Modelli di organizzazione dell’assistenza infermieristica

Modelli di organizzazione dell’assistenza infermieristica: le componenti: 1 modalità di erogazione dell'assistenza (care delivery) 2 distinzione di diversi livelli di responsabilità clinica/competenza clinica tra gli infermieri 3 distinzione di livelli di intensità-complessità assistenziale 4 strumenti per la pianificazione e la valutazione 5 modalità di utilizzo di figure non infermieristiche (skill mix)

1- erogazione dell'assistenza (care delivery) riguarda presa di decisioni assistenziali suddivisione dei compiti assistenziali flussi delle informazioni assistenziali gestione e supervisione del lavoro

2- livelli differenziati di responsabilità clinica o competenza clinica degli infermieri riguarda diversi livelli di preparazione diverse funzioni nel processo di cura diverse responsabilità decisionali

3- livelli differenziati di complessità/intensità assistenziale riguarda sistemi di rilevazione/monitoraggio della intensità di cura o della complessità assistenziale assegnazione alle unità di risorse qualitativamente e/o quantitativamente differenziate in funzione della complessità/intensità media o prevalente

4- strumenti per la pianificazione e la valutazione riguarda le modalità di impostazione e programmazione del lavoro assistenziale le modalità di trasmissione delle informazioni relative all’assistenza le modalità di valutazione dell’efficacia

5 modalità di utilizzo di figure non infermieristiche (skill mix) riguarda previsione di figure non infermieristiche nell’assistenza varie possibili modalità di utilizzo in funzione dei precedenti 3 aspetti

1- erogazione dell'assistenza la normativa italiana L.251/2000 “Disciplina delle professioni sanitarie infermieristiche”: “Il Ministero della Sanità…emana linee guida per…la revisione dell’organizzazione del lavoro, incentivando modelli di assistenza personalizzata”. cosa significa ?

1- erogazione dell'assistenza “assistenza personalizzata” letteratura scarsa o non univoca “personalizzata” riguarda le modalità di erogazione dell’assistenza o i contenuti della stessa ?

1- erogazione dell'assistenza i quattro modelli storici di erogazione dell’assistenza presa in carico totale per compiti (funzionale) per piccole équipes assistenza primaria

1- erogazione dell'assistenza il modello della presa in carico totale Total Patient Care Un’infermiera si assume la completa responsabilità delle decisioni assistenziali relative a uno o più pazienti,. L’assistenza è fornita in modo diretto: l’infermiera decide se orientarla al paziente o se agire per compiti. è responsabilità dell’infermiera in carico di assicurare la continuità dell’assistenza, di dare gli incarichi necessari e di prendere/dare tutte le consegne prevalente fino agli anni ‘20- ’30

1- erogazione dell'assistenza il modello per compiti Functional Nursing Il lavoro infermieristico viene parcellizzato in singole azioni (=catena di montaggio) Il lavoro viene distribuito tra gli infermieri secondo mansioni (talora diversi livelli di responsabilità) e ciascuno svolge una parte dell’assistenza a tutti i pazienti. il flusso di informazioni transita dal paziente al medico, da questi alla caposala e dalla caposala agli infermieri sotto forma di assegnazione di compiti. Non esiste una documentazione infermieristica individuale ma solo una trasmissione di consegne sulle azioni da compiere. Il caposala mantiene la visione complessiva e prende le decisioni cliniche più importanti

1- erogazione dell'assistenza il modello per compiti Functional Nursing aumenta la produttività e consente di assistere il maggior numero possibile di persone con poche risorse l’infermiere, concentrandosi sugli atti assistenziali, perde di vista la centralità del paziente, l’unicità dei suoi bisogni e la globalità degli interventi di cura.. Perdita di autonomia nella azione infermieristica, deprofessionalizzazione si diffonde dagli anni 30

1- erogazione dell'assistenza il modello per piccole èquipes Team nursing I membri del team sono responsabili del gruppo di pazienti assegnato e sottostanno alle decisioni di un capo equipe. L’assistenza viene assegnata ad operatori con diversi livelli di competenze a seconda della complessità Il capo equipe supervisiona/osserva e valuta i membri del gruppo e l’assistenza fornita. Comunicazione gerarchica: dal capo equipe ai membri dell’equipe La responsabilità per l’assistenza riguarda solo il turno assegnato.

PRIMARY NURSING CLASSICO Origini: Barton 1959, Manthey 1970 approccio individuale alla persona, adozione metodo “problem solving”, sviluppo ricerca infermieristica Principi: infermiere accetta la responsabilità delle decisioni da prendere nell’assistere la persona e del risultato del progetto assistenziale, assegnazione con metodo dei “casi”, comunicazione diretta infermiere/paziente Organizzazione: - Primary Nurse riferimento per il paziente, - Associated Nurses erogano prestazioni secondo programma, garantiscono continuità assistenziale in assenza del Primary Nurse

1- erogazione dell'assistenza il modello per infermieri primari Primary nursing a) la chiara assegnazione ad un singolo infermiere della responsabilità individuale nella presa di decisioni relative all’assistenza di un paziente b) l’assegnazione del lavoro per casi c) la comunicazione diretta di informazioni d) una persona operativamente responsabile dell’assistenza prestata ad un paziente 24 ore al giorno, 7 giorni a settimana.

1- erogazione dell'assistenza Primary nursing Responsabilità: 1 responsabilità di rendere disponibili tutte le informazioni cliniche necessarie a tutti coloro che assisteranno il suo paziente in sua assenza. 2 responsabilità di decidere come deve essere prestata l’assistenza infermieristica al suo paziente, e di rendere le relative informazioni disponibili alle altre infermiere sotto forma di istruzioni. Le istruzioni date dal PN dovranno essere eseguite dagli altri infermieri in sua assenza, a meno che non intervengano mutamenti nello stato clinico del paziente.

1- erogazione dell'assistenza Primary nursing Chi presta l'assistenza è anche colui che la pianifica il potere di decidere come deve essere assistito un paziente è affidato alla stessa persona che ha la responsabilità di prestare direttamente la maggior parte dell'assistenza. In questo modo l'adeguatezza/inadeguatezza del piano assistenziale sia immediatamente evidente a chi presta l'assistenza.  

Johns Hopkins Children Center (Baltimora, USA): tratto dal foglio di informazioni consegnato ai genitori all'ingresso in ospedale "....Al momento del ricovero verrà assegnato al suo bambino un infermiere di riferimento. L'infermiere di riferimento parlerà con lei dei bisogni del bambino, dal punto di vista fisico, emotivo ed evolutivo. Con il suo aiuto, l'infermiere preparerà un piano di cure per suo figlio. Le abitudini familiari vengono tenute in considerazione in questo piano di cure ma potrebbe essere necessario interromperle per fornire l'assistenza necessaria. L'infermiere di riferimento la terrà informata, parlerà con lei dell'assistenza al bambino, darà spiegazioni e, se necessario, disporrà i collegamenti e le consultazioni con gli altri membri del team di professionisti sanitari. Oltre a coordinare la permanenza di suo figlio in Ospedale, l'infermiere di riferimento predispone interventi di educazione sanitaria e prepara lei e suo figlio per il momento della dimissione. Gli altri membri dello staff assistenziale aiutano il suo infermiere di riferimento ad erogare l'assistenza a suo figlio. Gli infermieri di solito lavorano in turni di mattina, pomeriggio e notte. Ad ogni turno ci sarà un infermiere assegnato a suo figlio. Anche quando lei si prenderà un po' di ore di riposo lontano dal letto di suo figlio, l'assistenza infermieristica continuerà senza interruzioni. Oltre ad osservare attentamente suo figlio ed a somministrargli la terapia e le cure prescritte, gli infermieri l'aiuteranno a fornire il necessario supporto a suo figlio durante l'esperienza in ospedale..."

Chelsea and Westminster Hospital (Regno Unito): tratto dal foglio di informazioni consegnato all'ingresso in ospedale "...Ogni paziente ha un infermiera primaria e delle infermiere associate che collaborano con essa. La persona che ha la responsabilità complessiva della sua assistenza infermieristica è l'Infermiera primaria. Per la maggior parte della sua permanenza presso di noi saranno queste infermiere che si prenderanno cura di lei. L'infermiera primaria ha la responsabilità della sua cura se dovrà venire in ospedale in una futura occasione. Troverà il nome della sua Infermiera primaria e delle infermiere associate nel "Contratto di assistenza individualizzata". Se il suo partner, i suoi parenti o amici desiderano telefonarci per chiederci informazioni su di lei dovranno chiedere di una di queste infermiere Per informazioni sulla sua cura o sull'assistenza individualizzata, la preghiamo di rivolgersi alla sua infermiera primaria o a una delle infermiere associate. Le saremo grati dei suoi commenti -positivi o negativi- sulla sua permanenza e sulle cure che sta ricevendo. E' importante che la sua infermiera primaria conosca il suo punto di vista..."

Davis Children Hospital (Università della California, USA) tratto dal foglio di informazioni consegnato ai genitori all'ingresso in ospedale "...Ad ogni bambino verrà assegnata un'infermiera primaria (che è un'infermiera legalmente abilitata alla professione) che coordinerà l'assistenza a suo figlio. Le infermiere sono raggruppate in gruppi contrassegnati dai colori blu, verde o rosso. Suo figlio sarà assegnato ad un gruppo e preso in carico da una infermiera primaria e da infermiere associate ove possibile. Se il bambino in futuro dovesse essere nuovamente ricoverato, verrà assegnato allo stesso gruppo di infermiere. L'infermiera primaria ha la responsabilità di coordinare l'assistenza infermieristica del bambino. Questo garantisce migliore continuità delle cure e migliore comunicazione con i genitori, ed aiuta il bambino a sentirsi più a proprio agio in Ospedale. Ciascuna infermiera si occupa di non più di 3-4 pazienti nei reparti ordinari, e di 1-2 pazienti nei reparti intensivi."

1- erogazione dell'assistenza confronto tra modelli

1- erogazione dell'assistenza confronto tra modelli – la letteratura modello Nightingale modello per compiti team nursing primary nursing qualità dell‘ assistenza ++ - + costi soddisfazione infermieri soddisfazione utenti

CASE MANAGEMENT MODALITÀ DI GESTIONE CLINICO ORGANIZZATIVA, AD ELEVATA COMPLESSITÀ, CENTRATA SUL SINGOLO CASO Risponde ai principi della Community care, la migliore assistenza possibile per il minor costo e con la maggiore efficacia

CASE MANAGEMENT Meccanismo autonomo di miglioramento dell’efficacia e dell’efficienza dell’assistenza sanitaria, basato sulla logica di coordinamento delle risorse da utilizzare per la specifica patologia di un paziente attraverso le diverse strutture e organizzazioni del Sistema Sanitario.

Case Management: componenti fondamentali Conoscenza clinica ed economica del percorso di una malattia articolato sulla base di linee guida in grado di rispondere alle modalità di intervento di ogni fase del processo di intervento Un sistema sanitario senza le tradizionali separazioni di struttura e specialità Un processo in evoluzione capace di sviluppare le conoscenze cliniche, di ridefinire le linee guida e di modificare il sistema di cure

CASE MANAGER - Esempio Tiene per il paziente i contatti con l’UOSM Aiuta il paziente ad identificare ed accedere a tutte le opzioni di cura ed assistenza Interviene nella gestione della crisi Effettua visite domiciliari Gestisce il calendario delle visite e degli accertamenti Controlla la compliance Favorisce i contatti con i medici

GESTIONE DEL CASO NECESSITÀ Contatto costante con paziente e familiari Controllo dell’adesione alle terapie prescritte Gestione agenda degli appuntamenti Facilitazione dell’inserimento in attività riabilitative Affiancamento ai familiari per la gestione sociale Report di spesa per il singolo caso

Programma di intervento in case management per pazienti Alto Carico Creazione di gruppi di discussione del caso con medico referente Individuazione dei casi da gestire Individuazione dei cases managers ed assegnazione individuale Scelta dei canali di contatto immediato Informazione ad utenza Gestione Valutazione in itinere

Compiti del case manager Visite domiciliari Contatto con utente e familiari Disponibilità ambulatoriale agenda appuntamenti controllo terapie inserimento riabilitazione controllo spesa gestione

NURSING AVANZATO

La credibilità dell’Infermiere moderno Dipende: dalla capacità di saper riconoscere i bisogni della popolazione dalla tempestività nella risposta dalla qualità e dall’ampiezza della stessa

Necessità dell’Infermiere Moderno Oltre che la chiarezza e la condivisione del “Ruolo Infermieristico” Conoscenze di base e generali Conoscenze specifiche, specialistiche ed avanzate nei diversi campi appartenenti al Nursing Capacità di sviluppare propri modelli e proprie teorie

La competenza Conoscenza, elaborazione, comprensione e giudizio Un insieme di abilità psicomotorie, interpersonali, cognitive e tecniche Un insieme di attributi e di attitudini personali

Infermiere Generalista ICN 1997 COMPETENZA Un livello di performance che dimostri l’effettiva applicazione della conoscenza, delle abilità e del giudizio

Infermiere con Competenza Avanzata ICN 1997 Ha acquisito la conoscenza esperta di base, abilità complesse di presa delle decisioni e competenze cliniche utili per una pratica avanzata. E’ raccomandata una formazione infermieristica avanzata (ICN 2000)

Rischio Che nel cercare di migliorare gli aspetti di competenza clinica si cada erroneamente in una maggiore medicalizzazione rischiando di diventare un sostituto del medico.

Quale infermiere… Se il riferimento infermieristico si limita alla pura risposta al bisogno come atto tecnico legato alla malattia senza applicazione di metodo scientifico e di ragionamento logico e critico, sostenuto dalla propria specificità disciplinare Il ruolo infermieristico non può che essere SUBALTERNO

IcCA USA anni ’60 Letteratura inglese anni ’80 Australia e Nuova Zelanda anni ’90 Prof. Zanotti proposta per l’applicazione in Italia anni 2000 – Primary Nursing con classificazione dell’ assistenza: Di base – Prescrittiva medica – Nursing Avanzato