Istituto di Medicina legale – Università degli Studi di Macerata Medicina sociale … Prof. Giovanna Tassoni Istituto di Medicina legale – Università degli Studi di Macerata

Malattia infettiva Microrganismi: saprofiti, commensali, patogeni Batteri (cocchi, bacilli, spirilli etc)‏ Virus (Rna o Dna)‏ Antigeni e anticorpi Patogenicità: virulenza e carica infettante (esotossine, endotossine

Antigene Antigene: sostanze o microrganismi estranei che introdotte nel nostro organismo possono dare una risposta immunitaria. Caratteristiche: 1) immunogenicità: ossia la capacità di dare risposta 2) specificità ossia da una risposta immunitaria specifica per quel microrganismo

Anticorpi Sostanze proteiche (immunoglubuline) prodotte dal corpo che lo difendono da agenti esterni. Caratteristiche: 1)Specificità: reagiscono all'agente in modo specifico 2) memoria : riamane sempre una quantità di anticorpi nell'organismo

Patogenicità: caratteristica del microrganismo di dare malattia in un uomo sano (ceppo in generale)‏ Virulenza: grado di patogenicità ossia la capacità effettiva di dare malattia (dipende dalla singola specie)‏ Carica infettante: numero minimo di microrganismi capaci di dare un'infezione

Azione patogena dei microrganismi 1) moltiplicazione dello stesso nei tessuti infetti (virus)‏ 2) produzione di endotossine o esotossine -endotossina: sostanze che fanno parte della struttura del microrganismo batterico, si liberano quando il microrganismo muore e si disgrega -esotossine: sostanze chimiche proteiche prodotte dai microrganismi, con elevate tossicità, ma termolabili che vengono liberate all'esterno e producono reazione immunitaria e eventualmente danno

Epidemiologia Serbatoio di infezione: specie in cui vive un agente patogeno Sorgente di infezione: soggetto in grado di disseminare germi. Infezione: penetrazione e sviluppo del germe Malattia infettiva : conseguenza dell’infezione periodo di incubazione: periodo che intercorre tra l’infezione e il manifestarsi della malattia infettiva

Portatori di malattia Portatore: soggetto che presenta germi patogeni 1) Portatore sano 2) portatore convalescente 3) Portatore cronico

Vie di eliminazione e di penetrazione Principale vie sono: 1) Cute non integra 2) Mucose -Congiuntivale -Genito-urinaria -gastro-intestinale

Tipo di trasmissione Trasmissione verticale (es madre-feto, rosolia)‏ Trasmissione orizzontale: a) diretta (es rapporti sessuali AIDS, inoculazione sangue infetto, AIDS, epatiti)‏ b) indiretta (goccioline di flugge, infulenza, varicella, tubercolosi etc)‏ c) semidiretta

Veicoli e vettori Veicoli: mezzi inanimati (aria, goccioline di Flugge, acqua, alimenti, oggetti)‏ Vettori: mezzi animati a)meccanico (es mosche )‏ b) Obbligato (ciclo vitale)

Schema malattia infettiva trasmessa per via aerea Sorgente: quasi sempre l’uomo Serbatoio: portatori sani o convalescenti Eliminazione: apparato respiratorio (goccioline emesse con starnuti o tosse)‏ Trasmissione: semidiretta Penetrazione: apparato respiratorio Condizioni: ambienti chiusi affollati, età scolare, clima, stagione

Schema malattia infettiva trasmessa per via aerea Sorgente: quasi sempre l’uomo Serbatoio: portatori sani o convalescenti Eliminazione: apparato respiratorio (goccioline emesse con starnuti o tosse)‏ Trasmissione: semidiretta Penetrazione: apparato respiratorio Condizioni: ambienti chiusi affollati, età scolare, clima, stagione

Dinamica delle malattie infettive Assenza Sporadico Endemia Epidemia Endemia-epidemia pandemia Prof. ………………. Istituto di Medicina legale – Università degli Studi di Macerata

Immunità Antigeni: sostanze in grado di determinare risposta anticorpale Immunogenicità: capacità di suscitare la risposta Specificità immunologica: capacita’ di combinazione specifica Prof. ………………. Istituto di Medicina legale – Università degli Studi di Macerata

Immunoglobuline Linfociti Globuli bianchi Risposta immunitaria Immunoglobuline Linfociti Globuli bianchi Prof. ………………. Istituto di Medicina legale – Università degli Studi di Macerata

Funzioni della risposta immunitaria Protezione dell’organismo da agenti esterni (difesa)‏ Rimozione di elementi cellulari danneggiati o invecchiati (omeostasi)‏ Controllo della normalità delle cellule ed eliminazione di quelle alterata (cancerogeni, mutageni, virali, malattie autoimmuni)‏ Prof. ………………. Istituto di Medicina legale – Università degli Studi di Macerata

Istituto di Medicina legale – Università degli Studi di Macerata Risposta immunitaria aspecifica: rimozione di sostanze genericamente riconosciuta estranea, senza precedente contatto Risposta immunitaria specifica: rimozione di sostanza specificatamente riconosciuta estranea Prof. ………………. Istituto di Medicina legale – Università degli Studi di Macerata

barriera mucosa-cutanea (difesa meccanica)‏ Immunità aspecifica: barriera mucosa-cutanea (difesa meccanica)‏ barriera gastrica (difesa chimica)‏ reazione infiammatoria

Istituto di Medicina legale – Università degli Studi di Macerata Immunità specifica Attiva: immunità conseguente all’entrata del germe patogeno nell’organismo (lenta e persistente)‏ Passiva: anticorpi e linfociti vengono iniettati dall’esterno (terapeutica, veloce ma breve, sieri)‏ Prof. ………………. Istituto di Medicina legale – Università degli Studi di Macerata

La VACCINAZIONE ha come obiettivo quello di ha creare in un soggetto recettivo ad una determinata malattia infettiva, una immunità attiva provocando le modificazioni umorali e tessutali necessarie per assicurare la difesa specifica dell’’organismo contro l’’agente dell’’infezione stessa

Accanto agli antibiotici, le vaccinazioni rappresentano l’arma più efficace contro le malattie infettive

Vaccini Vaccini da microrganismi attenuati Vaccini da microrganismi uccisi Vaccini da anatossine Vaccini da frazioni antigenica purificata Prof. ………………. Istituto di Medicina legale – Università degli Studi di Macerata

Le otto classi dei vaccini 1) Vaccini interi uccisi: influenza, Salk, epatite A, rabbia, pertosse 2) Vaccini vivi attenuati: BCG, MPR, Sabin, febbre gialla, varicella, Ty21 intero Vaccini con componenti purificati: influenza a sub-unità o split, pertosse acellulare, anatossina difterica e tetanica, vaccini coniugati (Hib, pneumococco e meningococco)‏

Efficace Basso rischio di complicanze Requisiti dei vaccini Efficace Basso rischio di complicanze Prof. ………………. Istituto di Medicina legale – Università degli Studi di Macerata

Alcune vaccinazioni sono state rese obbligatorie in Italia in considerazione dell’importanza sociale delle malattie contro cui proteggono. Protezione contro difterite, tetano, poliomelite ed epatite B, ormai consolidata in base ai risultati ottenuti su scala mondiale. In Italia l’uso estensivo dell’antidifterico e dell’antipolio ha portato all’eliminazione delle rispettive malattie Quanto alla vaccinazione contro l’epatite B, i suoi effetti nel ridurre l’incidenza della malattia si vedranno via via che le coorti di vaccinati giungeranno all’età di esposizione al rischio d’infezione

Vaccinazioni obbligatorie (da Ministero della salute)‏ In Italia sono obbligatorie per tutti i nuovi nati le vaccinazioni contro difterite, tetano, poliomielite, epatite virale B. Per quanto riguarda la popolazione adulta, alcune vaccinazioni sono obbligatorie per determinate categorie di persone e di lavoratori

Vaccinazioni raccomandate Sono raccomandate nel nostro Paese per i nuovi nati le vaccinazioni contro morbillo, parotite, rosolia (MPR), pertosse ed infezioni da Haemophilus influenzae b (Hib). Per quanto riguarda la popolazione adulta esistono vaccinazioni raccomandate per alcune categorie di persone e lavoratori

Malattie infettive trasmesse per via aerea Influenza (virus influenzali: altamente contagiosa, presente nella faringe da 2 giorni prima a 2 giorni dopo la insorgenza della sintomatologia)‏ Rosolia (Virus a RNA togavirus:molto contagiosa, presente nelle secrezioni fino a 2 settimane diopo la comparsa dell’esantema, trasmissione per via respiratoria tramite goccioline di Flugge)‏ Prof. ………………. Istituto di Medicina legale – Università degli Studi di Macerata

Istituto di Medicina legale – Università degli Studi di Macerata Morbillo (altamente contagiosa, pericolosa per possibile encefalite acuta postinfettiva, eliminazione 3 giorni prima dell’inizio della sintomatologia, diminuisce rapidamente con la comparsa dell’esantema, contagio mediante secrezione respiratorie)‏ Varicella (provocata da virus Varicella zoster, altamente contagiosa soprattutto nei primi stadi di eruzione cutanea, via di trasmissione aerea, non produce gravi complicanze Prof. ………………. Istituto di Medicina legale – Università degli Studi di Macerata

Complicanze del morbillo Complicanza Frequenza sul totale dei casi Encefalite 0,5-1/1.000 Decesso 0,1-1/1.000 PESS 0,6-2,2/100.000 Riportate anche: trombocitopenia, epatite, pericardite, miocardite

Complicanze della rosolia Artralgia o artrite bambini rara donne adulte 33-50% Porpora trombocitopenica 1/3.000 casi Encefalite 1/5.000

Rosolia congenita Infezione fetale per via transplacentare durante la viremia materna Il virus può infettare tutti gli organi fetali Il rischio è particolarmente elevato nel primo trimestre di gravidanza Gli organi colpiti dipendono dal periodo della gravidanza in cui avviene l'infezione I bambini con RC possono diffondere virus per oltre 1 anno

Danni dovuti al virus della rosolia Sordità Malformazioni cardiache Cataratta Microcefalia Ritardo mentale Alterazioni ossee Danni al fegato e alla milza

Articolo 32 della Costituzione La Repubblica tutela la salute come fondamentale diritto dell’individuo e interesse della collettività, e garantisce cure agli indigenti. Nessuno può essere obbligato a un determinato trattamento sanitario se non per disposizione di legge. La legge non può in nessun caso violare i limiti imposti dal rispetto della persona umana. Prof. ………………. Istituto di Medicina legale – Università degli Studi di Macerata

Tutela della salute -Tutela della integrità funzionale fisica e psichica (cure mediche)‏ -Salubrità dell’ambiente di vita e di lavoro -Diritto all’educazione sanitaria e sessuale -Diritto alla procreazione responsabile -diritto allo sport -Diritto alla conoscenza e alla prevenzione dei fattori di rischio per la salute -Diritto alla sicurezza ed igiene degli alimenti -Diritto alla prevenzione e sicurezza degli incidenti sul lavoro Prof. ………………. Istituto di Medicina legale – Università degli Studi di Macerata

Sistema sanitario nazionale Complesso delle funzioni, delle strutture, dei servizi e delle attività destinati alla promozione, al mantenimento ed al recupero della salute fisica e psichica della popolazione Prof. ………………. Istituto di Medicina legale – Università degli Studi di Macerata

Sistema sanitario sanitario I processi di prevenzione ed educazione sanitaria I processi di diagnosi I processi di cura I processi di riabilitazione

Principi ispiratori Garantire le prestazioni -Gratuità della tutela sanitaria -Eguaglianza dei cittadini -Uniformità delle prestazioni -Rispetto della libertà dei cittadini -Territorialità -Efficienza , qualità ed economicità delle prestazioni Prof. ………………. Istituto di Medicina legale – Università degli Studi di Macerata

Partecipazione dei cittadini Importante finalità della legge sanitaria sono la personalizzazione e la umanizzazione dell’assistenza, la salvaguardia del diritto all’informazione, del diritto alla libera scelta del medico e del luogo di cura…, e soprattutto il diritto del cittadino a partecipare al governo della salute Prof. ………………. Istituto di Medicina legale – Università degli Studi di Macerata

I tre livelli della pianificazione e programmazione in Sanità Le responsabilità di governo sono ripartite su tre livelli: Livello statale con il compito di coordinare le attività e di distribuire le risorse del Fondo Sanitario Nazionale, Livello regionale in cui si identifica il bisogno socio-sanitario espresso dal territorio Livello aziendale in cui sono collocate le aziende sanitarie ed ospedaliere come erogatrici dei servizi del cittadino

Livello centrale : Parlamento e governo 1) Leggi in materia sanitaria 2) Indirizzi nazionali in materia sanitaria: piano sanitario nazionale

Piano sanitario nazionale 2005-2008 Organizzare meglio e potenziare la salute e la prevenzione Rimodellare le cure primarie Favorire la promozione del governo clinico e la qualità del SSN Favorire il ruolo partecipato del cittadino nella gestione del SSN Promuovere ricerca e innovazione

Aree prioritarie Malattie cardiovascolari (principale causa da di morte e consumo di riscorse economiche)‏ Tumori Malattie dell’invecchiamento e dell’infanzia

Obiettivi di salute prioritari Prevenzione cardiovascolare: Prevenzione obesità nel bambino Prevenzione del diabete Prevenzione malattie infettive: Aumento coperture vaccinali mediante anagrafe Aumento copertura categorie a rischio

Altri obiettivi Sviluppo di programmi multisettoriali di contrasto al tabagismo in linea con indicazioni dell’OMS che prevedano prevenzione del fumo tra i giovani Promozione attiva di abitudini non sedentarie Promozione attiva di corrette abitudini alimentari

Governo regionale Funzione legislativa e amministrativa nel proprio territorio 1) adeguamento del psn a livello regionale 2) ambiti territoriali delle ASL

Aziende sanitarie locali Svolge funzioni di: -diagnosi e cura - prevenzione -riabilitazione -medicina legale -medicina delle comunità -medicina scolastica

Le attività di Medicina Scolastica nelle scuole dell’obbligo, vengono effettuate su tutto il territorio dell’ASL e prevedono indagini sanitarie di tipo mirato (screening), volti a individuare eventuali anomalie del normale e corretto sviluppo psicosomatico. Le prestazioni sono erogate: § nelle scuole materne: ai bambini di 4 anni, viene effettuato lo screening oculistico per l'ambliopia; § in seconda media: agli alunni vengono eseguite indagini mediche sulla vista, l’apparato scheletrico, l’apparato odontostomatologico e l'accrescimento auxologico (peso e altezza); Viene garantito: § il controllo ed attivazione dei sistemi di sorveglianza delle malattie infettive e/o parassitarie nelle scuole di ogni ordine e grado al fine di ridurre la diffusione delle stesse; § l'avvio ed effettuazione di programmi di sensibilizzazione ed educazione alla salute con particolare attenzione a determinate tematiche, tra cui l'educazione alimentare e l'educazione sessuale, nelle scuole che ne facciano specifica richiesta; § la raccolta ed elaborazione dei dati emersi dalle indagini mediche; n

Ruolo dell'ASL nella scuola primaria Controllo dello sviluppo somatico degli alunni; - Controlli per la prevenzione delle malattie infettive e parassitarie - Assistenza sanitaria preventiva nelle scuole, vigilanza su idoneità dei locali, delle suppellettili e loro manutenzione; - Vigilanza e controllo della refezione scolastica e su tutte le attività parascolastiche; - Attuazione di campagne di prevenzione; - Vaccinazioni, Anti Rosolia; - Esoneri parziali o totali dalla frequenza delle lezioni di Educazione Fisica nell’ambito scolastico; - Attività di screening e visite mediche negli ambulatori scolastici; - Tutela delle attività sportive prescolastiche

MEDICINA SCOLASTICA a carico del pediatra Visite di screening: a carico del pediatra che prende carico della tutela della salute dei bimbi tra 0-14 anni. Certificazione di riammissione: Certificato esonero educazione fisica Attività sportiva non agonista Variazioni dieta

Certificazioni sanitarie Idoneità fisico per assunzione insegnanti Sana e robusta costituzione fisica Idoneità al lavoro in caso di rischio (dpr 626/94)‏

Compiti dell’ASL 1) Promozione della salute: organizzare interventi di educazione sanitaria su temi specifici per operatori e alunni 2) Nutrizione: appalti per ristorazione scolastica, elaborazione linee guida dietologiche, consulenza di casi specifici 3) Malattie infettive: elaborazione e applicazione di protocolli di intervento per patologie particolarmente diffuse e suscettibili di interventi preventivi

segue Vigilanza sulle strutture: a seguito di segnalazioni di situazioni problematiche rispetto alla sicurezza ed alle condizioni igienico-sanitarie degli spazi destinati alle attività scolastiche Certificazioni di vaccinazioni per ammissione a scuola. Controllo sanitario del personale addetto a preparazione del cibo in mense scolastiche Visite fiscali per lavoratori

Tutela della salute in ambito lavorativo Malattie professionali e infortuni Legge 81 del 2008 ex 626/94

D.Lgs.626/94 : SOGGETTI Datore di lavoro = Dirigente scolastico Responsabile del Servizio di Prevenzione e Protezione (RSPP) Servizio di prevenzione e protezione (SPP) = insegnanti designati Rappresentante dei lavoratori per la sicurezza (RLS)‏ Medico competente = se necessario Lavoratori = insegnanti e studenti Documento di valutazione dei rischi

Decreto legge 626/94 Divieto di fumo (sanzioni a carico del direttore)‏ Valutazione del rischio: presenza del medico se situazione a rischio (movimentazione annuale sopra 30 Kg, videoterminali per più di 20 ore, rischio chimico, rumore)‏ Individuazione delle misure di prevenzione e attuazione Malattie per afonia e stress insegnanti

Rischio strutturale Ogni possibile rischio legato a carenze dovute alla struttura dell’edificio, sia all’interno che all’esterno dei locali, rientrano nel rischio strutturale.

L’edificio deve presentarsi in buono stato di conservazione; la struttura muraria deve essere integra in ogni sua parte (es. interni, serramenti, pavimenti etc.). Le strutture murarie devono essere prive di crepe, fessurazioni, scrostamenti; gli infissi ed i serramenti devono essere integri di ogni parte prevista (es. vetri, sistemi di chiusura, sistemi di fermo in apertura etc.). Le pareti, i soffitti ed i pavimenti non devono presentare zone umide, bagnate o ammuffite

I pavimenti e gli eventuali rivestimenti devono essere integri in ogni loro parte; non devono essere notarsi piastrelle danneggiate, instabili. I pavimenti devono essere privi di buche e sporgenze particolari, cavità e piani inclinati pericolosi.Le pareti e i soffitti devono essere opportunamente tinteggiati, privi di scrostamenti e, qualora necessario, facilmente pulibili.

LE SCALE DEVONO ESSERE AGEVOLI AL PASSAGGIO, CON GRADINI BEN LIVELLATI E QUANDO NECESSARIO PROVVISTE DI STRISCIE ANTISDRUCCIOLO

Fattori di rischio in ambiente scolastico Sono i fattori che possono insidiare il benessere degli alunni, e produrre, in taluni casi, uno stato di malattia; si classificano in • fisici • chimici • biologici Fattori fisici • materne: traumi o corpi estranei ingeriti o inseriti (naso, orecchio) – no spigoli vivi e oggetti troppo piccoli! • elementari e medie: traumi e incidenti, anche “in itinere” – educazione civica = educazione sanitaria (ruolo dei docenti!)‏ • tutti: microclima inadeguato, difetti di illuminazione, eccesso di rumore 8/4/

Rischio infortuni Scuola: basso rischio presente nella categoria B, solo presenza di cassetta di pronto soccorso (come da allegato)‏ Persona addetta al pronto soccorso

Sistema di tutela sociale Complesso di attività, a preminente fini di solidarietà, con cui lo Stato fornisce ai cittadini prestazioni di ordine assistenziale, previdenziale o talora di beneficenza, garantendo loro una “stabile e completa libertà dal bisogno” e consentendo l’effettivo godimento dei diritti civili e politici riconosciuti dalla Costituzione.

Legge sulle assicurazioni sociali per gli infortuni sul lavoro Cassa previdenza per la vecchiaia e invalidità (1919)‏ Assicurazione obbligatoria contro la tubercolosi (1927)‏ Assicurazione obbligatoria contro le malattie (1925) e professionali dell’industria (1929) Costituzione dell’INAM (Istituto nazionale per le assicurazioni contro le malattie)‏ . DPR n.1124 del 30 giugno 1965 come testo unico Prof. ………………. Istituto di Medicina legale – Università degli Studi di Macerata

Articoli della Costituzione L’attivazione del sistema di tutela sociale è prevista da: Articolo 32: la Repubblica tutela la salute come diritto fondamentale dell’individuo e della collettività, e garantisce cure gratuite agli indigenti…..

Art. 3: è compito della Repubblica rimuovere gli ostacoli di ordine economico, che, limitando di fatto la libertà e l’eguaglianza dei cittadini, impediscono il pieno sviluppo della persona umana e l’effettiva partecipazione di tutti i lavoratori all’organizzazione politica, sociale ed economica del Paese

Istituto di Medicina legale – Università degli Studi di Macerata Articolo 38: Ogni cittadino inabile al lavoro e sprovvisto di mezzi necessari per vivere ha diritto al mantenimento e all’assistenza sociale. I lavoratori hanno diritto che siano provveduti ed assicurati mezzi adeguati alle loro esigenze di tutta la vita in caso di infortunio,malattia,invalidità e vecchiaia, disoccupazione involontaria. Gli inabili e i minorati hanno diritto all’educazione ed all’avviamento professionale Prof. ………………. Istituto di Medicina legale – Università degli Studi di Macerata

Istituto di Medicina legale – Università degli Studi di Macerata Assistenza sociosanitaria: interventi erogati a favore di persone in stato di bisogno e quando questo non sia protetto, totalmente o parzialmente dal sistema previdenziale 1)Assistenza socio sanitaria(SSN):erogata a tutti coloro in stato di bisogno (promozione della salute,prevenzione, cura etc). 2)Prestazioni sociali a rilevanza sanitaria (Comuni): sono tutte le attività finalizzate a supportare la persona in caso di bisogno. Sono interventi in favore dell’infanzia, disabili etc Prof. ………………. Istituto di Medicina legale – Università degli Studi di Macerata

Handicap Articolo 2 della Costituzione: la Repubblica riconosce e garantisce i diritti inviolabili dell'uomo, sia come singolo, che nelle formazioni sociali ove si svolge la sua personalità, e richiede l'adempimento dei doveri inderogabili di solidarietà politica, economica e sociale

Tutela della persona handicappata ONU (dichiarazione del 20 dicembre 1971 e 9 dicembre 1975, in cui si afferma l'eguaglianza giuridica della persona portatore di handicap, il rispetto della dignità e libertà)‏

Legge quadro 5 febbraio 1992 n. 104 La legge rivolge attenzione ai diritti e alle esigenze delle persone in difficoltà mediante provvedimenti che attuino una reale integrazione della persona con handicap nel tessuto sociale

Persona con handicap (art. 3 comma 2): colui che presenta una menomazione fisica, psichica o sensoriale stabilizzata o in progressione

Persone tra 18-65 anni: difficoltà lavorative Persone oltre 65 anni e con età inferiore a 18 anni: difficoltà nella capacità di apprendimento o svolgere compiti e funzioni propri dell'età

art. 14: formazione e aggiornamento delle insegnanti di sostegno Articoli 12 -16 Art. 12: Viene garantito il diritto all'educazione e all'istruzione in scuole di ogni ordine e grado: diagnosi funzionale a cui segue un profilo dinamico funzionale specifico redatto da asl, scuola e famiglia art 13: integrazione mediante uso di attrezzature tecniche e sussidi didattici nelle scuole, maestra di sostegno, art. 14: formazione e aggiornamento delle insegnanti di sostegno

Istituto di Medicina legale – Università degli Studi di Macerata PREVIDENZA SOCIALE “Interventi destinati ai soli lavoratori al realizzarsi di determinati rischi, dipendenti dal lavoro stesso (infortuni sul lavoro,malattie professionali) o non (invalidità, inabilità pensionabili). Si tratta di: Assicurazioni contro gli infortuni e malattie (INAIL)‏ Assicurazioni di previdenza sociale (pensioni etc. INPS o INPDAP)‏ Prof. ………………. Istituto di Medicina legale – Università degli Studi di Macerata

Malattie professionali dell'insegnante Malattie dell'apparato vocale (laringite, riconosciute dallo Stato, tabellate)‏ Malattie psichiche (depressione, burn-out non riconosciute dallo Stato, non tabellate)‏

Cause di burn-out Affaticamento fisico ed emotivo Atteggiamento apatico nei confronti di studenti e colleghi Diminuzione di autocontrollo Sentimento di frustrazione dovuto alla mancata realizzazione delle aspettative

Cause di stress degli insegnanti -Peculiarità della professione:rapporto con studenti e genitori,classi numerose,retribuzione insoddisfacente,risorse carenti, precariato, conflittualità con colleghi. -Trasformazione della società in multietnica -Continuo evolversi della percezione dei valori sociali -Evoluzione scientifica -Susseguirsi continuo di riforme - Bassa considerazione sociale