di sicurezza in sala operatoria) n. 2 - Marzo 2008: prevenire la ritenzione di garze, strumenti o altro materiale all’interno del sito chirurgico (PA.GRC.11 e Manuale di sicurezza in sala operatoria) n. 1 - Marzo 2008: Corretto utilizzo delle soluzioni concentrate di Cloruro di Potassio -KCL- ed altre soluzioni concentrate contenenti Potassio (PA.GRC.10 ed istruzioni di presidio) 11 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 Legenda: Raccomandazioni recepite, Raccomandazioni in via di recepimento

ACCREDITAMENTO: CHECK LIST AUTOVALUTAZIONE “Area Oncologica” SI* Requisito M12 Condivisione di una procedura sul lavaggio delle mani Da fare Programmare le osservazioni per la valutazione della compliance (un operatore esterno al reparto, utilizzando l’apposita check-list effettua nell’arco di due settimane per un minimo di 1 sessione di massimo due ore, in fasce orarie predefinite l’osservazione di almeno 50 opportunità di lavaggio. L’osservazione deve riguardare tutte le categorie professionali che lavorano nell’unità operativa, ma il singolo operatore non deve essere osservato per più di 5 procedure consecutive). Fornire in modo sistematico i dati sul consumo del gel alle Aree Funzionali (report semestrale?) Richiedere i dati al MES Analisi dei dati (report su compliance, consumo gel, indagine di soddisfazione MES) ed ev. azioni correttive Indicatori Compliance lavaggio mani operatori 2. Consumo medio giornaliero di sapone antisettico - consumo gel alcolico 3. % di pazienti che dichiarano che i medici e infermieri si lavavano o pulivano le mani o si cambiavano i guanti tra la visita ad un paziente e quella ad un altro Standard 40% Coerenza con dati di letteratura Raccolta del dato Responsabilità Direzione di Presidio Dir. FARMACIA Ospedaliera Richiesta dati: Dir. UO Progr. e Controllo di Gestione Direttori strutture organizzative INDICATORE 3: dato non disponibile, il dato sarà fornito a luglio. Considerato lo standard = “raccolta del dato”, il requisito si può comunque considerare soddisfatto. NOTA: Indicatore 3: la fonte è il report dell’indagine ai pazienti ricoverati: si fa riferimento ai dimessi in regime di ricovero ordinario nei mesi di gennaio-aprile 2011. Sono stati esclusi i reparti di rianimazione, terapia intensiva, nido, riabilitazione e lungodegenza

ACCREDITAMENTO: CHECK LIST AUTOVALUTAZIONE “Area Oncologica” Da fare Implementazione della BP regionale per l’istituzione di un sistema di sorveglianza per il monitoraggio e il contenimento delle resistenze ai farmaci antimicrobici che prevede: la formazione del personale; un archivio elettronico dei risultati microbiologici (inclusi i CQ); l’effettuazione di test di sensibilità aggiuntivi; l’uso di metodiche appropriate secondo la specie batterica in esame e il tipo di campione; la presenza di refertazione secondo quanto indicato dai requisiti minimi della BP; un confronto strutturato con CCIO. Requisito M13 Presenza di un sistema di sorveglianza e prevenzione della diffusione dei microrganismi multiresistenti Indicatori Report periodici sulla situazione microbiologica 2. Presenza di procedure che prevedono l'uso di metodiche appropriate secondo la specie batterica in esame e il tipo di campione per i laboratori con cui si interfaccia l'organizzazione Responsabilità Direzioni Sanitarie di Presidio e CCIO Dir. UO Microbilogia Dir. UU.OO e SS.AA. Standard Presenza Guida Documento CTR “Indirizzo della Commissione Terapeutica Regionale per una maggior appropriatezza d’uso dei chemioterapici antibatterici”. NOTA: BP non attestata perché non è stata ancora istituita una rete informatica, con copertura di tutto il territorio regionale. VEDI ALERT REPORT AUDIT INTERNO

ACCREDITAMENTO: CHECK LIST AUTOVALUTAZIONE “Area Oncologica” Requisito M14 E' sviluppato un sistema per la riduzione delle differenze all'accesso ai servizi dei cittadini fragili Sì Da fare Programmare azioni per ridurre le differenze Implementare le azioni e gli strumenti per aumentare l’equità nell’accesso Indicatori Evidenza dei programmi e delle azioni messe in atto per aumentare l'equità all'accesso Responsabilità Direzioni di Presidio e UO Ass. Qualità e RP Direttori Area Funzionale e strutture organizzative Standard Presenza GUIDA Linee guida regionali

ACCREDITAMENTO: CHECK LIST AUTOVALUTAZIONE “Area Oncologica” Requisito M15 Presenza di un sistema per la prevenzione del rischio di caduta Indicatori % di pazienti anziani valutati 2. Presenza di un piano di riduzione dei fattori di rischio di caduta connessi con ambienti e presidi 3. Rapporto tra le cadute segnalate con il sistema incident reporting e le cadute che esitano in un sinistro 4. Rapporto tra le cadute con danno segnalate con il sistema di incident reporting e gli audit effettuati Sì Da fare Vedi Report AUDIT INTERNO Aumentare il numero di audit clinici sulle cadute Responsabilità Resp. Gruppo di lavoro BP assistenziali Vedi Report AUDIT Interno Guida PA.GRC.09 “Valutazione e prevenzione del rischio di cadute in Ospedale “ Standard 80% Presenza >1 90% NOTA: INDICATORE 1: Monitoraggio in corso di revisione delle cartelle cliniche

Da completare e condividere ACCREDITAMENTO: CHECK LIST AUTOVALUTAZIONE “Area Oncologica” Requisito M16 I collegamenti funzionali con i servizi/fornitori interni (es: farmacia, servizi di diagnostica, servizi di riabilitazione...) sono regolati attraverso protocolli condivisi Sì Da completare e condividere PR.FO.01 Procedura az. per la gestione dei farmaci PR.LAB.01 Gestione esami per interni PR.RAD.02 Gestione esami per interni Indicatori Per ogni servizio/fornitore individuato è presente un protocollo condiviso Responsabilità Dir. UO Farmaceutica Ospedaliera Dir. AF Attività di laboratorio Dir. UO Radiodiagnostica Standard 90% Guida Bozze e Format Sez. accreditamento e Sicurezza del Pz

ACCREDITAMENTO: CHECK LIST AUTOVALUTAZIONE “Area Oncologica” Requisito M17 La continuità assistenziale è garantita con protocolli terapeutici e/o percorsi assistenziali integrati e condivisi con le macrostrutture organizzative interne (es: medicina , chirurgia, lungodegenza, altro....). Sì Da fare e/o completare PDTA sulle patologie rilevanti Indicatori Per ogni percorso assistenziale individuato come critico (indicare elenco aziendale) è presente un protocollo condiviso con le altre macrostrutture organizzative interne interessate Responsabilità Dir. PP.OO. e Dir. Aree Funzionali Guida Bozze e Format Sez. accreditamento e Sicurezza del Pz Standard 90% NOTE: AF Medica PO Pescia: 3 PDTA (ICTUS, EMORRAGIA DIGESTIVA, IINSUFFICIENZA RESPIRATORIA) certificati ISO9001 AF Materno-Infantile: 2 percorsi completi (parto a basso rischio e TCe) e 3 da completare (gravidanza ad alto rischio, assistenza neonato sano e patologico) AF Medica PO Pistoia: 2 percorsi da completare: TIA e Scompenso cardiaco ecc..

ACCREDITAMENTO: CHECK LIST AUTOVALUTAZIONE “Area Oncologica” Requisito M18 Applicazione di una procedura per la corretta identificazione del paziente NO* Da Fare Implementazione della Buona Pratica regionale Indicatori % di pazienti ricoverati con braccialetto con layout coerente con le indicazioni della buona pratica regionale Responsabilità Direzioni di Presidio ATTENZIONE DS: da implementare Standard 90% Guida Buona Pratica Regionale * Il braccialetto e la buona pratica per la corretta identificazione del paziente è in via di implementazione in tutti gli ospedali dell’Azienda

ACCREDITAMENTO: CHECK LIST AUTOVALUTAZIONE “Area Oncologica” Requisito M19 L'organizzazione ha predisposto all'ammissione una modalità informativa finalizzata a condividere con il paziente l'intero processo di cura compresa la fase di dimissione Sì* Da fare Richiedere report al MES Analizzare i dati e compilare la lista di autovalutazione Indicatori % pazienti che dichiarano che il loro percorso di cura compresa la fase di dimissione è stato condiviso Responsabilità Dir. UO Program. e controllo di Gestione Direttori Strutture organizzative ATTENZIONE Potenziale criticità Standard Raccolta del dato NB NOTE: Il condividere va inteso come coinvolgere l’indagine ai pazienti ricoverati fa riferimento ai dimessi in regime di ricovero ordinario nei mesi di gennaio-aprile 2011, esclusi i reparti di rianimazione, terapia intensiva, nido, riabilitazione e lungodegenze. INDICATORE : dato non disponibile, il dato sarà fornito a luglio. Considerato lo standard = “raccolta del dato”, il requisito si può comunque considerare soddisfatto.

ACCREDITAMENTO: CHECK LIST AUTOVALUTAZIONE “Area Oncologica” NO Da fare Analizzare i dati Responsabilità Direttori Area Funzionale Requisito M20 E' prevista una gestione tempestiva di accesso alle prestazioni (per esterni) Visite specialistiche % entro 15 gg Cardiologica 50,71 Chirurgica gen 84,44 Dermatologica 67,82 Oculistica 71,89 Ortopedica 99,27 ORL 69,51 Urologica 40,30 Ginecologica 97,17 Neurologica 65,71 TOTALE 70,76 Indagini diagnostiche % entro 30 gg RM SENZA CONTRASTO 25,58 RM CON CONTRASTO 22,15 ANGIO RM 20,25 TC SENZA CONTRASTO 83,74 TC CON CONTRASTO 51,39 53,77 Indicatori Tempi di attesa delle visite specialistiche ambulatoriali Tempi di attesa esami diagnostici Standard 70% Modificato con circolare giugno 2011 Il requisito è da intendersi a livello aziendale Indicatore 1: % prima disponibilità delle prenotazioni delle 9 visite specialistiche entro 15 giorni Indicatori 2: % prima disponibilità delle prenotazioni di TAC e RM entro 30 giorni Fonte dati: TAT

“REQUISITI SPECIFICI AREA ONCOLOGICA” Requisito ONC.1.1.1 L'organizzazione ha un servizio di accoglienza dedicato/competente Sì Da fare Garantire e documentare la presenza di un servizio di accoglienza dedicato Indicatore Presenza di personale dedicato Responsabile Direttori strutture organizzative Standard Presenza (documento aziendale)

ACCREDITAMENTO: CHECK LIST AUTOVALUTAZIONE “Area Oncologica” Requisito M21 Si garantisce l'espressione delle differenze culturali, religiose e etniche Sì Da fare Programmare azioni per ridurre le differenze culturali Implementare le azioni e gli strumenti per ridurre le differenze culturali Indicatori Presenza di programmi e azioni per ridurre le differenze culturali Responsabilità Direzioni di Presidio e UO Ass. Qualità e RP Direttori strutture organizzative Standard Presenza GUIDA Linee guida regionali NOTA: è opzionale inserire come indicatore aggiuntivo il numero di mediatori culturali in attività per struttura organizzativa funzionale.

ACCREDITAMENTO: CHECK LIST AUTOVALUTAZIONE “Area Oncologica” Requisito M22 E' garantita la tutela delle persone appartenenti alle categorie a rischio Sì Da fare Programmare azioni per garantire la tutela delle persone appartenenti alle categorie a rischio Implementare le azioni e gli strumenti per ridurre le differenze culturali Indicatori Presenza di programmi e azioni per garantire la tutela delle persone appartenenti alle categorie a rischio psico-fisico (es. ipovedenti, sordo-muti...) Responsabilità Direzioni di Presidio e Ass. Qualità e RP Direttori strutture organizzative Standard Presenza GUIDA Linee guida regionali

ACCREDITAMENTO: CHECK LIST AUTOVALUTAZIONE “Area Oncologica” Requisito M23 Sono previste delle attività ricreative e si è sviluppato il comfort ambientale al fine di migliorare la qualità della permanenza SI* Da fare Programmare attività ricreative e servizi appositi Implementare le attività ricreative Richiedere report al MES Analizzare i dati e compilare la lista di autovalutazione Indicatori Presenza di attività e ambienti che rispondono al requisito 2. % di pazienti che dichiarano di essere soddisfatti del comfort ambientale Responsabilità Direzioni di Presidio e UO Ass. Qualità e RP Direttori Area Funzionale Dir. UO Progr. e controllo di gestione Standard Presenza Raccolta del dato NB NOTA: INDICATORE 1: i documenti aziendali possono fare riferimento all’esistenza di servizi appositi, alla comunicazione e diffusione di tali servizi ai pazienti, alla carta dei servizi, alla planimetria, … INDICATORE 2: l’indagine ai pazienti ricoverati fa riferimento ai dimessi in regime di ricovero ordinario nei mesi di gennaio-aprile 2011, esclusi i reparti di rianimazione, terapia intensiva, nido, riabilitazione e lungodegenze. Per il percorso di emergenza-urgenza fare riferimento all’indagine 2009 ai pazienti del pronto soccorso e in particolare al comfort ambientale della sala d’attesa. INDICATORE 2: dato non disponibile, il dato sarà fornito a luglio. Considerato lo standard = “raccolta del dato”, il requisito si può comunque considerare soddisfatto.

ACCREDITAMENTO: CHECK LIST AUTOVALUTAZIONE “Area Oncologica” Requisito M24 E' attivato un percorso di educazione sanitaria per il paziente finalizzato alla buona gestione della dimissione SI Garantire Presenza percorsi StDop e di autocura Presenza di una procedura sulla gestione delle dimissioni e dei trasferimenti integrata ospedale Territorio Implementare le azioni e gli strumenti di educazione sanitaria previsti dalla procedura Indicatori Presenza di procedura per la messa in atto del percorso Standard Presenza Responsabilità Direzioni di Presidio e di Zona Distretto Direttori Strutture organizzative NOTA: PO di Pescia: PP.01 “ Gestione delle dimissioni e dei trasferimenti” (rendere aziendale oppure farne simile anche nel PO di Pistoia

NO* NB Requisito ONC 2.1 Presa in carico Da fare “REQUISITI SPECIFICI AREA ONCOLOGICA” Requisito ONC 2.1 E' effettuata una presa in carico, per tutto il percorso di cura del paziente appropriata, efficace e tempestiva Presa in carico NO* Indicatore 1 % valutazioni GOM o altro approccio multidisciplinare (con formato ad hoc) sui pazienti con referto di diagnosi oncologica del Servizio di Anat. Pat. NUMERATORE: numero valutazioni GOM o altro approccio multidisciplinare (con formato ad hoc) DENOMINATORE: numero referti con diagnosi oncologica del Servizio di Anat. Pat. STANDARD BASE: raccolta del dato (baseline) Da fare Raccogliere i dati DATI (Monitoraggio interno) RICHIEDERE DATI Responsabile Direttori strutture organizzative NOTA: Ind. 2 lo standard è la raccolta del dato, il 70% è un obiettivo a tendere. La scheda di valutazione va inclusa nella cartella clinica Indicatore 2 % valutazioni GOM o altro approccio multidisciplinare (con formato ad hoc) sul numero di biopsie pre-trattamento NUMERATORE: numero valutazioni GOM o altro approccio multidisciplinare (con formato ad hoc) DENOMINATORE: Numero di biopsie pre-trattamento STANDARD BASE: 70% NB * I GOM sono attivi sulle principali patologie neoplastiche con riunioni settimanali. Indicatore 1 e 2: Richiedere i dati.

NO* NB Requisito ONC 2.1 Presa in carico Da fare “REQUISITI SPECIFICI AREA ONCOLOGICA” Requisito ONC 2.1 E' effettuata una presa in carico, per tutto il percorso di cura del paziente appropriata, efficace e tempestiva Presa in carico Indicatore 3 Presenza del formato di documentazione GOM STANDARD BASE: Presenza del documento NO* Da fare Raccogliere i dati Indicatore 4 % di nuovi casi di neoplasie di residenti presi in carico (specificare casistiche) NUMERATORE: N. nuovi casi neoplasie di residenti presi in carico DENOMINATORE: Numero di nuovi casi di neoplasie di residenti STANDARD BASE: 50% DATI (Monitoraggio interno) Responsabile Direttori strutture organizzative * Su gli indicatori 3-4-5 l’impegno è di iniziare la raccolta dei dati Indicatore 5 % pazienti che vengono visitati entro 2 giorni dalla richiesta NUMERATORE: Numero pazienti che vengono visitati entro 2 giorni dalla richiesta di richiesta di prenotazione al CUP DENOMINATORE: Numero totale richieste STANDARD BASE: raccolta del dato (baseline) NB

Sì* NB Requisito ONC 2.1.1 Accertamento diagnostico Da fare “REQUISITI SPECIFICI AREA ONCOLOGICA” Accertamento diagnostico Requisito ONC 2.1.1 La refertazione del pezzo anatomico successiva al trattamento chirurgico è tempestiva ed efficace Indicatore 1 % referti prodotti entro quanto stabilito per tipologia di referto (5gg per citologia, 15gg per pezzo operatorio senza approfondimento biomolecolare, 20gg per pezzo operatorio con approfondimento biomolecolare) NUMERATORE: Numero referti prodotti entro quanto stabilito DENOMINATORE: Numero referti prodotti STANDARD BASE: 70% Sì* Da fare Raccogliere i dati DATI (Monitoraggio interno) Responsabile Direttori strutture organizzative Indicatore 2 % pazienti che vengono visitati secondo quanto stabilito dalle linee guida ITT NUMERATORE: Numero pazienti che vengono visitati secondo quanto stabilito dalle linee guida ITT DENOMINATORE: Numero pazienti seguiti STANDARD BASE: raccolta del dato (baseline) * Sentire l’Apicella.. NB

“REQUISITI SPECIFICI AREA ONCOLOGICA” Ricovero/degenza Requisito ONC.3.1 E' garantito un supporto psicologico adeguato al paziente Sì Da fare Garantire e documentare il supporto psicologico al paziente Indicatore Esistenza di programma e azioni specifiche per il supporto in coerenza con le indicazioni regionali Responsabile Direttori strutture organizzative Standard Presenza (documento aziendale)

ACCREDITAMENTO: CHECK LIST AUTOVALUTAZIONE “Area Oncologica” Essenziale Requisito M25 Il paziente riceve informazioni adeguate sulle proprie condizioni di salute, sulla propria terapia e sui professionisti sanitari finalizzate anche alla sua partecipazione attiva ND Da fare Richiedere report al MES Analizzare i dati e compilare la lista di autovalutazione Indicatori % pazienti che dichiarano che durante il ricovero hanno ricevuto informazioni adeguate sulle proprie condizioni di salute o sui trattamenti cui sono stati sottoposti Responsabilità Dir. UO Program. e controllo di Gestione Direttori Area Funzionale ATTENZIONE DATO NON DISPONIBILE FINO A LUGLIO ATTENZIONE DATO NON DISPONIBILE FINO A LUGLIO Standard 80% NOTA: l’indagine ai pazienti ricoverati fa riferimento ai dimessi in regime di ricovero ordinario nei mesi di gennaio-aprile 2011, esclusi i reparti di rianimazione, terapia intensiva, nido, riabilitazione e lungodegenze.

ACCREDITAMENTO: CHECK LIST AUTOVALUTAZIONE “Area Oncologica” Essenziale Requisito M26 I colloqui tra il personale sanitario e il paziente sul suo stato di salute si svolgono nel rispetto della riservatezza Nd Da fare Richiedere report al MES Analizzare i dati e compilare la lista di autovalutazione Indicatore % pazienti che dichiarano che durante il ricovero i colloqui sul proprio stato di salute con il personale sanitario si sono svolti nel rispetto della riservatezza Responsabilità Dir. UO Program. e controllo di Gestione Direttori Area Funzionale ATTENZIONE DATO NON DISPONIBILE FINO A LUGLIO Standard 85% NOTA: l’indagine ai pazienti ricoverati fa riferimento ai dimessi in regime di ricovero ordinario nei mesi di gennaio-aprile 2011, esclusi i reparti di rianimazione, terapia intensiva, nido, riabilitazione e lungodegenze. Per il percorso di emergenza-urgenza fare riferimento all’indagine 2009 ai pazienti del pronto soccorso e in particolare al comfort ambientale della sala d’attesa

ACCREDITAMENTO: CHECK LIST AUTOVALUTAZIONE “Area Oncologica” Da Fare Predisporre la procedura aziendale di recepimento (gestione della comunicazione in caso di evento senza danno, ES, reclami post-dimissioni, denunce per lesioni personali, decessi e lesione di diritti) Programmare eventi formativi sulla comunicazione diff. Implementare la procedura (attivazione della procedura in tutti i casi previsti, far partecipare i medici agli eventi formativi, ecc.) Programmare audit interni per la valutazione del livello di adesione agli standard reg Requisito M27 E' adottata una procedura per la gestione della comunicazione difficile con il Pz. (eventi avversi con e senza danno, reclami, denunce) condivisa con le altre strutture organizzative di competenza Indicatori Attestazione della buona pratica regionale del Centro GRC per la gestione della comunicazione difficile Responsabilità Dir. UO Medicina Legale e Resp. Sez. Accred. e Pz Dir. UO Assicurazione Qualità e RP Resp.li AF, Dir. UU.OO., Facilitatori GRC Dir. UO Medicina Legale e Resp. Sez. Accred. Pz Standard Presenza Guida Buona Pratica Regionale NOTE: La buona pratica è attualmente in via di deliberazione, ma è già stata approvata dal CSR.

ACCREDITAMENTO: CHECK LIST AUTOVALUTAZIONE “Area Oncologica” Requisito M28 Viene promosso un linguaggio adeguato e comprensibile con il paziente ed i familiari SI Da fare Progr.re eventi formativi sulla comunicazione al pz Far partecipare agli eventi almeno il 40% dei medici Richiedere report al MES Analizzare i dati e compilare la lista di autovalutazione Indicatori % di medici che hanno partecipato ad un corso di formazione sulla comunicazione al paziente 2. % di pazienti che dichiarano che le informazioni ricevute erano comprensibili Responsabilità UO Assicurazione Qualità e RP Direttori Strutture organizzative Dir. UO Progr. e controllo di gestione Direttori Area Funzionale Standard 40% Raccolta del dato NB NOTA: INDICATORE 1: è necessario che i piani formativi aziendali in corso di redazione o da redigere includano corsi sulla comunicazione al pz, TEMPO DI RIFERIMENTO (corsi realizzati e da realizzare): 2008-2012 INDICATORE 2: l’indagine ai pazienti ricoverati fa riferimento ai dimessi in regime di ricovero ordinario nei mesi di gennaio-aprile 2011, esclusi i reparti di rianimazione, terapia intensiva, nido, riabilitazione e lungodegenze. Per il percorso di emergenza-urgenza fare riferimento all’indagine 2009 ai pazienti del pronto soccorso e in particolare al comfort ambientale della sala d’attesa INDICATORE 2: dato non disponibile, il dato sarà fornito a luglio. Considerato lo standard = “raccolta del dato”, il requisito si può comunque considerare soddisfatto.

ACCREDITAMENTO: CHECK LIST AUTOVALUTAZIONE “Area Oncologica” Requisito M29 La strategia di comunicazione con i pazienti e parenti è condivisa con tutto il personale sanitario coinvolto nella gestione del caso e coordinata dal medico di riferimento nd Da fare Richiedere report al MES Analizzare i dati e compilare la lista di autovalutazione Indicatore % pazienti che dichiarano di avere avuto informazioni concordanti da operatori sanitari differenti Responsabilità Dir. UO Program. e controllo di Gestione Direttori Area Funzionale ATTENZIONE DATO NON DISPONIBILE FINO A LUGLIO Standard 90% NOTA: l’indagine ai pazienti ricoverati fa riferimento ai dimessi in regime di ricovero ordinario nei mesi di gennaio-aprile 2011, esclusi i reparti di rianimazione, terapia intensiva, nido, riabilitazione e lungodegenze. Per il percorso di emergenza-urgenza fare riferimento all’indagine 2009 ai pazienti del pronto soccorso e in particolare al comfort ambientale della sala d’attesa

ACCREDITAMENTO: CHECK LIST AUTOVALUTAZIONE “Area Oncologica” Requisito M30 L'organizzazione prevede operatori sanitari di riferimento nel processo di cura per ciascun paziente ND Da fare Richiedere report al MES Analizzare i dati e compilare la lista di autovalutazione Indicatore % di pazienti che dichiarano che è stato loro assegnato un medico di riferimento % pazienti che dichiarano che è stato loro assegnato un infermiere di riferimento Responsabilità Dir. UO Program. e controllo di Gestione Direttori Area Funzionale ATTENZIONE DATO NON DISPONIBILE FINO A LUGLIO Standard 30% Raccolta del dato NB NOTA: l’indagine ai pazienti ricoverati fa riferimento ai dimessi in regime di ricovero ordinario nei mesi di gennaio-aprile 2011, esclusi i reparti di rianimazione, terapia intensiva, nido, riabilitazione e lungodegenze.

ACCREDITAMENTO: CHECK LIST AUTOVALUTAZIONE “Area Oncologica” Essenziale Requisito M31* Sono in uso strumenti di identificazione, analisi, valutazione e prevenzione del rischio clinico, coerenti con gli indirizzi forniti dal Centro regionale per il rischio clinico e la sicurezza del paziente SI Indicatori N° medio di audit svolti per struttura in un anno N° medio di M&M svolte per struttura in un anno 3. % di azioni di miglioramento realizzate in un anno 4. % di eventi sentinella segnalati entro 48 ore 5. % di segnalazioni o pre analisi inserite nel sistema di segnalazione volontaria degli eventi avversi Da fare Realizzare per il 2011 tutti gli audit clinici pianificati Rendere sistematica la pratica degli M&M Responsabilità Dir. strutture organizzative Standard 1 2 Almeno una per ogni audit, 90% ES 90% Raccolta del dato NB NOTE: Ind. 1 e ind. 2 il denominatore è Numero di strutture complesse o strutture semplici dipartimentali. Se più di 2 strutture sono coinvolte nello stesso audit, questo è da considerare per un massimo di 2 strutture. Ind. 3 Lo standard relativo alle azioni di miglioramento è valido solo per gli audit e non per le M&M.

ACCREDITAMENTO: CHECK LIST AUTOVALUTAZIONE “Area Oncologica” Requisito M32 Il personale è formato adeguatamente sulle problematiche relative alla sicurezza del paziente Indicatori % di operatori formati adeguatamente rispetto al piano di formazione regionale SI Standard 90% per formazione CRM, facilitatori, gruppi di lavoro; 70% per formazione di base a tutti gli operatori

ACCREDITAMENTO: CHECK LIST AUTOVALUTAZIONE “Area Oncologica” Requisito M33 Il sistema informativo, deve garantire: la raccolta e la diffusione delle informazioni relative alla prevenzione degli eventi avversi; la rilevazione sistematica e informatizzata dei dati relativi ai sinistri e al contenzioso; l’utilizzo di un database per la gestione ed il monitoraggio dei dati relativi ai sinistri SI Indicatori Presenza report periodici sulle informazioni raccolte in coerenza con gli indirizzi regionali del Centro GRC Standard Presenza

ACCREDITAMENTO: CHECK LIST AUTOVALUTAZIONE “Area Oncologica” Requisito M34 E' garantita la qualità delle prestazioni erogate Sì FATTO Richiesti report al MES Indicatori % ricoveri ripetuti entro 30 giorni con stessa MDC in una qualunque struttura pubblica regionale DATI AF Medica Pescia: 6,34 AF Medica Pistoia: 7,50 AF Chirurgica Pistoia 3,38 AF Chirurgica Pescia 3,04 AF Terapie intensive 3,80 Standard Raccolta del dato NB NOTE: sono esclusi i ricoveri relativi ai dimessi per radioterapia e chemioterapia (DRG 409,410,492) e i pazienti con reparto di ammissione in psichiatria

ACCREDITAMENTO: CHECK LIST AUTOVALUTAZIONE “Area Oncologica” Requisito M35 I cittadini / pazienti valutano positivamente il servizio erogato ND Da fare Richiedere report al MES Analizzare i dati e compilare la lista di autovalutazione Indicatore % pazienti che dichiarano ottima o buona l'assistenza ricevuta % pazienti che raccomanderebbero ad amici e parenti il servizio per farsi curare Responsabilità Dir. UO Program. e controllo di Gestione Direttori Area Funzionale Standard 80% per Ricoveri; ATTENZIONE DATO NON DISPONIBILE FINO A LUGLIO NOTA: INDICATORE 1: l’indagine ai pz ricoverati fa riferimento ai dimessi in regime di ricovero ord. nei mesi di gen.-apr. 2011, esclusi i reparti di rianimazione, terapia intensiva, nido, riabilitazione e lungodegenze.

ACCREDITAMENTO: CHECK LIST AUTOVALUTAZIONE “Area Oncologica” Essenziale Da fare Individuare in ciascuna AF i PDTA, i protocolli terapeutici e/o assistenziali e le procedure su cui redigere un report (comprese le racc. ministeriali) Verificare quanti di questi sono ricompresi nel piano annuale degli audit predisposto dalla Sez. Accreditamento e SP e dalla UO Med. Legale Richiedere la programmazione eventuale di nuove verifiche su percorsi e/o procedure Partecipare attivamente a tutti gli audit programmati Requisito M36 Gli strumenti di indirizzo clinico-terapeutico e assistenziale (linee guida, protocolli terapeutici assistenziali, procedure) sono utilizzati da tutti gli operatori Indicatore % di report realizzati per gli strumenti di indirizzo clinico-terapeutico con utilizzo di indicatori di perfomance clinica Responsabilità Direttori strutture Organizzative N.B. I Direttori delle strutture organizzative possono contare per la verifica e revisione della qualità delle prestazioni sanitarie su un gruppo di 40 auditor del SGQ e 130 esperti tecnici che, opportunamente formati, sono in grado di pianificare e condurre gli audit clinici. Per attivare i Gruppi di verifica contattare Miria Lucchesi e/o Lorella Fedeli. Standard 70% , revisione cartelle cliniche NOTA: Il requisito è soddisfatto se vengono redatti report per almeno il 70% degli strumenti clinico-terapeutici in uso. Il numero minimo di protocolli da monitorare è 3, devono essere protocolli condivisi fra tutti i professionisti dell’organizzazione e i report devono essere redatti almeno 2 volte l’anno.

ACCREDITAMENTO: CHECK LIST AUTOVALUTAZIONE “Area Oncologica” Requisito M37 I protocolli clinico terapeutici adottati e le procedure sono periodicamente aggiornati Da Fare Aggiornare le procedure in base all’evolversi delle evidenze scientifiche e/o delle normative di riferimento e comunque almeno una volta ogni tre anni Indicatori Presenza di protocolli e procedure che indichino la periodicità dell'aggiornamento Responsabilità Referenti del documento Guida PA.AQ.01 “Procedura aziendale per la gestione della documentazione” Guida PA.AQ.01 “Procedura aziendale per la gestione della documentazione” Standard Presenza

NO* NB Requisito M38 Indicatore Da fare Standard Responsabilità NOTE: ACCREDITAMENTO: CHECK LIST AUTOVALUTAZIONE “Area Oncologica” Requisito M38 Viene effettuata una valutazione del paziente per individuare e gestire in maniera tempestiva eventuali deterioramenti delle condizioni cliniche NO* Da fare Compilare le schede MEWS Revisione delle cartelle cliniche per rilevazione dati Responsabilità Dir. Strutture organizzative Direzioni PP.OO., UO Med.Legale, Sez. Accred. SP Indicatore % di schede MEWS correttamente compilate % di registrazioni in cartella clinica di eventuale ordine di non rianimare % di morti inaspettate per Arresto Cardiaco Respiratorio N.B.: giorni indice per la revisione delle CC 27 maggio 2011 per le strutture che presentano domanda di accreditamento entro giugno 29 luglio 2011 per le strutture che presentano domanda diaccreditamento entro settembre 7 ottobre 2011 per le strutture che presentano domanda di accreditamento entro dicembre Il giorno indice è identificato nella stessa data per tutto il sistema sanitario regionale pubblico Standard 70% Raccolta del dato NB NOTE: INDICATORE 1: esclusi i pazienti non eligibili per il MEWS. INDICATORE 2: indicatore sospeso Tempi di monitoraggio: non devono essere superiori alle 8 ore per punteggi MEWS inferiori a 3 e non superiori alle 6 ore per punteggi MEWS superiori a 3 La scheda MEWS deve essere parte integrante della cartella clinica Applicazione: in tutti gli ambiti di ricovero (ordinaria e degenza breve) in cui non sia previsto un monitoraggio strumentale * In via di implementazione

ACCREDITAMENTO: CHECK LIST AUTOVALUTAZIONE “Area Oncologica” Requisito M39 Esiste un sistema di gestione del dolore efficace e condiviso sì Da fare Corretta gestione degli strumenti della BP (Compilare la CC con la registrazione di almeno 3 valutazioni al giorno; registrare in CC il trattamento del dolore quando viene superata la soglia stabilita; Adozione di protocolli sul trattamento del dolore che prevedano l’intervento automatico dell’ infermiere nella somministrazione dei farmaci analgesici , utilizzare scale validate (VAS). Diffusione e condivisione delle procedure Diffusione strumenti informativi (Presenza di cartelloni informativi e brochure sulla misura del dolore destinati agli utenti) Eventi formativi (corrette modalità di misurazione, ecc..) Revisione delle CC per rilevazioni dati Richiesta dati MES Indicatori Presenza nella documentazione sanitaria delle corrette registrazioni della valutazione del dolore al giorno e del trattamento effettuato quando la soglia stabilita è superata % di personale a cui è stato diffuso il protocollo aderente a quanto indicato dalla buona pratica regionale 3. % di strumenti informativi aderenti a quanto indicato dalla buona pratica regionale nelle aree di degenza e negli spazi comuni 4. % di personale che ha partecipato ad almeno un'iniziativa sul dolore 5. % pazienti che dichiarano che è stato fatto il possibile per il controllo del dolore Responsabilità 1. e 2 Dir. strutture organizzative 3. Dir. di Presidio e UO Ass. Qualità e RP 4. Direzioni infermieristiche 5. Direzioni PP.OO., UO Med.Legale, Sez. Accred. SP 6. Dir. UO Progr. e controllo do gestione Standard Almeno 3 registrazioni e compliance 80% per le registrazioni e 100% per i trattamenti 80% 70% 90% e 70% per il PS ATTENZIONE DATO NON DISPONIBILE FINO A LUGLIO NOTE: Ind. 1 revisione delle cartelle cliniche (per i Pz in PS che permangono meno di 12 ore si consideri come standard base 2 registrazioni). Ind. 5 L’indagine ai Pz ricoverati fa riferimento ai dimessi in regime di ricovero ordinario nei mesi di gennaio-aprile 2011, esclusi i reparti di rianimazione, terapia intensiva, nido, riabilitazione e lungodegenze. Per il percorso di emergenza-urgenza fare riferimento all’indagine 2009 ai pazienti del pronto soccorso Indicazioni Le frequenza delle registrazioni può essere adattata alle esigenze del contesto di riferimento o dello specifico paziente, giustificando la scelta nella autocertificazione

N.B.: giorni indice per la revisione delle CC ACCREDITAMENTO: CHECK LIST AUTOVALUTAZIONE “Area Oncologica” Essenziale Sì Da fare Compilare gli strumenti di valutazione (schede ASGO,ecc..) sul grado di autosufficienza del pz Revisione delle cartelle cliniche per rilevazione dati Requisito M40 Il personale infermieristico valuta in maniera multidimensionale il grado di dipendenza del paziente attraverso strumenti di valutazione ad hoc Responsabilità Coordinatori inf. Direzioni PP.OO., UO Med.Legale, Se. Accred. e SP Indicatore % di ricoveri in cui è stata effettuata la valutazione multidimensionale N.B.: giorni indice per la revisione delle CC 27 maggio 2011 per le strutture che presentano domanda di accreditamento entro giugno 29 luglio 2011 per le strutture che presentano domanda di accreditamento entro settembre 7 ottobre 2011 per le strutture che presentano domanda di accreditamento entro dicembre Il giorno indice è identificato nella stessa data per tutto il sistema sanitario regionale pubblico Standard 70% NOTE: è necessario che la scheda di valutazione multidimensionale sia considerata parte integrante della cartella clinica; misurazione indicatore numero di schede di valutazione multidimensionale su numero di cartelle revisionate

ACCREDITAMENTO: CHECK LIST AUTOVALUTAZIONE “Area Oncologica” Requisito M41 Esiste un processo di informazione dei pazienti sul rischio clinico, finalizzato anche alla loro partecipazione attiva, e coerente con lo specifico percorso di cura Si* Da fare Richiedere report al MES Analizzare i dati e compilare la lista di autovalutazione Indicatore % di pazienti che dichiarano che gli sono stati spiegati gli effetti (rischi e benefici) sulla salute dei trattamenti (terapie, interventi, medicazioni, …) a cui sono stati sottoposti Responsabilità Dir. UO Program. e controllo di Gestione Direttori Area Funzionale ATTENZIONE Dato non disponibile fino a luglio Standard Raccolta del dato NB NOTA: l’indagine ai pazienti ricoverati fa riferimento ai dimessi in regime di ricovero ordinario nei mesi di gennaio-aprile 2011, esclusi i reparti di rianimazione, terapia intensiva, nido, riabilitazione e lungodegenze. INDICATORE : dato non disponibile, il dato sarà fornito a luglio. Considerato lo standard = “raccolta del dato”, il requisito si può comunque considerare soddisfatto.

N.B.: giorni indice per la revisione delle CC ACCREDITAMENTO: CHECK LIST AUTOVALUTAZIONE “Area Oncologica” Essenziale Sì Requisito M42 L'attività di sorveglianza e controllo delle infezioni è documentata e diffusa con rapporti periodici e indicatori specifici Da fare Revisione delle cartelle cliniche per rilevazione le possibili infezioni contratte dal pz durante il ricovero Predisporre report e rapporti periodici e loro diffusione alle strutture organizzative Indicatore 1. Evidenza della diffusione del report 2. % diffusione delle infezioni correlate all'assistenza (urinarie, ventilazione assistita polmonare, sito chirurgico, sepsi, cateterismo) Responsabilità Direzioni PP.OO. Dir. PO e CCIO N.B.: giorni indice per la revisione delle CC 27 maggio 2011 per le strutture che presentano domanda di accreditamento entro giugno 29 luglio 2011 per le strutture che presentano domanda di accreditamento entro settembre 7 ottobre 2011 per le strutture che presentano domanda di accreditamento entro dicembre Il giorno indice è identificato nella stessa data per tutto il sistema sanitario regionale pubblico Standard Presenza % segnalata coerente con la letteratura internazionale Indicazioni Considerando l’alta possibilità di under reporting delle infezioni, cercare di identificare anche i potenziali episodi di infezione. Includere qui le infezioni sul clostridium difficile e fare riferimento alle indicazioni di letteratura internazionale fornite dal National Nosocomial InfectionsSurveillance (NNIS)del CDC Dove non già esistente, istituire un registro per le infezioni ospedaliere Misurazione indicatore numero infezioni identificate su numero di cartelle revisionate

ACCREDITAMENTO: CHECK LIST AUTOVALUTAZIONE “Area Oncologica” Requisito M43 L'organizzazione adotta un sistema di gestione del CVC SI Indicatore 1, per ogni CVC posizionato: esiste una scheda specifica per la gestione e il monitoraggio o uno spazio dedicato in cartella clinica (medica e infermieristica); esiste una procedura condivisa con gli operatori (medici e infermieri) e periodicamente rivalutata e aggiornata (ogni anno) per l’applicazione delle principali raccomandazioni scheda e procedura sono coerenti con la BP regionale Indicatore 2 Tasso di infezioni da CVC per 1.000 giornate pz con CVC Da fare Corretta gestione degli strumenti della BP Condividere la procedura* Monitorare internamente il Tasso di Infezioni da CVC Responsabilità 1. Dir. strutture organizzative Guida PA.GRC.22 “Procedura aziendale per la gestione del CVC” Standard presenza coerente con dati di letteratura internazionale * è presente una procedura aziendale di recepimento della BP e una Procedura applicativa del PO di Pescia. Predisporre anche una procedura applicativa nel PO di Pistoia o condividere e rendere aziendale quella di Pescia.

ACCREDITAMENTO: CHECK LIST AUTOVALUTAZIONE “Area Oncologica” Requisito M44 Esistono modalità per il miglioramento della sicurezza dei pazienti in Terapia Anticoagulante Orale (TAO) Da fare Regolamento su prescrizione TAO Corsi formazione su gestione TAO ai medici curanti Procedura scritta per la valutazione dell’impatto sulla continuità delle cure (indicatori e standard clinici) Opuscoli informativi e tesserini personali Poster informativi Procedura per gestione esami per test INR Richiesta dati al MES Analisi dati e compilazione liste Indicatori L’organizzazione ha adottato un modello organizzativo per la gestione della TAO coerente con quanto previsto dalla buona pratica regionale 2. % di pazienti che dichiarano che l'organizzazione ha attuato le misure preventive per garantire la sicurezza nell'uso dei farmaci per TAO Responsabilità Resp. Az. progetto “Farmacomemo”: D. Rafanelli G. Panigada e R. Torselli D. Rafanelli, G. Pettinà e G. Panigada S. Cantini Direttori Macrolivelli Dir. Macrolivelllo e Dir. Laboratorio analisi Dir. UO Program. E controllo di gestione Direttori AF Standard Documento aziendale 50% Guida All. A delibera GRT n.48/2008 ATTENZIONE DATO NON DISPONIBILE FINO A LUGLIO NOTE: mettere in atto le azioni concordate nel corso della riunione del 6 luglio 2010 (verbale Prot. 447/AQRP/ACC) l’indagine ai pazienti ricoverati fa riferimento ai dimessi in regime di ricovero ordinario nei mesi di gennaio-aprile 2011, esclusi i reparti di rianimazione, terapia intensiva, nido, riabilitazione e lungodegenze.

N.B.: giorni indice per la revisione delle CC ACCREDITAMENTO: CHECK LIST AUTOVALUTAZIONE “Area Oncologica” Sì Requisito M45 Presenza di un sistema di valutazione, prevenzione e trattamento dei pazienti a rischio di ulcere da pressione Da fare Compilare gli strumenti di valutazione Revisione delle cartelle cliniche per rilevazione dati Responsabilità Coordinatori inf. Direzioni PP.OO., UO Med. Legale, Sez.Accred.e SP Indicatore % di pazienti a rischio valutati per ulcere da decubito N.B.: giorni indice per la revisione delle CC 27 maggio 2011 per le strutture che presentano domanda di accreditamento entro giugno 29 luglio 2011 per le strutture che presentano domanda di accreditamento entro settembre 7 ottobre 2011 per le strutture che presentano domanda di accreditamento entro dicembre Il giorno indice è identificato nella stessa data per tutto il sistema sanitario regionale pubblico Standard 80% Indicazioni Valutare i pazienti a rischio di ulcere da pressione utilizzando una scheda di screening Nei pz a rischio effettuare una valutazione per la gestione e trattamento delle ulcere con una scheda ad hoc Includere la scheda di screening e quella di valutazione nella cartella clinica Seguire i requisiti definiti nella buona pratica Misurazione indicatore numero di schede di valutazione su numero di cartelle revisionate relative ai pazienti che sono stati identificati come a rischio

N.B.: giorni indice per la revisione delle CC ACCREDITAMENTO: CHECK LIST AUTOVALUTAZIONE “Area Oncologica” No* Requisito M46 Presenza di un sistema di gestione del rischio nutrizionale Da fare Valutare l’opportunità o meno di implementare la BP Revisione delle cartelle cliniche per rilevazione dati Indicatore % di pazienti valutati per rischio nutrizionale (gli strumenti adottati devono avere i requisiti coerenti con quelli indicati dalla buona pratica regionale) Responsabilità Direzioni di Presdio Direzioni PP.OO., UO Med. Legale, Sez.accred.e SP N.B.: giorni indice per la revisione delle CC 27 maggio 2011 per le strutture che presentano domanda di accreditamento entro giugno 29 luglio 2011 per le strutture che presentano domanda di accreditamento entro settembre 7 ottobre 2011 per le strutture che presentano domanda di accreditamento entro dicembre Il giorno indice è identificato nella stessa data per tutto il sistema sanitario regionale pubblico Standard 80% Indicazioni Valutare i pazienti a rischio nutrizionale utilizzando una scheda di screening Nei pz a rischio effettuare una valutazione per la gestione del rischio nutrizionale con una scheda ad hoc Includere la scheda di screening e quella di valutazione nella cartella clinica Seguire i requisiti definiti nella buona pratica Misurazione indicatore numero di schede di valutazione su numero di cartelle revisionate relative ai pazienti che sono stati identificati come a rischio *Si prevede la costituzione di un gruppo di lavoro multi professionale per l’implementazione della buona

“REQUISITI SPECIFICI AREA ONCOLOGICA” Requisito ONC 3.2.1 L'attivazione del trattamento (chemioterapico, radioterapico e chirurgico) è tempestivo Chemioterapia, Terapia chirurgica, Radioterapia Indicatore 1 % pazienti che iniziano la chemioterapia entro 30 gg dall'intervento chirurgico NUMERATORE: Numero pazienti che iniziano la chemioterapia entro 30 gg dall'intervento chirurgico DENOMINATORE: Numero totale pazienti operati che devono iniziare la chemioterapia STANDARD BASE: 70% Sì * Da fare Raccogliere i dati DATI (Monitoraggio interno) MONITORAGGIO DAL PRIMO DI LUGLIO Indicatore 2 % pazienti che iniziano la chemioterapia entro 10 gg dalla visita GOM NUMERATORE: Numero pazienti che iniziano la chemioterapia entro 10 gg dalla visita GOM DENOMINATORE: Numero totale pazienti visitati dal GOM che devono iniziare la chemioterapia STANDARD BASE: 70% Responsabile Direttori strutture organizzative * Standard: da intendersi “entro i tempi definiti dai diversi protocolli delle varie patologie neoplastiche” Il monitoraggio costante dei dati inizierà dal 1° Luglio 2011

“REQUISITI SPECIFICI AREA ONCOLOGICA” Requisito ONC 3.2.1 L'attivazione del trattamento (chemioterapico, radioterapico e chirurgico) è tempestivo Chemioterapia, Terapia chirurgica, Radioterapia Indicatore 3 % pazienti che iniziano la radioterapia dalla visita GOM entro i tempi definiti dai diversi protocolli per le principali patologie neoplastiche (tempi da definire a seconda della finalità del trattamento) NUMERATORE: Numero pazienti che iniziano la radioterapia dalla visita GOM entro i tempi definiti dai diversi protocolli per le principali patologie neoplastiche DENOMINATORE: Numero totale pazienti visitati dal GOM che devono iniziare la radioterapia STANDARD BASE: 70% Sì* Da fare Raccogliere i dati DATI (Monitoraggio interno) MONITORAGGIO DAL PRIMO dI LUGLIO Indicatore 4 % pazienti che eseguono intervento chirurgico entro 30 gg. dall'inserimento nella lista d'attesa NUMERATORE: Numero pazienti che eseguono intervento chirurgico entro 30 gg. dall'inserimento nella lista d'attesa DENOMINATORE: Numero totale pazienti visitati che devono effettuare intervento chirurgico STANDARD BASE: 70% Responsabile Dir.i strutture organizzative * Il monitoraggio costante dei dati inizierà dal 1° Luglio 2011

Sì Requisito ONC.3.2.2 Chemioterapia, Terapia chirurgica, Radioterapia “REQUISITI SPECIFICI AREA ONCOLOGICA” Chemioterapia, Terapia chirurgica, Radioterapia Requisito ONC.3.2.2 Il sistema di gestione dei chemioterapici antiblastici è centralizzato Sì Da fare Implementare la buona pratica regionale Indicatore Applicazione della buona pratica regionale Responsabile Direttori strutture organizzative Standard Presenza (documento aziendale)

N.B.: giorni indice per la revisione delle CC ACCREDITAMENTO: CHECK LIST AUTOVALUTAZIONE “Area Oncologica” Essenziale Requisito M47 Esiste un sistema di gestione del rischio correlato a uso dei farmaci, dei dispositivi medici e degli impiantabili Sì Da fare Rendere disponibili le procedure e il registro Corretta compilazione della STU Revisione delle cartelle cliniche per rilevazione dati Indicatore Presenza di una procedura coerente con gli indirizzi nazionali e regionali del Centro GRC per la gestione del rischio correlato ai dispositivi medici e agli impiantabili % di STU correttamente compilate secondo le indicazioni della buona pratica regionale Presenza di un registro per tracciare l'utilizzo degli impiantabili Responsabilità Direzioni di Presidio e Dir. Strutture Organizzative Direttori strutture organizzative e Coordinatori inf. Direzioni PP.OO N.B.: giorni indice per la revisione delle CC 27 maggio 2011 per le strutture che presentano domanda di accreditamento entro giugno 29 luglio 2011 per le strutture che presentano domanda di accreditamento entro settembre 7 ottobre 2011 per le strutture che presentano domanda di accreditamento entro dicembre Il giorno indice è identificato nella stessa data per tutto il sistema sanitario regionale pubblico Dispositivo medico impiantabile attivo: qualsiasi dispositivo medico attivo destinato ad essere impiantato interamente o parzialmente mediante intervento chirurgico o medico nel corpo umano o mediante intervento medico in un orifizio naturale e destinato a restarvi dopo l'intervento Dispositivi medici impiantabili: stent a rilascio di farmaco pacemaker, valvole cardiache e stent Standard Presenza procedura 80% , revisione cartelle cliniche Presenza registro

MONITORAGGIO DAL PRIMO DI LUGLIO “REQUISITI SPECIFICI AREA ONCOLOGICA” Dimissioni Requisito ONC 4.1 La continuità del processo di cura e assistenziale è garantita Indicatore % di dimissioni con programmazione delle tappe successive del trattamento di cura dei pazienti con terapia complessa Sì* Da fare Raccogliere i dati Numeratore Numero di dimissioni con programmazione delle tappe successive del trattamento di cura DATI (Monitoraggio interno) MONITORAGGIO DAL PRIMO DI LUGLIO Responsabile Direttori strutture organizzative Denominatore Numero di dimissioni di pazienti con terapia complessa * Monitoraggio dal primo di luglio Standard 70%

ACCREDITAMENTO: CHECK LIST AUTOVALUTAZIONE “Area Oncologica” Requisito M48 Prima delle dimissioni è garantito un colloquio con i professionisti di riferimento Sì* Da fare Richiedere report al MES Analizzare i dati e compilare la lista di autovalutazione Indicatore % pazienti che dichiarano che le informazioni relative alla dimissione le hanno avute dal medico e/o infermiere di riferimento Responsabilità Dir. UO Program. e controllo di Gestione Direttori Area Funzionale Standard Raccolta del dato ATTENZIONE Dato non disponibile fino a luglio NB NOTA: l’indagine ai pazienti ricoverati fa riferimento ai dimessi in regime di ricovero ordinario nei mesi di gennaio-aprile 2011, esclusi i reparti di rianimazione, terapia intensiva, nido, riabilitazione e lungodegenze. INDICATORE : dato non disponibile, il dato sarà fornito a luglio. Considerato lo standard = “raccolta del dato”, il requisito si può comunque considerare soddisfatto.

ACCREDITAMENTO: CHECK LIST AUTOVALUTAZIONE “Area Oncologica” Essenziale Requisito M49 La continuità assistenziale è garantita con protocolli terapeutici e/o percorsi assistenziali integrati e condivisi (con medici di medicina genera-le, pediatri di libera scelta, strutture residenziali, ecc.) Sì* FATTO Presenza dei Protocolli (procedure StDop) Richiesti report al MES Indicatori 1. Esistenza di protocollo condiviso per i pazienti con bisogni complessi 2. % ricoveri maggiori di 30 giorni 3. Tasso di dimissioni con attivazione di assistenza domiciliare integrata per 100.000 abitanti DATI INDICATORE 2 AF Medica Pescia: 1,01 AF Medica Pistoia: 0,86 DATI INDICATORE 2 AF Medica Pescia: 0,04 (2 / 5.585) AF Medica Pistoia: - Standard Presenza < 1,5% Raccolta del dato NB NOTA: Ind. 3 L’indicatore è da interpretarsi come segue: % di dimissioni con attivazione ADI, il numeratore N. di dimissioni con attivazione ADI e il denominatore N. dimissioni. E’ necessario indicare in cartella l’attivazione di Assistenza domiciliare integrata come modalità di dimissione.

ACCREDITAMENTO: CHECK LIST AUTOVALUTAZIONE “Area Oncologica” Requisito M50 Al momento della dimissione sono fornite informazioni chiare Nd Indicatore % pazienti che dichiarano che al momento delle dimissioni gli sono state date per iscritto informazioni chiare sulle medicine da prendere a casa % pazienti che dichiarano che al momento delle dimissioni gli e' stato spiegato cosa tenere sotto controllo una volta rientrati a domicilio Da fare Richiedere report al MES Analizzare i dati e compilare la lista di autovalutazione Responsabilità Dir. UO Program. e controllo di Gestione Direttori Area Funzionale ATTENZIONE Dato non disponibile fino a luglio Standard 90% NOTA: l’indagine ai pazienti ricoverati fa riferimento ai dimessi in regime di ricovero ordinario nei mesi di gennaio-aprile 2011, esclusi i reparti di rianimazione, terapia intensiva, nido, riabilitazione e lungodegenze.

N.B.: giorni indice per la revisione delle CC ACCREDITAMENTO: CHECK LIST AUTOVALUTAZIONE “Area Oncologica” Essenziale Sì Requisito M51 Esiste una procedura per la gestione delle dimissioni in cui sono definiti : le informazioni sulle modalità di accesso alla rete dei servizi ( es. PUA) e le informa-zioni base contenute nella lettera di dimissioni Da fare Revisione delle cartelle cliniche per rilevazione dati Responsabilità Direzioni PP.OO., Med.Legale, Sez. Accred. e SP N.B.: giorni indice per la revisione delle CC 27 maggio 2011 per le strutture che presentano domanda di accreditamento entro giugno 29 luglio 2011 per le strutture che presentano domanda di accreditamento entro settembre 7 ottobre 2011 per le strutture che presentano domanda di accreditamento entro dicembre Il giorno indice è identificato nella stessa data per tutto il sistema sanitario regionale pubblico Indicatore % di lettere di dimissioni compilate correttamente Standard 70%

ACCREDITAMENTO: CHECK LIST AUTOVALUTAZIONE “Area Oncologica” Requisito M52 La continuità terapeutica è garantita con la prescrizione/ fornitura di farmaci/ presidi alla dimissione Sì* Da fare Richiedere report al MES Analizzare i dati e compilare la lista di autovalutazione Indicatore % di pazienti che dichiarano di aver avuto prescrizione/fornitura di farmaci/ presidi alla dimissione % di pazienti che avevano bisogno di un presidio che dichiarano che questo gli è stato consegnato alla dimissione Responsabilità Dir. UO Program. e controllo di Gestione Direttori Area Funzionale ATTENZIONE Dato non disponibile fino a luglio Standard Raccolta del dato NB NOTE: l’indagine ai pazienti ricoverati fa riferimento ai dimessi in regime di ricovero ordinario nei mesi di gennaio-aprile 2011, esclusi i reparti di rianimazione, terapia intensiva, nido, riabilitazione e lungodegenze Ind. 1 Il denominatore è da intendersi con il numero dei pazienti intervistati e non il totale dei pazienti INDICATORI : dati non disponibili, i dati saranno forniti a luglio. Considerato lo standard = “raccolta del dato”, il requisito si può comunque considerare soddisfatto.

MONITORAGGIO DAL PRIMO DI LUGLIO “REQUISITI SPECIFICI AREA ONCOLOGICA” Proseguimento delle cure Requisito ONC4.2.1 Alla dimissione è gestita la continuità delle cure oncologiche, comprese le cure fisioterapiche e riabilitative e di supporto, e l'attivazione tempestiva dell'ADI laddove richiesta Sì* Indicatore % pazienti con richiesta (in cartella o UVM) gestiti sul territorio (ADI/Hospice) Da fare Raccogliere i dati DATI (Monitoraggio interno) MONITORAGGIO DAL PRIMO DI LUGLIO Numeratore Pazienti con richiesta (in cartella o UVM) Responsabile Direttori strutture organizzative Denominatore Totale pazienti gestiti sul territorio ADI/Hospice * Monitoraggio dal primo di luglio Standard STANDARD BASE: raccolta del dato (baseline) NB

MONITORAGGIO DAL PRIMO DI LUGLIO “REQUISITI SPECIFICI AREA ONCOLOGICA” Cure palliative Requisito ONC4.3 E' garantito il contatto con il servizio di cure palliative Indicatore % dimessi con prenotazione al servizio di cure palliative) Sì* Da fare Raccogliere i dati Numeratore Numero dimessi con prenotazione al servizio di cure palliative DATI (Monitoraggio interno) MONITORAGGIO DAL PRIMO DI LUGLIO Responsabile Direttori strutture organizzative Denominatore Totale pazienti dimessi eleggibili * Monitoraggio dal primo di luglio Standard STANDARD BASE: 90%