Chirurgia delle Paralisi e Stenosi Laringee

Incidenza variabile (0,5 – 58% di tutti gli interventi sulla tiroide) Non sempre legata ad un danno diretto dei Ricorrenti Varianti anatomiche (Maurizi e Rocco, 1996)

Tardivo (primi giorni post-operatori) Inizio sintomi Immediato Tardivo (primi giorni post-operatori)

EMG Diagnosi Laringoscopia Stroboscopia Prove di Funzionalità Respiratoria EMG

Ventricolocordotomia (Jackson, 1922) Trattamento Tracheotomia fino al 1922 Ventricolocordotomia (Jackson, 1922) Resezione sottomucosa corda vocale (Hoover, 1932) Aritenoidectomia (Kelly, 1941, Woodman, 1946) Aritenopessia in Tirotomia (King, 1939; Guérrier, 1987; Amedée, 1989)

Tecniche Endoscopiche Con elettrocauterio (Thornell, 1948) A. con cordotomia posteriore (Kleinsasser, 1968) Lateralizzazione c. vocale (Kirchner, 1979) Reinnervazione (Applebaum, 1979; Rice, 1983: Crumley, 1986) Aritenoidectomia con Laser CO2 (Strong, 1972; Ossoff, 1983, 1990; Motta, 1993; Remacle, 1996; Maurizi, 1999)

Danneggiano lo scheletro cartilagineo Approcci in tirotomia Danneggiano lo scheletro cartilagineo Compromettono la qualità della voce in una percentuale di casi superiore al 60%

Necessità di una tracheotomia Approcci laterali Meno invasivi Necessità di una tracheotomia

Riduce l’edema post-operatorio e l’ospedalizzazione Approcci endoscopici Il Laser consente di effettuare incisioni più precise, con buona emostasi dei vasi <2 mm Riduce l’edema post-operatorio e l’ospedalizzazione Compromette in parte la qualità della voce

Almeno 6-12 mesi dopo l’insorgenza della paralisi Timing Almeno 6-12 mesi dopo l’insorgenza della paralisi Eventuale tracheotomia transitoria in caso di dispnea grave

Stenosi laringee Restringimento parziale o circonferenziale del lume aereo endolaringeo, congenito o acquisito. Sopraglottica, glottica, o sottoglottica. Più frequentemente sottoglottica

Congenite Complete o incomplete. Circa il 5% di tutte le anomalie laringee congenite, il 75% delle quali sono a livello glottico

Intubazione traumatica, Durata prolungata, L’incidenza di stenosi glottiche posteriori raggiungerebbe il 15% nei patienti intubati per più di 10 giorni. Fattori favorenti: Intubazione traumatica, Durata prolungata, Estubazioni e reintubazioni multiple, Eccessivo calibro del tubo, Movimenti del paziente, GERD, Infezione locale.

Deposizione di tessuto di granulazione e proliferazione di fibroblasti Eziologia Dimensioni delle vie respiratorie (minori dimensioni della sottoglottide pediatrica) Edema sottomucoso (traumi locali, infezioni-epitelio regione sottoglottica) Deposizione di tessuto di granulazione e proliferazione di fibroblasti Il reflusso gastro-esofageo aggiungerebbe un’irritazione chimica al trauma meccanico

Stenosi acquisita glottica posteriore Acquisite Stenosi acquisita glottica posteriore Ulcerazione della mucosa, legata alla pressione del tubo endotracheale, infezione secondaria, pericondrite, condrite, tessuto di granulazione, tessuto cicatriziale e, talvolta, blocco aritenoideo

Quadro clinico Variabile, in base a: Età Condizioni generali Livello di attività del paziente Estensione della stenosi

I neonati intubati poco dopo la nascita possono andare incontro ad intubazioni multiple e sviluppare una stenosi sottoglottica, con estubazione difficile. I bambini con una stenosi lieve-moderata possono restare asintomatici sino a quando una flogosi delle prime vie aeree provoca un’edema sottoglottico con ulteriore stenosi. Può essere presente una storia di ripetuti pseudocrup, nonostante l’aumentare del’età. Ogni bambino intubato o con una storia di trauma laringeo, può andare incontro a stenosi sottoglottica

Stenosi sottoglottica: Quadro tipico: dispnea ingravescente, stridore bifasico e pregressa intubazione. Lo stridore inspiratorio può essere presente solo durante il pianto o stati di agitazione Possono essere presenti fenomeni di rientramento. In generale, una stenosi progressiva è tollerata meglio di quella acuta. Altri segni e sintomi comprendono la difficoltà di alimentazione, con scarsa crescita ponderale, disfonia e dispnea da sforzo.

Stenosi glottica isolata associata ad una stenosi sottoglottica. congenita o acquisita diaframmi anteriori o posteriori, aderenze interaritoidee, con o senza compromissione della motilità cordale Raramente si può osservare una fusione completa delle corde vocali vere

da trauma o intubazione endotracheale. Stenosi glottica posteriore acquisita da trauma o intubazione endotracheale. La forma congenita è rara sottile stenosi membranosa, spesso diaframma anteriore o posteriore completa fusione delle corde vocali vere

Stenosi posteriore glottica (4 tipi, Bogdasarian and Olson, con peggioramento progressivo della sua gravità). Tipo I – Aderenza dei processi vocali Tipo II – Stenosi della commissura posteriore, con cicatrici interaitenoidee e sulla superficie interna della lamina posteriore cricoidea Tipo III – Stenosi della commissura posteriore con anchilosi cricoaritenoidea monolaterale TipoIV – Stenosi della commissura posteriore con anchilosi cricoaritenoidea bilaterale

In generale, le cicatrici glottiche posteriori tendono a presentarsi con dispnea, mentre quelle anteriori con disfonia. Le forme acquisite posteriori provocano difficoltà alla estubazione o dipendenza dalla tracheotomia, con una storia di difficoltà respiratoria tale da richiedere l’intubazione.

Nei bambini, le forme sopraglottiche causano dispnea persistente e sono secondarie a tracheotomia o a intereventi di ricostruzione laringo-tracheale. In sostanza, questa sarebbe la causa più frequente di impedimento alla decannulazione dopo chirurgia ricostruttiva in età pediatrica.

Creazione di uno spazio respiratorio adeguato INDICAZIONI Scopi: Creazione di uno spazio respiratorio adeguato Conservazione o miglioramento della qualità della voce .

Si possono prendere in considerazione 4 approcci: Trattamento Si possono prendere in considerazione 4 approcci: Iniezioni intralesionali o applicazioni topiche Approcci endolaringei Approcci aperti Osservazione

Fattori condizionanti carattere della stenosi (membranosa o cartilaginea) forma e dimensioni della stenosi stato della cartilagine cricoide (normale o anormale Le congenite sono meno gravi delle acquisite e possono essere trattate in modo conservativo. Talvolta è sufficiente uno stretto follow-up ed un trattamento aggressivo delle infezioni delle vie aeree superiori.

Fattori condizionanti Le forme congenite più gravi, di tipo membranoso, possono essere trattate per via endoscopica. Le forme gravi, cartilaginee, possono richiedere la ricostruzione aperta. Il trattamento delle acquisite varia in rapporto all’età del bambino, alle condizioni generali e all’entità della stenosi Il trattamento del congenite dipende dallo spessore della membrana

Eventuale routine preoperatoria. DIAGNOSI Patologia clinica Nell’adulto escludere malattie sistemiche e granulomatose (sarcoidosi, Wegener, artrite reumatoide) Eventuale routine preoperatoria.

Diagnostica per Immagini DIAGNOSI Diagnostica per Immagini Rx latero-laterale del collo con raggi molli (Struttura generale della laringe, approx. Lunghezza ed entità della stenosi) Rx postero-anteriore del collo con raggi duri (spazio sottoglottico) Rx torace TC e RM, eventualmente dopo endoscopia rigida Altri test: Prove di funzionalità respiratoria pre- o post-operatorie (difficoltose nel bambino).

Endoscopia rigida in anestesia (valutare prima motilità cordale!) Iter Diagnostico Endoscopia rigida in anestesia (valutare prima motilità cordale!) La broncoscopia flessibile ha valore complementare Caratterizzazione della stenosi (composizione, spessore, lunghezza, ed estensione alle strutture adiacenti) Determinare le dimensioni delle vie aeree con un tubo endotracheale. Reflusso gastro-esofageo. Valutazione della voce

Terapia Medica Prevenzione Selezione di tubo endotracheale di calibro appropriato. Sedare il paziente per evitare i movimenti del tubo. Evitare intubazione eccessivamente prolungata. Evitare una chirurgia endolaringea eccessivamente aggressiva. Trattamento precoce delle fratture laringee. Evitare trachetomia alta e cricotiroidotomia, se possibile

Terapia di Supporto Somministrare ossigeno umidificato e monitorare la respirazione Steroidi sistemici preoperatori (p.e.: desametasone 0.6 mg/kg in dose singola). Trattamento aggressivo del reflusso gastro-esofageo Trattare eventuali infezioni o affezioni infiammatorie. Risultati dubbi sono forniti dalla iniezione intralesionale di steroidi. Steroidi per via inalatoria per ridurre la formazione di tessuto di granulazione

Laringofissura, con innesti o posizionamento di protesi o stent Terapia chirurgica Stenosi Glottiche Metodi Endoscopici La sola dilatazione è, in genere, inefficace, tranne che nelle membrane translucide Nelle forme congenite, lo spessore della membrana determina la modalità di trattamento; lisi endoscopica, a freddo o con CO2 laser nelle forme translucide, oppure dilatazioni progressive. Le membrane più spesse richiedono un approccio esterno. Approcci esterni Laringofissura, con innesti o posizionamento di protesi o stent La tracheotomia è necessaria nelle forme più spesse, con successiva chirurgia aperta

Terapia chirurgica Stenosi Sottoglottiche Tracheotomia Metodi Endoscopici Dilatazioni progressive nelle forme di consistenza morbida Escissione endoscopica (cauterizzazione, criochirurgia, elettoresezione: risultati scadenti). Risultati migliori con il Laser CO2, che riduce il sanguinamento e l’edema. Controindicazioni: Forme circolari Tessuto cicatruziale più spesso di 1 cm Infezioni batteriche gravi Quando il Laser provoca l’esposizione del pericondrio Stenosi laringo-tracheali Approcci endoscopici precedenti falliti

Approcci aperti Le stenosi sottoglottiche di grado III e IV richiedono approcci aperti. Le forme limitate, di grado I e II, rispondono al trattamento endoscopico, anche se talvolta necessitano di un approccio aperto (split, innesti, stent).

Ostruzione respiratoria (tappo mucoso) Aspirazione dello stent Ematoma COMPLICAZIONI Ostruzione respiratoria (tappo mucoso) Aspirazione dello stent Ematoma Pneumotorace Altre (recidiva, aspirazione, infezione, estrusione del keel, condrite, granulazione, disfonia, tracheotomia a permanenza)

Sfavorevole nelle sottoglottiche, migliore nelle glottiche. PROGNOSI Sfavorevole nelle sottoglottiche, migliore nelle glottiche. La voce è in genere è, in genere, invariata o migliorata. Percentuale di successo: sopraglottiche 88%, glottiche 80%, sottoglottiche 60%

FUTURO E CONTROVERSIE Tipo di Stent e sua applicazione, durata di permanenza, e tipo di materiale sono ancora controversi. L’applicazione di Mitomycina-C, sperimentata nell’animale, ho mostrato soltanto successi anedottici nell’uomo