La Malattia Diabetica in Veneto dal 1997 al Dalla Epidemiologia Clinica alle Strategie Assistenziali Uso e lettura dei dati amministrativi Le prescrizioni farmaceutiche come osservatorio epidemiologico Lara Monesi - Annalisa Ferrarese Cittadella SocioSanitaria –Via Tre Martiri Rovigo - 28 gennaio 2005 in collaborazione con

Il farmaco come indicatore – tracciante di patologia e di problemi Il diabete è un caso modello per la specificità dei trattamenti Storia dei pazienti nel loro percorso assistenziale e negli esiti di malattia Farmaco come “facilitatore” del dialogo pluridisciplinare. QUADRO GENERALE

SCHEMA DELLA PRESENTAZIONE Prevalenza del Diabete farmaco-trattato trend Comorbidità-complicanze del NIDDM coorte longitudinale Le sottopolazioni critiche aderenza alla terapia e rischio CV Dalla prescrizione agli eventi CV linkage con SDO Incidenza del Diabete farmaco-trattato trend

N° PAZIENTI E DIMENSIONI DELL’INTERO CAMPIONE Popolazione totale 8 ASL

Glucophage 1000 mg cpr 1 conf 333YN572 Maria Bianchi X 62 RO Farmacia comunale Viale Tre Martiri, Rovigo 26/1/2005 IIIIIIIIIIIIIIII Glucophage 30cpr 1g LA FONTE DEI DATI

Anagrafica assistibili Archivi ricoveri Anagrafica esenzioni Archivi prestazioni ambulatoriali Registri di mortalità Anagrafica medico RICETTE DI PRESCRIZIONE

Diabete farmaco- trattato, 8 asl, anni PREVALENZA INCIDENZA Baseline 1997= Nuovi casi anno= Tot soggetti N° Soggetti farmaco-trattati (A10) Anno N° Soggetti N° Soggetti farmaco-trattati (A10) "nuovi casi per anno" Anno N° Soggetti Fino al % 2.5% 3.3%3.4%2.9%3% 19.4%16.5%15.3%15.8%14.6% Carico assistenziale nuovi casi sulla pop. diabetica per anno

PREVALENZA DEL DIABETE FARMACO-TRATTATO IN 8 ASL DELLA REGIONE VENETO

PREVALENZA DEL DIABETE FARMACO-TRATTATO NELLE 8 ASL DELLA REGIONE VENETO Valori % per singole ASL (trattati/residenti)

Diabetici (A10) Campione ARNO 16 ASL (Veneto,Liguria,Toscana) assistibili annoPrevalenza %Incidenza % 19972, ,70, ,80, ,60, ,90, ,00,5

INCIDENZA PER MILLE DEL DIABETE FARMACO-TRATTATO IN 8 ASL DELLA REGIONE VENETO DATI CUMULATIVI 8 ASL DEL VENETO 3,00 3,50 4,00 4,50 5,00 5, ANNI

INCIDENZA PER MILLE DEL DIABETE FARMACO-TRATTATO IN 8 ASL DELLA REGIONE VENETO

OSPEDALIZZAZIONI PER DIABETE FARMACO-TRATTATO NELLE 8 ASL DELLA REGIONE VENETO Valori % per singole ASL (ospedalizzati/trattati)

TASSO DI OSPEDALIZZAZIONE PER QUALSIASI CAUSA NELLA POPOLAZIONE DIABETICA FARMACO-TRATTATA (% SU TUTTI I DIABETICI) 1,50 6,50 11,50 16,50 21,50 26,50 31,50 36,50 41,50 46, TUTTEABCDEFGH

TASSO DI OSPEDALIZZAZIONE PER QUALSIASI CAUSA DELLA POPOLAZIONE DIABETICA FARMACO-TRATTATA SU RESIDENTI 0,00 0,20 0,40 0,60 0,80 1,00 1,20 1, TUTTEABCDEFGH

TASSO DI OSPEDALIZZAZIONE PER COMPLICANZE DEL DIABETE

COME SONO TRATTATI I DIABETICI? ANALISI DELLA COORTE DI PREVALENZA ANNO 1997 (39465 SOGG.)

COME SONO TRATTATI I NUOVI CASI (37810 SOGGETTI)? I soggetti che sono in terapia con insulina e che hanno meno di 40 anni sono il 3% in ogni anno (calcolati sulla coorte totale per anno)

Analisi effettuate sulla coorte di soggetti = coorte casi incidenti di ogni anno dal 1998 al 2002

Il 67,5% è stato trattato con almeno un farmaco cardiovascolare (ATC C) nel corso dei 5 anni e il 20% con un farmaco antitrombotico ANDAMENTO DELLA PRESCRIZIONE DI FARMACI CARDIOVASCOLARI E ANTITROMBOTICI IN FUNZIONE DELL’ETA’ ( SOGGETTI)

ANDAMENTO DELLA PRESCRIZIONE DI FARMACI CARDIOVASCOLARI E ANTITROMBOTICI NELLA POPOLAZIONE DIABETICA M VS F ( SOGGETTI)

COMPLICANZE DEL DIABETE PER ETÀ ( SOGGETTI)

ANDAMENTO DEI RICOVERI E DEI DECESSI INTRAOSPEDALIERI PER ETÀ E SESSO ( SOGGETTI)

ANALISI SULLA COORTE INCIDENTE DEL 1998 N° Soggetti farmaco-trattati (A10) "nuovi casi per anno" Anno N° Soggetti Fino al

LA STORIA DELLA COORTE INCIDENTE 1998 Trattati con antidiabetici Riconosciuti in uno dei 2 DB (63%) 5579 (90%) (61%) 5273 (85%) (60%) 5134 (83%) (59%) 4954 (80%) I decessi ospedalieri sono stati complessivamente 465 (7,5%) PRESCRIZIONI DI A10 NEL 1998, MAI A10 NEL 1997 = N° 7577 SOGGETTI MAI RICOVERI OSPEDALIERI NEL 1997 = N° 6191 SOGGETTI

IDENTIFICAZIONE DI COORTI DI PAZIENTI SULLA BASE DEL PROFILO PRESCRITTIVO DI A10 IN ANNI SUCCESSIVI; INTERO CAMPIONE DEI 6191 SOGGETTI (SI ANTIDIABETICI NEL 1998, NO ANTIDIABETICI NEL 1997) Frequency noSIno 100noSIno SI 39noSIno SIno 117noSIno SI 50noSInoSIno 37noSInoSInoSI 24noSInoSI no 263noSInoSI 347noSI no 31noSI no SI 28noSI noSIno 109noSI noSI 205noSI no 58noSI noSI 207noSI no 2912noSI Sono identificate tre coorti: N° 2912 soggetti (47%)  sempre prescrizioni di A10 dal 1999 al 2002 N° 1615 soggetti (26%)  prescrizioni di A10 incostanti dal 1999 al 2002 N° 1664 soggetti (27%)  trattati solo nel 1998 poi mai prescrizioni dal 1999 al 2002

I DIABETICI da Luigi Mezzalira -Unità di Informazione sul Farmaco Regione Veneto Il diabete nel Veneto – 13 dicembre 2004

VARIAZIONE DEI RICOVERI NEL PERIODO –1 COORTE INCIDENTE - TREND LONGITUDINALE

VARIAZIONE DEI RICOVERI NEL PERIODO –2 COORTE INCIDENTE – TREND LONGITUDINALE

CARATTERISTICHE DELLA POPOLAZIONE “PERSA” AL FOLLOW-UP DEL 1999 Diabetici occasionali (<= 3 pezzi)  63% (44% M 56% F) solo 98 vs 45% incostanti vs 26% costanti Sesso: F  54% vs 47 % nel gruppo “SEMPRE A10” e 47% “INCOSTANTI” 1371 (82,4%) soggetti sono riconosciuti in uno dei due DB (Prescrizioni o Ricoveri ospedalieri)

STRATIFICAZIONE PER ETÀ NELLE DIVERSE COORTI

DIVERSITÀ DEL TRATTAMENTO ANTIDIABETICO NELLE 3 COORTI

DIVERSITÀ DEL TRATTAMENTO CARDIOVASCOLARE NELLE 3 COORTI SEMPRE A10 INCOSTANTI SOLO 98

INFLUENZA DEL TIPO DI TRATTAMENTO CV NELLE 3 COORTI PAZIENTI TRATTATI CON ACE INIBITORI

INFLUENZA DEL TIPO DI TRATTAMENTO CV NELLE 3 COORTI PAZIENTI MAI TRATTATI CON ACE INIBITORI

USO ACE-INIBITORE PRE- E POST-DIAGNOSI DI DIABETE 4250 assistiti anno ,82% 6191 Diabetici anno ,00% Analisi effettuata su pazienti trattati con A10 nel 1998 e che nel 1997 erano stati trattati con almeno un farmaco CV

SEMPRE A10 INCOSTANTI SOLO 98 RICOVERI PER COMPLICANZE NELLE 3 COORTI

RICOVERI PER IMA E SCOMPENSO CARDIACO NELLE 3 COORTI SEMPRE A10 INCOSTANTI SOLO 98

RICOVERI ORDINARI E DECESSI OSPEDALIERI NELLE 3 COORTI SEMPRE A10 INCOSTANTI SOLO N° RICOVERI / PAZIENTE

6191 pz inc SESSO cleta12TOTAL 1 Row % Col % ,7 9, ,3 8, ,0 8,9 2 Row % Col % ,3 11, ,7 6, ,0 9,2 3 Row % Col % ,5 24, ,5 16, ,0 20,5 4 Row % Col % ,6 28, ,4 23, ,0 26,0 5 Row % Col % ,6 19, ,4 27, ,0 23,4 6 Row % Col % ,3 6, ,7 17, ,0 11,9 TOTAL Row % Col % ,1 100, ,9 100, ,0 100,0

6191 pz inc nessuna prescriz1682 no A si A DIAB 1999 DIAB_TERAP 1998(1=1S,2=NO) 0 =NOA 10 1=SI A10 TOTAL 1 Row % Col % ,5 16, ,5 9, ,0 11,8 2 Row % Col % ,6 83, ,4 90, ,0 88,2 TOTAL Row % Col % ,1 100, ,9 100, ,0 100,0

6191 pz inc nessuna prescriz1682 no A si A DIAB SESSO01TOTAL 1 Row % Col % ,7 46, ,3 52, ,0 50,3 2 Row % Col % ,7 53, ,3 47, ,0 49,7 TOTAL Row % Col % ,1 100, ,9 100, ,0 100,0 Single Table Analysis Point 95% Confidence Interval Estimate Lower Upper PARAMETERS: Odds-based Odds Ratio (cross product) 0,7888 0,7034 0,8846 (T) Odds Ratio (MLE) 0,7888 0,7033 0,8846 (M) 0,7022 0,8861 (F) PARAMETERS: Risk-based Risk Ratio (RR) 0,8473 0,7819 0,9180 (T) Risk Difference (RD%) -4, , ,5831 (T) (T=Taylor series; C=Cornfield; M=Mid-P; F=Fisher Exact) STATISTICAL TESTS Chi-square 1-tailed p 2- tailed p Chi square - uncorrected 16,4823 0, Chi square - Mantel-Haenszel 16,4793 0, Chi square - corrected (Yates) 16,2462 0, Mid-p exact 0, Fisher exact 0,

6191 pz inc nessuna prescriz1682 no A si A DIAB 1999 MACRO_CMP TOTAL 0 Row % Col % ,1 96, ,9 96, ,0 96,5 1 Row % Col % 64 32,5 3, ,5 3, ,0 3,5 TOTAL Row % Col % ,1 100, ,9 100, ,0 100,0

PRESENTI NELLA PRESCRIZIONE 1997 PER FARMACI CV E TRATTATI PER DIABETE NEL 1998 ATC1997 (4250) 1998 (4250/6191) -Nessuno 34,10% ,10% 1109 C01 - C02 - C07 - C08 Almeno 1F 19,80% ,20% 770 C09-C10-B01Almeno 1F 17, ,30% 781 C0 –C02–C07 C09–C10– B01–C08 Almeno 1 29, ,40% 1590 totale100%

CONCLUSIONI 1.L’approccio alla malattia diabetica a partire dall’indicatore farmaco conferma l’aumento progressivo-epidemico dell’incidenza, come previsto dall’OMS (+ 27% dal 1994 al 2002 e + 54,9% dal 1994 al 2010); 2.La variabilità dell’incidenza/prevalenza nelle ASL esaminate richiede una valutazione sul tipo di sorveglianza a livello territoriale (coinvolgimento della medicina generale, screening opportunistici, sensibilizzazione della popolazione); 3.L’abbandono delle terapie specifiche apre nuovi scenari, visto lo stretto collegamento del compenso metabolico con la comparsa di complicanze e con il ricorso al ricovero ; 4.Il gap tra le conoscenze e le terapie applicate pone la necessità di una valutazione urgente del problema.

..il Diabete è un oneroso problema di salute pubblica, con trattamenti di comprovata efficacia, ma con una implementazione inadeguata degli stessi…(Venkat et al. Diabetes Care, 2000,23,96-100)..la sottoutilizzazione dei farmaci che riducono il rischio di malattie CV nel diabete mellito…rappresenta un allarmante gap che richiede di essere ridotto con urgenza…(Brown L. et al, CMAJ, nov9, 2004;171(10)

L’EPIDEMIOLOGIA DEL FARMACO PUÒ AIUTARE A: Formulare domande e generare ipotesi di sorveglianza-ricerca Permettere l’uso integrato dei dati a partire dall’identificazione di coorti reali di trattamento Riconoscere sotto-popolazioni critiche (es. Pz con scarsa aderenza alle terapie) Sviluppare programmi-percorsi condivisi tra MMG e Specialisti Valutare-reimpostare le strategie assistenziali e le priorità di intervento Comprendere i problemi-bisogni dei PZ cronici