DIARREA ACUTA: PERDITA DI ACQUA CON LE FECI, SUPERIORE A 10 ml/kg/die E DI DURATA INFERIORE A 2 SETTIMANE   DIARREA CRONICA: DIARREA CHE DURA DA 14 GIORNI O PIU’ DIARREA PROTRATTA: DIARREA CRONICA ASSOCIATA A DIFETTO DI CRESCITA, CHE RISPONDE AL TRATTAMENTO

DIARREA ACUTA INFETTIVA   Una delle patologie più frequenti in età pediatrica e Una delle principali cause di morte nei paesi in via di sviluppo Nei paesi industrializzati, nonostante la diminuzione del tasso di mortalità, rimane una causa importante di morbilità

DEFINIZIONE DI DIARREA ACUTA   Perdita feci superiore a 10 ml/kg/die di durata  a 2 settimane (tre evacuazioni di feci consistenza molle o liquida) La maggior parte delle diarree acute dell'infanzia riconosce un'origine infettiva.

PATOGENESI: DIARREA SECRETIVA   tossine prodotte da alcuni microrganismi: attivazione adenilatociclasi o guanilato-ciclasi ( endocellulare AMP o GMP ciclici) attivazione fosfolipasi calcio dipendente con idrolisi di alcuni fosfolipidi di membrana - conseguente apertura canali calcio e liberazione Ca++ dal reticolo endoplasmico con  concentrazione intracellulare produzione di acido arachidonico (prostaglandine e leucotrieni)  stimolazione secrezione intestinale modificazione, da parte del calcio (direttamente o attraverso l'attivazione di chinasi o della calmodulina) della struttura delle proteine di trasporto di membrane e modulazione dell'azione di c GMP e di c AMP ( riduzione assorbimento Na, Cl e H2O) Lo sbilancio del rapporto tra assorbimento e secrezione di H2O e ioni è responsabile della diarrea (esempio Escherichia coli enterotossigeni ECET, colera…….)

DIARREA OSMOTICA   Secondaria al danno cellulare con riduzione della superficie assorbitiva del'enterocita (per penetrazione del microrganismo nella mucosa per l'azione di citotossina elaborata dal microrganismo) La presenza di soluti non assorbiti nel lume intestinale esercita una forza osmotica che richiama acqua nel lume ROTAVIRUS: induce diarrea con 3 meccanismi: osmotico (derivante dal danno cellulare) secretivo (per proliferazione di cellule delle cripte) secretivo (mediato da un'enterotossina)

MAGGIORE FEQUENZA DELLA DIARREA NEL BAMBINO RISPETTO ALL'ADULTO   Maggiore suscettibilità alle infezioni intestinali (immaturità sistemi di difesa immunitaria; più frequente esposizione a patogeni enterici) Maggiore gravità della sintomatologia rispetto all'adulto (elevata sensibilità dell'intestino nei riguardi delle tossine batteriche; immaturità omeostasi idrosalina; mancanza di efficace risposta immune verso i patogeni)

Forme dovute a germi invasivi (muco e sangue) DIAGNOSI   Forme dovute a germi invasivi (muco e sangue) Forme dovute a germi enterotossigeni (grossi volumi feci acquose) Coprocultura: l'identificazione di un microrganismo nelle feci non comporta di per sé l'attribuzione di un ruolo patogeno (la patogenicità di molti agenti, per di più batterici, è legata alla loro capacità di esprimere fattori di virulenza: proteine o peptidi) uno o più fattori di virulenza determinano la capacità di un microrganismo di indurre diarrea. Quindi ricerca microbiologica delle feci solo in casi selezionati per: Rotavirus, Salmonella, Shighella, Campylobacter (Yersinia, Giardia lamblia)    Se febbre, vomito, sangue, muco o leucociti fecali  coprocultura per identificazione di un probabile agente batterico

APPROCCIO AL PAZIENTE CON DIARREA ACUTA   Valutazione della disidratazione e delle alterazioni idroelettrolitiche Anamnesi: assunzione liquidi frequenza, volume, caratteristiche delle feci attività e aspetto generale del bambino frequenza minzioni eventuali viaggi recenti in zone endemiche per diarrea uso antibiotici esposizione a contatti con sintomi simili o sull'assunzione di cibo (molluschi, verdure non lavate -------) stabilire la durata e la gravità della diarrea la presenza di muco e di sangue la presenza di altri sintomi associati (febbre e vomito)

Disidratazione: segni e sintomi Lieve Moderata Grave Perdita di peso < 5% 5-10% > 10% Deficit idrico 40-50 ml/kg 60-100 ml/kg 100-150 ml/kg Segni generali Assetato, vigile, Assetato, letargico, Abbattuto, estremità irritabile irritabile fredde, sudate e cianotiche Elasticità cutanea Plica immediatamente Plica lentamente Plica retrattile molto retrattile retrattile lentamente Apparato Normale Polso rapido, Polso rapido e flebile, Cardiovascolare pressione normale ipotensione Occhi/fontanella Normali infossati/depressa infossati/depressa Diuresi Normale Ridotta Ridotta o assente

TERAPIA   ¨    è necessario il ricovero? ¨    come reidratare il lattante? ¨    come intervenire sulla dieta? ¨    quali farmaci somministrare?

INDICAZIONI AL RICOVERO OSPEDALIERO Assolute Relative Disidratazione grave Età neonatale Compromissione Lattante < 6 mesi con del sensorio febbre e diarrea mucoematica Tossicosi o shock Diarrea emorragica Vomito incoercibile Paziente con immunodeficienza Incapacità della famiglia a gestire il problema

FOLLOW-UP MIRATO A 3 ELEMENTI:   normalizzazione dell'alvo recupero del peso attenzione all'eventuale ricorrenza di episodi diarrea

TERAPIA REIDRATANTE   rimpiazzare le perdite fecali ripristinare l'equilibrio idroelettrolitico reidratazione orale reidratazione parenterale (se vomito persistente, se disidratazione grave)

Nella prevenzione della disidratazione, nella reidratazione e nel mantenimento dell’idratazione, offrire ad libitum la soluzione reidratante. Il senso della sete è un efficace regolatore dell’introduzione di liquidi Nella disidratazione lieve moderata assicurarsi che venga assunto almeno il minimo necessario a coprire le perdite fisiologiche, ricavabile dallo schema riportato oppure, con minore precisione ma maggiore semplicità, somministrare 150 ml/kg/die in lattanti sotto i 12 mesi e 100 ml/kg/die sopra i 12 mesi in 4-6 ore e rivalutare dopo 6 ore. Avviare la terapia di mantenimento delle perdite e continuare a fornire sai il fabbisogno idrico sia l’alimentazione Volumi necessari alla reintegrazione delle perdite fisiologiche (mantenimento) Peso corporeo Volume* Fino a 10 kg 100 ml/kg 11-20 kg 1000 ml + 50 ml per ogni kg oltre 10 Oltre 20 kg 1500 ml + 20 ml per ogni kg oltre 20 *Per ogni grado di febbre oltre i 37 °C, i fabbisogni idrici indicati vanno aumentati del 10%.

TERAPIA ANTIMICROBICA RIALIMENTAZIONE Precoce, dopo una veloce reidratazione (evitare cibi molto grassi o ricchi di zuccheri semplici) proseguire con il latte materno   TERAPIA ANTIMICROBICA Deve essere decisa sulla base di valutazione agente eziologico responsabile gravità sintomatologia condizioni legate all'ospite (età, immunodeficienze, stato di malnutrizione) fattori socioambientali (rischio di trasmissione dell'infezione)

TRATTAMENTO ANTIBIOTICO   E’ indicato usare l’antibiotico solo quando il rischio di disseminazione è molto alto: se esiste la probabilità di sviluppare endocardite in presenza di emoglobinopatie in presenza di deficit immunologici in casi selezionati nelle malattie infiammatorie intestinali. La terapia antibiotica è realmente vantaggiosa in rari casi, quali: - le diarree da Campylobacter jejuni, in cui riduce la durata dello stato di portatore - le forme invasive da salmonella, in cui riduce il rischio da sepsi.