Il Pediatra di Famiglia e il sintomo cefalea Dr. Giorgio Conforti APEL - FIMP

Incidenza % (Lipton 2001)

Impatto dell’emicrania : fra 3 e 11 anni (Mortimer 1992)

Perché non richiedono consulto Non aver compreso la diagnosi Sono convinti di non poter richiedere aiuto Tentativo dei genitori a impedire che il bambino si consideri malato

Impatto della cefalea fra 11 e 13 anni (Methsahonkala 1996)

Perché richiedono consulto Associazione di nausea Provenienza da aree urbane Perdita di più giorni di scuola Ricerca di antidolorifici Rassicurazione di non essere affetti da tumore

Powers (Pediatrics 2003)

Compito del pediatra (Pavone, QdP 2003) Distinguere fra forme benigne e forme gravi Consigliare test diagnostici appropriati Valutare la possibilità di un trattamento per l’episodio acuto Attuare o meno la profilassi

Sintomi allarme (Rossi QdP 2003) Cefalea notturna o già presente al risveglio Aumento recente della frequenza Vomito mattutino con aumento recente della frequenza Cefalea scatenata da cambiamenti di postura Non risposta agli analgesici Alterazioni del comportamento Diminuzione del rendimento scolastico Macrocefalia, deficit staturale Età inferiore ai 3 anni

Stafstorm (Pediatrics 2002) Nei bambini piccoli si evidenzia il 57,5% dei bambini affetti da cefalea con solo valutazione clinica Se successivamente si esaminano i loro disegni si evidenzia una specificità del 93% e una sensibilità del 83% rispetto alla valutazione clinica

Informare i genitori (Venturelli Quaderni ACP 1998) Consultare il pediatra : Se gli attacchi dolorosi sono frequenti e tali da interrompere l’attività quotidiana Se il mal di testa interrompe il sonno o è più frequente al mattino ed accompagnato da vomito Se aumenta con la tosse o i movimenti del capo Se si accompagna a disturbi visivi

Anamnesi della cefalea -1 (da Rothner, modif.) Parlami del tuo mal di testa Come e quando è iniziato ? E’ sempre lo stesso tipo di dolore? Da quanto tempo hai il mal di testa ? Con quale frequenza si manifesta ? Tutti i giorni o meno spesso ? Ti è iniziato dopo un trauma al capo ?

Pattern temporale -1 L’emicrania può comparire poche volte al mese o più spesso La cefalea MT diverse volte alla settimana per più tempo e sempre con le stesse caratteristiche La cefalea da lesione intracranica è progressivamente crescente Più tipi di cefalea contemporanei ?

Pattern temporale –2 L’emicrania dura diverse ore (anche giorni) La cefalea MT anche La cefalea da lesioni intracraniche può durare periodi brevi o diverse ore Se inizia piano, raggiunge un picco e poi decresce può essere emicrania E’ grave sin dall’inizio ? Può essere causa strutturale

Pattern temporale -3 Il dolore della cefalea MT è costante , inizia, evolve e termina lentamente

Anamnesi della cefalea - 2 Mostrami dove è il dolore Viene sempre nello stesso punto ? Il dolore viene tutto insieme o poco alla volta ? Cosa non puoi fare quando hai il mal di testa ? Sta peggiorando ? Ti accorgi quando sta per iniziare? Cosa senti ? Un suono, qualche odore o cosa ? Ti accorgi che ti viene dopo qualche cosa che fai ?

La sede -1 Nella cefalea MT passano velocemente la mano sulla fronte Nell’emicrania, in genere, indicano un lato o la fronte o entrambe le tempie; spesso cambia la sede Monolaterale, che non cambia mai deve far sospettare il dolore strutturale

La sede -2 L’occhio (o gli occhi) in caso di astenopia L’orecchio, la tempia o la mandibola in caso di alterazione della art.temporo-mandibolare Dolore occipitale anche in caso di tumore o per malformazione tipo arnold-chiari

Intensita’ del dolore Nella cefalea MT il dolore è lieve-moderato Il dolore grave è nell’emicrania o in quello vascolare acuto

Caratteristiche del dolore (domande chiuse) Emicrania : martellante, pulsante Schiacciante, a fascia, generalizzato, senso di pesantezza: cefalea MT Pulsante, generalizzato : tumore Dolore urente : cefalea a grappolo

Anamnesi della cefalea -3 Che cosa fa migliorare o peggiorare il tuo mal di testa ? Cosa fai quando ti viene ? Peggiora sotto sforzo, con la tosse, con il ridere o quando vai in bagno ? Senti nausea, male allo stomaco o vomiti ? Ti viene al mattino, a scuola o quando ? La notte, ti svegli per il mal di testa ?

Anamnesi della cefalea -4 Quanto ti dura ? Come ti senti quando ti è passata ? Ti viene da vomitare in macchina ? Qualcun’altro in famiglia soffre di mal di testa ? Come vanno le cose a scuola e a casa ?

“Qual’ è la cosa peggiore del tuo mal di testa ?” (Walsch 2001) -1 “Ho paura che qualcosa vada storto, forse mi debbono fare un’operazione al cervello, che qualcosa vada storto e io muoia” (9 anni) “La cosa peggiore è che mi fa perdere la scuola e non posso fare le mie cose tranquillamente, non riesco a concentrarmi e non posso pensare come vorrei” (11 anni)

“Qual’ è la cosa peggiore del tuo mal di testa ?” (Walsch 2001) -2 “la cosa peggiore è che mi fa perdere la scuola e il basket; così sono rimasta indietro. I miei amici lo sanno, l’unica cosa buona è che si può dormire…” (13 anni) “Soltanto vederla soffrire per questo dolore è così insopportabile e non poter fare nulla per farla stare meglio…” (madre di ragazza con cefalea da 7 mesi)

Quale storia clinica ? Talvolta la cefalea si innesta su una storia di DAR , vomito senza motivo, dolenzie agli arti, cinetosi e sensazioni di vertigine

Correlazione fra evento di vita e tipo di crisi La cefalea tensiva è correlata a eventi dell’esperienza facilmente oggettivabili come importanti e negativi (separazioni, lutto, conflitti famigliari…)

CEFALEA: Diagnosi Differenziale (E.Charney)

Cefalea con febbre

Cefalea senza febbre

Cefalea senza febbre né ipertensione

Cefalea senza febbre né ipertensione con EN normale né post-trauma

Esame obiettivo Esame neurologico Fundus oculi Esame generale con valutazione dell’accrescimento Misurazione della pressione arteriosa

Esame neurologico Livello di coscienza Funzione nervi cranici Forza muscolare ROT Sensibilità Funzione cerebellare Letargia Disorientamento Disturbi della memoria Disfunzione dei mm. Extraoculari Astenia Spasticità Iperriflessia, clono Atassia Babinsky positivo

Ma il fundus ? Linea diretta del centro di II° livello a favore del pdf per accedere con urgenza ad una valutazione del fundus da parte del neurologo o dell’oculista a fronte di un sospetto di patologia cerebrale

Cefalea e sinusite (Longo, MeB 2001) Raro nel b. piccolo 10% in adolescente Sede del seno interessato Si accentua abbassando il capo Raro unico segno guida Percuotere i molari superiori

Serve la radiologia alla diagnosi di cefalea ? (Longo, MeB 2001) Inutile a fronte di clinica significativa specie sotto i 6 anni (Pediatrics 2001) Utile in casi selezionati : infezioni ricorrenti, complicate o gravi (polipi, mucocele) (meglio la TC ?) In caso di catarro bronchiale persistente (Kartagener, fibrosi cistica, immunodeficit)

Domande al radiologo La generica “velatura” è diagnostica ? Perché non ci misurate l’ispessimento della mucosa ? Da quale età è significativa per la diagnosi ?

Flow-chart

Cefalea e disturbi visivi astigmatismo Ipermetropia Eso o exoforia Anisometropia Correzione ottica inadeguata Stasi endocranica

“mio figlio di 7 anni ha mal di testa” Al mattino si sveglia col mal di testa ? Da quanto tempo presenta questi sintomi? In famiglia qualcuno soffre di mal di testa ? Qualcuno con difetti visivi ? No Già alla fine dell’asilo Mio marito porta gli occhiali ma era strabico fin da piccolo

Calendario dello screening oculistico Alla nascita A 1 anno A 3 anni A 6 anni Dopo ? …e la visita ortottica ? E se è stata fatta da poco ? (3-4 mesi ?) Quale ruolo per il pdf ?

“…ma allora non ha niente?!..” ..il dolore in questa forma, è da valutare come un vero e proprio equivalente depressivo attraverso il quale il bambino esprime il suo rifiuto di una situazione insostenibile o il controllo di situazioni familiari conflittuali…(Zammarano MeB 1993)

“ma allora facciamo esami per placare l’ansia loro e… nostra ?” Un periodo di tempo maggiore speso nel discutere la diagnosi e la sua natura benigna è più utile di un’infruttuosa ricerca di patologie strutturali ( McIntire )

Il dolore nel bambino : occuparsene o no ?

Marchetti www.medicoebambino.it I PREGIUDIZI I bambini dimenticano rapidamente I bambini recuperano rapidamente e tollerano meglio il dolore I bambini con ritardo mentale non capiscono ciò che succede attorno a loro "…è solo spaventato e cerca attenzioni…". Marchetti www.medicoebambino.it

and physical and psychiatric symptoms BMJ. 2001 May 12; 322 (7295): 1145 Relation between headache in childhood and physical and psychiatric symptoms in adulthood: national birth cohort study Paul Fearon, clinical lecturer, Matthew Hotopf, clinical senior lecturer

Ebm e gestione della cefalea -1 Condizione Intervento Livello della Evidenza Raccomandazione Emicrania e Cefalea MT Ibuprofren 10mg/kg/do I A “ Paracetamolo 15mg/kg/do III B Naprossene 3-5mg/kg/d. ergotamina II D

Metodi farmacologici abortivi Associati al riposo ! Dosaggio inadeguato per i prodotti da banco Se terapia tardiva si passa a III B Automedicazione degli adolescenti No aspirina (s. di Reye ma no dati recenti) Caffeina ?

EBM e gestione della cefalea -2 Condizione Intervento Livello della Evidenza Raccomand Emicrania e cefalea MT Flunarizina I A “ Ciproeptadin III C Metoclopramide

Terapia preventiva Qualità del sonno Esercizio fisico regolare Biofeedback (Winner 2001) Alimenti scatenanti

Ebm e gestione della cefalea -3 Condizione Intervento Livello della Evidenza Raccomandazione Emicrania e Cefalea MT Rassicurazione III B “ Uso del diario Dieta di Restrizione D Sonno regolare

Metodi non farmacologici L’uso del diario ha valore a lungo termine Sotto i 6 anni se ne devono far carico i genitori Le comuni fonti di stress sono i conflitti in famiglia o con i coetanei, gli stress fisici, i problemi di apprendimento, i disturbi del sonno (anche in senso eccitatorio) Scarsa utilità l’uso di diete di esclusione

Tavolo per “gestire” il problema cefalea Pediatra di famiglia Neurologo Psicologo - counsellor Radiologo Oculista Odontoiatra ….

Cosa “cerca” il pdf Una consulenza rapida e collaborativa Un ritorno di informazioni Un’appoggio per l’aggiornamento (es. neurologico, valutazione di problemi visivi…) Un riferimento per la formazione (counselling)

Cosa “offre” il pdf Un’ampia casistica La conoscenza del nucleo familiare La fiducia del minore e della famiglia La disponibilità ad un confronto paritario con le altre figure professionali

comunicare !!