DAI DATI EPIDEMIOLOGICI ALLA PREVENZIONE IN TOSSICOLOGIA Pasquale Di Pietro, Simona Costabel Dipartimento Emergenza Accettazione Istituto Scientifico G. Gaslini - Genova

6175 Bambini esposti: solo 8 decessi Studio SMAB 1975-1990 Risultati Studio SMAB 1975-1990 Chiossi Gaslini et al. 6175 Bambini esposti: solo 8 decessi

Pazienti giunti in PS per intossicazioni o avvelenamenti dimessi da OBI o da Medicina d’urgenza (Gaslini)

RICOVERI IN MEDICINA D’URGENZA per Intossicazioni o Avvelenamenti dagli anni ’70 al 2003

IGG OBI 2004 Totale OBI: 1422 69 OBI per intossicazione Esito: dimissione a domicilio

STUDIO MULTICENTRICO CODICI ROSSI (Dati riferiti dai DEA Pediatrici alcuni dei quali accettano anche pazienti al di sopra dei 14 anni) Studio Gaslini - SIMEUP 927 PAZIENTI CON CODICE ROSSO NEL PERIODO 2001-2002: LA CAUSA NEL 3% DEI CASI è INTOSSICAZIONE 10 PAZIENTI CON INTOSSICAZIONE DA ALCOOL ETILICO 9 PAZIENTI CON INTOSSICAZIONE DA FARMACI 1 caso da Fenobarbitale 1 caso da ingestione di Antiaritmico 1 caso da ingestione di Salbutamolo 1 caso da ingestione di Oxatomide 1 caso di intossicazione da Timololo gocce oculari 4 casi non documentati 6 PAZIENTI CON INTOSSICAZIONE DA PRODOTTI PER USO DOMESTICO 3 casi di ingestione caustici TUTTI QUESTI PAZIENTI SONO GUARITI!

ESPOSIZIONE A FARMACI Diminuisce l’esposizione ai farmaci: negli anni ‘80 compaiono le prime chiusure a prova di bambino

Modalità di esposizione Anamnesi Modalità di esposizione Diagnosi Rappresentano elementi essenziali per le possibili strategie non solo terapeutiche ma anche preventive

MODALITA’ DI ESPOSIZIONE 1) Accidentale 2) Erronea somministrazione 3) Atti intenzionali 4) Maltrattamenti (cfr. “Child abuse by intoxication” P. Di Pietro et al. Minerva Pediatr. 1993 Oct) 5) Passaggio transplacentare

TENERE CONTO DELLA MODALITA’ DI ESPOSIZIONE Se ACCIDENTALE è spesso asintomatica Se ERRONEA SOMMINISTRAZIONE la sintomatologia è presente in più del 50% dei casi Se VOLONTARIA o TENTATO SUICIDIO interessa le età più alte. Spesso sintomatica quando l’età è > 10 anni Frequente nelle adolescenti come “atto dimostrativo” Problema da tener presente: assunzione di droghe

DIAGNOSI di avvelenamento o intossicazione si basa su ANAMNESI Esame obiettivo stato di coscienza, funzionalità respiratoria, valutazione cardiaca , rilevazione di odori insoliti sul paziente ecc Esami laboratoristici (emogasanalisi, valutazione renale, epatica ecc) Screening Tossicologici

Nome commerciale del prodotto o del farmaco Età e peso del bambino ANAMNESI necessaria anche nelle consulenze telefoniche per INGESTIONI certe o sospette Nome commerciale del prodotto o del farmaco Età e peso del bambino Tempo trascorso dall’esposizione Quantità realmente ingerita Modalità dell’avvelenamento

Il 90% degli avvelenamenti riguarda bambini al di sotto dei 5 anni

Con “primo intervento” in campo tossicologico si intendono una serie di misure terapeutiche che devono essere messe in atto nel più breve tempo possibile dopo il contatto con un agente tossico.

INTERVENTI CASALINGHI SCONSIGLIATI: -Induzione del vomito con mezzi fisici -Somministrazione di latte nell’ingestione da caustici -Uso di antiacidi nell’ingestione da caustici -Somministrazione di latte in caso di ingestione di petrolio

Ricordarsi che moltesostanze sono a scarsa o nulla tossocità La maggior parte delle esposizioni a sostanze nocive avviene per ingestione; risulta determinante la precocità dell’intervento. L’intervento nelle sede dell’evento sicuramente riduce i potenziali rischi a cui il bambino può andare incontro. “Nelle intossicazioni accidentali l’intervento domiciliare può essere risolutivo, riducendo in modo drastico il ricorso all’ospedalizzazione” Ricordarsi che moltesostanze sono a scarsa o nulla tossocità

DETERMINANTI DELLA TOSSICITA’ E RICOVERO OSPEDALIERO pH < 3 > 10 sintomi presenti Viscosità benzina < gasolio < trementina Rischio di aspirazione Determinazione d’uso dei pesticidi agricoli > veterinari > domestici Gradi alcolici Nota: Il pH può essere facilmente rilevato anche a domicilio (cartine al tornasole).

pH DELLA SOSTANZA Valori di pH < 3 e > 11 caratterizzano prodotti rispettivamente acidi forti e alcali forti, utilizzati per la pulizia della casa; per questi livelli di pH, in presenza di sintomi quali scialorrea, disfagia, dolori addominali, vomiti ematici, è prevista la ricerca di lesioni esofagee tramite esofagoscopia tra le 12 e 24 ore dall’ingestione.

del Pediatra di Libera Scelta “Borsa Antidoti” del Pediatra di Libera Scelta Cartine indicatrici di pH Carbone Vegetale Attivato Dimeticone (Mylicon gtt 6,6%; cp 40 mg) Naloxone (Narcan) Sciroppo di ipecacuana

PREVENIRE GLI ACCESI AL PRONTO SOCCORSO CONOSCENDO I FARMACI E LE SOSTANZE A SCARSA O NULLA TOSSICITA’

FARMACI a SCARSA o NULLA TOSSICITA’ Antibiotici (fino a 10 volte la dose terapeutica) Anticoncezionali (fino ad 1 blister) Antiacidi e adsorbenti Crema all’ossido di zinco Vitaminici (senza Fe ed escluse la D e la A) Compresse e granuli deidratanti Enzimi digestivi Fermenti lattici Glicerina Farmaci omeopatici Fitoterapici in Macerati Glicerici 1DH

SOSTANZE A SCARSA o NULLA TOSSICITA’ DOMESTICI Ammorbidenti per tessuti Detersivi a mano per lana e piatti Tensioattivi ionici e non ionici Lucidi e cere per calzature Concimi e fertilizzanti per piante in vaso Insetticidi per zanzare in tavolette o spirali Pulitori per mobili Refrigeranti (liquido nei contenitori di plastica) Saponette, bagnoschiuma, shampoo semplice e pasta dentifricia Cera solida VARIE Pastelli, acquarelli, colori a tempera, vernici idrosolubili Colla per carta da parati Essiccanti (dei farmaci o altro) Fiammiferi (fino a 20-40 capocchie) Inchiostri stilografici e di penna a sfera(contenuto di penna) Mercurio metallico

INTERVENTI CASALINGHI RACCOMANDATI: Lavaggio prolungato della parte in caso di esposizione cutanea o oculare a sostanze tossiche Somministrazione di dimeticone in caso di ingestione di sostanze schiumogene Somministrazione di Maalox in caso di ingestione di sostanze irritanti

Primo intervento domiciliare in caso di ingestione di sostanza tossica Paziente vigile cosciente reattivo Ingestione di sostanza tossica Tempo intercorso Tipo di sostanza Sostanza che deprime la coscienza < 1 ora Tipo di sintomi Potenzialmente gravi Carbone vegetale attivato 0,5-1 g/Kg Sostanza che non deprime la coscienza Controindicazioni Caustici Petrolio e derivati Sciroppo di ipecacuana 10 ml 6 m - 1a 15 ml 1-12 aa 30 ml > 12 aa

ALGORITMO: APPROCCIO AL PAZIENTE INTOSSICATO IN P.S. ALTERAZIONE NON ALTERAZIONE FUNZIONI VITALI FUNZIONI VITALI STABILIZZAZIONE DELLE FUNZIONI VITALI MONITORAGGIO DIAGNOSI IDENTIFICAZIONE DELLA SOSTANZA TOSSICA VALUTAZIONE DEL GRADO DI TOSSICITA’ ANAMNESI ESAME OBIETTIVO ESAMI di LABORATORIO TRATTAMENTO DECONTAMINAZIONE TERAPIA SINTOMATICA ANTIDOTI

CARBONE VEGETALE ATTIVATO Indicato particolarmente nelle ingestioni di sostanze che riducono la motilità intestinale “ a rilascio ritardato “ con circolo entero/epatico dose: 0,5 gr/Kg nel neonato- lattante 1-2 gr/kg nel bambino Le sostanze non assorbibili da CVA sono: Alcol etilico o metilico acido borico, acidi e basi forti, ioni complessi (ferro,litio,cianuro) derivati del petrolio Controindicazione all’uso a domicilio: alterazione del sensorio o vomiti In ambiente ospedaliero in tali situazioni si può introdurre il C.V.A. attraverso sondino naso gastrico

EMESI INDOTTA CON SCIROPPO DI IPECACUANA Si somministra entro 1 ora dall’ingestione In bambino vigile – cosciente- reattivo Di età superiore ai 6 mesi Che ha presenza di cibo nello stomaco Dose consigliata: 6 mesi-1 anno: 10 ml 1 - 12 anni: 15 ml ripetibile se non efficace > 12 anni: 30ml ripetibile in caso di insuccesso

Controindicazioni alla decontaminazione gastrica sono rappresentate da: Presenza di vomito Ingestione di sostanze non tossiche Dose assunta non tossica CONTROINDICAZIONI all’emesi indotta: Paziente privo di coscienza “ privo di riflessi “ con convulsioni “ d’età inferiore ai 6 mesi “ che ha ingerito caustici,idrocarburi e derivati, oggetti acuminati

Tecnica di decontaminazione meno utilizzata rispetto al passato. GASTROLUSI Tecnica di decontaminazione meno utilizzata rispetto al passato. Le indicazioni attuali: Ingestione di quantità sicuramente pericolosa di sostanza tossica, entro 1 ora dall’ingestione. Pazienti in coma o privi del riflesso faringeo, che richiedono intubazione oro/tracheale prima del posizionamento della sonda Soggetti in coma ne hanno beneficiato, anche eseguita dopo oltre 1 ora dalla ingestione: riscontrata la riduzione del tossico presente nel tratto digerente.

MISURE DI PREVENZIONE DEGLI AVVELENAMENTI CON I FARMACI Non chiamare MAI le medicine caramelle Non assumere e somministrare farmaci senza prescrizione medica Controllare nome, posologia e modalità di somministrazione del farmaco Conservare i farmaci nelle confezioni originali Non lasciare i farmaci incustoditi SIMEUP

NATURALE CURIOSITA’ Può contenere compresse o pillole!!!

MISURE DI PREVENZIONE DEGLI AVVELENAMENTI IN AMBITO DOMESTICO Gli avvelenamenti accidentali possono essere il più delle volte evitati mettendo in atto poche ma fondamentali regole: Conservare i prodotti potenzialmente tossici fuori dalla portata dei bambini Non riporli MAI nelle dispense alimentari Non travasare MAI prodotti non alimentari in confezioni ad uso alimentare Non mescolare prodotti diversi (acido e candeggina) Controllare la tossicità delle piante da appartamento Controllare gli impianti di riscaldamento SIMEUP

Non sanno leggere: associano sapore al colore

A loro sembra un bel gioco!!! Installare serrature di sicurezza

Cosmetici e detergenti possono essere tossici

Brillantanti e detersivi sono pericolosi

PREVENIRE LE INTOSSICAZIONI DA MONOSSIDO DI CARBONIO CONOSCENDO LA CLINICA L’intossicazione da monossido di carbonio (CO) può essere confusa con altre patologie in quanto può dare quadri clinici atipici. Va sospettata se il bambino presenta sintomi riferibili all’ipossia, ma anche in caso di sintomi simil-influenzali che migliorano quando il piccolo viene portato all’aria aperta o in ambiente aerato.

MONOSSIDO DI CARBONIO prevenzione LA LEGGE proibisce di utilizzare apparecchi di cottura e apparecchi a focolare aperto in: Bagni Camere da letto Locali con volumi inferiori ai 12 m cubi OBBLIGA a fare manutenzione periodica delle canne fumarie OBBLIGA al controllo e pulizia delle caldaie ogni anno prima dell’inizio del periodo di riscaldamento UTILE divulgare: La pericolosità di riscaldamento a braci di legna o carbone L’uso di ventilatori elettrici alle finestre se le apparecchiature a gas non sono collegate a canne fumarie L’assicurazione di una adeguata ventilazione delle cucine

CAUSE di INTOSSICAZIONE DA MONOSSIDO DI CARBONIO Domiciliari: impianti di riscaldamento autonomi, scaldabagni, stufe o bracieri, fiammelle pilota degli scaldabagni, vetustità di impianti e abitazioni, fai-da-te Ambientali esterne: permanenza all’interno di automobili con impianto di riscaldamento acceso, fumi di produzione industriale, apparati motore di imbarcazioni, fumo di incendi. A.L.T.E. (Apparent Life Threatening Event): s’identifica con episodi di cianosi, apnea, ipotonia, perdita di coscienza, che possono essere di eziologia diversa, per cui è dirimente il dosaggio COHb

GAS FUGA GAS EVENTO - Risolvere - Isolare - Segnalare CHIUDERE IL CONTATORE DEL GAS PRINCIPALE APRIRE TUTTE LE FINESTRE STACCARE IL CIRCUITO ELETTRICO PRINCIPALE SE L’INTERRUTORE NON SI TROVA NEL LOCALE INVASO DA GAS NON ACCENDERE FUOCHI NON PROVOCARE SCINTILLE SEGNALARE IMMEDIATAMENTE LA FUGA DI GAS AGLI ORGANI COMPETENTI O AL 115

GAS Prevenzione - ESPLOSIONI - INCENDI - USTIONI - INTOSSICAZIONI FARE INSTALLARE L’IMPIANTO DA TECNICI SPECIALIZZATI RICHIEDERE MARCHIO DI QUALITA’ E RILEVATORI ACCENDERE PRIMA LA FIAMMA POI IL GAS NON STARE VICINO AI FORNELLI, STUFE, ECC. CON ABITI SINTETICI DOVE VI SONO FIAMME ASSICURARSI LA SUFFICIENTE AREAZIONE NON TENERE BOMBOLE VICINO A FONTI DI CALORE O IN SCANTINATI O ALTRI LOCALI INTERRATI QUANDO USCITE DI CASA NON LASCIATE I FORNELLI ACCESI FINESTRE E PORTE APERTE POSSONO PROVOCARE CORRENTI D’ARIA E SPEGNERE LA FIAMMA PRIMA DI CORICARSI CHIUDERE GLI UTILIZZATORI DEL GAS

MISURE DI PREVENZIONE DEGLI AVVELENAMENTI IN VACANZA Non addentrarsi in zone boscose senza calzature adeguate Munirsi di un bastone per spostare sassi e cespugli Non ingerire bacche od altre parti di piante Non raccogliere funghi se non si è esperti SIMEUP

Grazie per l’attenzione!