Epidemiologia assistenziale in Emato-Oncologia Profili e percorsi assistenziali Mieloma Multiplo – Un modello di Studio Profili di assistenza in Abruzzo, Puglia, Veneto Sala Congressi Ospedale Civile Pescara 30 giugno 2004 II Sessione La realtà assistenziale regionale: lettura dei dati amministrativi e verifica clinica Analisi descrittiva e comparativa delle dimissione ospedaliere per Mieloma Multiplo nelle Regioni dell’Abruzzo, Puglia e Veneto Vito Lepore

Le Schede di Dimissione Ospedaliera Modelli di uso e di validazione Epidemiologia assistenziale in emato oncologia Le Schede di Dimissione Ospedaliera Modelli di uso e di validazione Roma, 10 settembre 2001 Dati nazionali - MinSan Tabelle con dati aggregati per grandi gruppi Richieste specifiche Roma, 19 febbraio 2002 Roma, 15 ottobre 2002 Dati regionali - Archivi con singoli records per analisi dettagliate (RISS-H) Puglia: anni 96-97-98-99-00; Veneto: 1999-00; Abruzzo: 2000 P.R.F. 2002 MinSal 2002 Profili di assistenza in Abruzzo, Puglia, Veneto Giornate Ematologiche Vicentine – II edizione Vicenza 28-30 maggio 2003 Dati di ULSS - Record linkage con archivi a diverso contenuto informativo (ad es. schede di morte, anagrafe assistiti, prescrizioni farmaceutiche, referti di istol patologica ecc..) Mieloma Multiplo – Un modello di studio Pescara 30 giugno 2004 Leucemie Acute Bari, ?? dicembre 2004

Perché parlare di epidemiologia assistenziale dalla medicina basata sulle evidenze all’assistenza basata sulle evidenze Perché in Ematologia area privilegiata per omogeneità e rilevanza clinica, alta intensità assistenziale, alto turnover conoscitivo, concentrazione di pazienti in Centri – Ospedali di riferimento, ecc… Perché ai clinici ricerca sul campo, nel quotidiano, in contesti reali Viewpoint Improving the performance of health services: the role of clinical leadership Chris Ham The Lancet, March 25, 2003 http://image.thelancet.com/extras/02art8342web.pdf

Decreto Ministeriale 12 dicembre 2001 Alcune indicazioni sulle principali fonti normative su Indicatori di efficienza, qualità, monitoraggio ... dell’assistenza sanitaria. _______________________ Decreto Legislativo 502/1992 Aggiornato dal Decreto Legislativo 229/1999 e Legge n° 405 del 2001 l’insieme delle prestazioni che vengono garantite dal Servizio sanitario nazionale, a titolo gratuito o con partecipazione alla spesa, perché presentano, per specifiche condizioni cliniche, evidenze scientifiche di un significativo beneficio in termini di salute, individuale o collettiva, a fronte delle risorse impiegate.” d.P.C.M. 29 nov. 2001 “Definizione dei Livelli essenziali di assistenza” Allegato 1,2,3,4,5 (d.P.C.M. 16.04.04, liste di attesa) Decreto Ministeriale 12 dicembre 2001 “Sistema di garanzie per il monitoraggio dell’assistenza sanitaria” Introduzione dei L.E.A. art. 10 e 14 del Decreto Legislativo 502/1992 che hanno prodotto Decreto Ministeriale 24 luglio 1995 “Contenuti e modalità di utilizzo degli indicatori di efficienza e qualità nel Servizio Sanitario Nazionale” Decreto Ministeriale 15 ottobre 1996 “Approvazione degli indicatori per la valutazione delle dimensioni qualitative del servizio riguardanti la personalizzazione, l’umanizzazione dell’assistenza, il diritto all’informazione, alle prestazioni alberghiere, nonché l’andamento delle attività prevenzione delle malattie” Decreto Ministeriale 12 dicembre 2001 “Sistema di garanzie per il monitoraggio dell’assistenza sanitaria”

ASSISTENZA OSPEDALIERA INDICATORI DI RISULTATO Tasso standardizzato di ospedalizzazione per degenza ordinaria e per day hospital Indice di attrazione Indice di fuga Posti letto per 1.000 abitanti Giornate di degenza (ordinaria e di day hospital) sulla popolazione residente pesata Costo percentuale del livello di assistenza ospedaliera Costo pro-capite dell’assistenza ospedaliera Incidenza percentuale del costo del personale ospedaliero sul costo totale del personale Incidenza percentuale del costo del personale ospedaliero sul costo del livello di assistenza ospedaliera Percentuale di dimessi da reparti chirurgici con DRG medici Percentuale di parti cesarei Peso medio del ricovero degli anziani Peso medio del ricovero dei bambini Tasso di utilizzo Degenza media standardizzata per case-mix Percentuale di ricoveri brevi Percentuale di ricoveri lunghi Tasso di ospedalizzazione (nella popolazione anziana) per particolari procedure chirurgiche: cataratta, sostituzione dell’anca e by-pass coronario e angioplastica INDICATORI DI RISULTATO Quoziente di mortalità infantile Tasso di mortalità materna Tasso di mortalità evitabile o per cause selezionate Tasso di mortalità intraospedaliera per infarto del miocardio acuto (IMA) Percentuale di bambini sottopeso Tasso di incidenza di epatite B e TBC polmonare Speranza di vita (vita media) alla nascita e a 65 anni Speranza di vita libera da disabilità alla nascita e a 65 anni Liste di attesa per specialistica e diagnostica

I – Ambiente Percentuale di vaccinati II – Territorio Percentuale di donne sottoposte a screening per la diagnosi precoce dei tumori dell’apparato genitale femminile (pap-test e mammografia) Percentuale di anziani trattati in Assistenza Domiciliare Integrata (ADI) Giornate in strutture semiresidenziali e residenziali per l’assistenza agli anziani, x1000 abitanti di età maggiore o uguale a 65 anni Costo pro-capite per l’assistenza territoriale, semiresidenziale e residenziale agli anziani Ricoveri prevenibili (ogni 1.000 abitanti) per asma, diabete e scompenso cardiaco III – Ospedale Percentuale di ricoveri brevi Percentuale di ricoveri lunghi Tasso di ospedalizzazione (nella popolazione anziana) per particolari procedure chirurgiche: cataratta, sostituzione dell’anca e by-pass coronario e angioplastica IV – Risultato Percentuale di bambini sottopeso Tasso di incidenza di epatite B e TBC polmonare Liste di attesa per specialistica e diagnostica V – Stato di salute Tasso di prevalenza di alcune malattie croniche (diabete, asma bronchiale e malattie allergiche, artrosi ed artrite VI – Fattori Socio-economici Percentuale di famiglie monocomponente anziano VII – Qualità Percentuale di strutture di ricovero dotate di protocolli di dimissione protetta che prevedono il coinvolgimento del territorio. Percentuale di unità operative di degenza che hanno rilevato il gradimento degli utenti rispetto alla qualità dei servizi. Percentuale di segnalazioni/reclami relativi ai tempi di attesa.

Figura 1: Sviluppo della qualità dell'assistenza secondo OMS rappresentazione schematica (mod). WHO Health For All in the 21st Century - WHO Europe http//www.who.europe.dk/ Health21: the health for all policy framework for the WHO European Region

Epidemiologia assistenziale in Emato-Oncologia Profili e percorsi assistenziali Archivi Ambulatoriali Mortalità Stato in vita Archivi MMG I flussi informativi correnti accessibili disponibili auspicabili Ospedalizza zioni Dati ad hoc Anagrafe Assistiti Costi Farmaci

Epidemiologia assistenziale in Emato-Oncologia Flussi informativi – Collegamento tra archivi Mortalità Stato in vita Ospedalizza zioni Farmaci Assistito Anagrafe Assistiti

Periodo considerato: Anno 2000 N. Totale Tot Decessi Anni 2000-2001 N° Decessi in Ospedale Tasso Mortalità x1000 xAnno % Decessi in Ospedale Assistiti, tutte le età; almeno 1 prescrizione e/o 1 ricovero 123,168 3,470 2,181 14 63 Assistiti, età ≥ 65 aa; almeno 1 prescrizione e/o 1 ricovero 34,789 2,697 1,679 39 62 Assistiti, età ≥ 65 aa; almeno 1 prescrizione + almeno 1 ricovero 6,728 1,574 1,177 117 75 Assistiti, età ≥ 65 aa; ≥ 3 prescrizione + ≥ 2 ricoveri 2,169 691 540 159 78 Quartile superiore Assistiti, età ≥ 65 aa; ≥ 3 prescrizione + ≥ 2 ricoveri 543 201 161 185 80 Assistiti, tutte le età; almeno 1 ricovero con diagn. di LEUCEMIA 23 11 304 79 Assistiti, tutte le età; almeno 1 ricovero con diagn. di MIELOMA 58 17 147 82 ≥

Periodo considerato: Anno 2000 N. Totale Costo medio per Paziente (ricoveri) Lit x 1000 Costo medio per Paziente (ric.ord.) Lit x 1000 Costo medio per Paziente (farmaci) Lit x 1000 Costo medio per Paziente Lit x 1000 Assistiti, tutte le età; almeno 1 prescrizione e/o 1 ricovero 123,168 1,053 894 400 1,452 Assistiti, età ≥ 65 aa; almeno 1 prescrizione e/o 1 ricovero 34,789 1,998 1,770 761 2,760 Assistiti, età ≥ 65 aa; almeno 1 prescrizione + almeno 1 ricovero 6,728 9,557 9,151 1,041 10,598 Assistiti, età ≥ 65 aa; ≥ 3 prescrizione + ≥ 2 ricoveri 2,169 16,836 16,323 1,281 18,117 Quartile superiore Assistiti, età ≥ 65 aa; ≥ 3 prescrizione + ≥ 2 ricoveri 543 33,372 32,684 1,435 34,807 Assistiti, tutte le età; almeno 1 ricovero con diagn. di LEUCEMIA 23 30,749 27,581 1,007 31,757 Deceduti (Anno 2001), tutte le età; almeno 1 ricovero con diagn. di LEUCEMIA Anno precedente la morte 6 42,353 31,268 1,177 43,530 Assistiti, tutte le età; almeno 1 ricovero con diagn. di MIELOMA 58 9,389 7,619 1,030 10,419 Deceduti (Anno 2001), tutte le età; almeno 1 ricovero con diagn. di MIELOMA Anno precedente la morte 8 19,757 16,219 1,678 21,435

Periodo considerato: Anno 2000 N. Totale Costo medio per Paziente (ricoveri) Lit x 1000 Costo medio per Paziente (ric.ord.) Lit x 1000 Costo medio per Paziente (farmaci) Lit x 1000 Costo medio per Paziente Lit x 1000 Tot Decessi Anni 2000-2001 N° Decessi in Ospedale Tasso Mortalità x1000 xAnno % Decessi in Ospedale Assistiti, età < 65 aa; almeno 1 ricovero con diagn. di MIELOMA 8 18.248 15.338 1.532 19.779 1 63 100 Assistiti, età ≥ 65 aa; almeno 1 ricovero con diagn. di MIELOMA 50 7.972 6.383 949 8.921 16 13 160 81 Deceduti (Anno 2001), età < 65 aa; almeno 1 ricovero con diagn. di MIELOMA Anno precedente la morte 27.540 23.868 2.621 30.162   Deceduti (Anno 2001), età ≥ 65 aa; almeno 1 ricovero con diagn. di MIELOMA Anno precedente la morte 7 18.645 15.126 1.543 20.188 Periodo considerato: 01/01/2001 - 30/06/2002 N. Totale Costo medio per Paziente (ricoveri) Lit x 1000 Costo medio per Paziente (ric.ord.) Lit x 1000 Costo medio per Paziente (farmaci) Lit x 1000 Costo medio per Paziente Lit x 1000 Tot Decessi Anni 2001-2002 N° Decessi in Ospedale Tasso Mortalità x1000 xAnno % Decessi in Ospedale Assistiti, età < 65 aa; almeno 1 ricovero con diagn. di MIELOMA 11 13.925 10.728 5.149 19.074 5 2 227 40 Assistiti, età ≥ 65 aa; almeno 1 ricovero con diagn. di MIELOMA 33 12.239 11.093 1.679 13.918 16 7 242 44 Deceduti (01/01/02 - 30/06/02), età < 65 aa; almeno 1 ricovero con diagn. di MIELOMA Anno precedente la morte 1 30.223 29.927 7.048 37.271   Deceduti (01/01/02 - 30/06/02), età ≥ 65 aa; almeno 1 ricovero con diagn. di MIELOMA Anno precedente la morte 4 16.293 15.404 3.328 19.621

Le Schede di Dimissione Ospedaliera Modelli di uso e di validazione Epidemiologia assistenziale in emato oncologia Le Schede di Dimissione Ospedaliera Modelli di uso e di validazione Roma, 19 febbraio 2002 Roma, 10 settembre 2001 Roma, 15 ottobre 2002 P.R.F. 2002 MinSal 2002 Profili di assistenza in Abruzzo, Puglia, Veneto Giornate Ematologiche Vicentine – II edizione Vicenza 28-30 maggio 2003 Mieloma Multiplo – Un modello di studio Pescara 30 giugno 2004 Leucemie Acute Bari, ?? dicembre 2004 Dati nazionali - MinSan Tabelle con dati aggregati per grandi gruppi Richieste specifiche Dati regionali - Archivi con singoli records per analisi dettagliate Abruzzo: 1998 – 1999 – 2000 Puglia: 1998 – 1999 – 2000 Veneto: 1998 – 1999 – 2000 Dati di ULSS - Record linkage con archivi a diverso contenuto informativo (ad es. schede di morte, anagrafe assistiti, prescrizioni farmaceutiche, referti di istol patologica ecc..)

Ricoveri Ordinari Ricoveri In D.H:

… dalle prestazioni ai pazienti…

Individuazione del soggetto sulla base di dati di identificazione comuni S. D. O. Criteri di appartenenza Feedback informativo ? PAZIENTE

Le 5 fasi del Record Clustering probabilistico S.D.O. Il paziente e la sua storia L’anamnesi e gli esami La cartella clinica La Diagnosi Clinica SDO DRG - Tariffa Codifica ICD 9 CM Malattie Procedure Selezione dei campi su cui clusterizzare Campi Definizione delle chiavi di clustering Chiavi Applicazione della procedura di Soundex Soundex Assegnazione dei codici per ciascuna chiave Codici Individuazione del codice di cluster Cluster PAZIENTE

ABRUZZO PUGLIA VENETO Popolazione 2000 1,281,283 4,086,608 4,540,853 MIELOMA MULTIPLO N. Pazienti 868 1217 1805 N. Casi Individuati nel 1998 359 429 880 Nuovi Casi Individuati nel 1999 331 402 512 nel 2000 178 386 413 N. ricoveri ord/pz 2.8 3.6 2.7 Nuovi Casi 2000 residenti 164 360 387

Profili di assistenza in Abruzzo, Puglia, Veneto Regione Abruzzo Consorzio Mario Negri Sud Progetto di Ricerca Finalizzata anno 2002 – Ministero della Salute Epidemiologia assistenziale in ematoncologia Profili di assistenza in Abruzzo, Puglia, Veneto MIELOMA LEUCEMIE ACUTE DATI CLINICI Data diagnosi |_|_| |_|_| |_|_|_|_| Data validazione |_|_| |_|_| |_|_|_|_| Data ultimo fup |_|_| |_|_| |_|_|_|_| Infezioni I_I Specificare Cardiopatia I_I Specificare Pregressa MDS I_I Specificare Altro tumore I_I Specificare Altro I_I Specificare Note DIAGNOSI Diagnosi attesa Diagnosi rilevata Criteri diagnostici minimi sì no Periferico I_I Blastosi midollare >30% I_I Altre sedi I_I Blastosi midollare >20% I_I Blastosi periferica I_I LAL L1 L2 L3 Fenotipo B T LAM M0 M1 M2 M3 M4 M5 M6 M7 DATI CLINICI Data diagnosi |_|_| |_|_| |_|_|_|_| Data validazione |_|_| |_|_| |_|_|_|_| Data ultimo fup |_|_| |_|_| |_|_|_|_| Infezioni I_I Specificare Diabete I_I Specificare IRC I_I Specificare 2a Neoplasia I_I Specificare Fratture I_I Specificare Respiratorie I_I Specificare Note DIAGNOSI Diagnosi attesa Diagnosi rilevata Criteri diagnostici sì no Stadiazione Stadio 1 Stadio 2 Stadio 3

  N° Schede di Dimissione Ospedaliera Ric Ordinari % DH % Ric Residenti % Mobilità Passiva % Degenza media Ric Ordinari gg MEDICINA GENERALE % EMATOLOGIA % GERIATRIA % Totale Trapianto di midollo osseo 4101 Autologo 4103 Allogenico senza purging 4100 NAS 4104 Autologo di cellule staminali ematopoietic… 4102 Allogenico con purging 4191Aspirazione da donatore per trapian... N° pazienti Età media in aa Residenti % Mobilità passiva % Deceduti Abruzzo = 2686 SDO Under65aa Over65aa 884 1802 52,1 54,9 47,9 45,1 86,4 90,8 7,6 4,3 13,2 12 27,1 34,4 58,3 41,4 0,2 4,5   28 - 22 2 1 3 238 630 55,6 75,9 81,5 87,9 8,4 5,1 16 65 Puglia = 7039 SDO Under65aa Over65aa 2847 4192 78,3 77,7 21,7 22,3 83,3 92,7 7,8 2,3 8,1 8,3 24,7 41 60,3 39,7 1,6 4,7   123 15 107 6 - 5 4 1 425 792 55,5 75,5 79,8 89 9,4 4,9 25 60 Veneto = 8011 SDO Under65aa Over65aa 2893 5109 48,4 64,3 51,6 35,7 97,1 96,8 manca 14,1 15 28,8 44,8 37,8 12,3 1,3 11,9   156 22 101 8 5 1 6 44 7 - 14 704 1099 48,5 77,2 95,6 95,3 (134) ? (541) ?

  N° Schede di Dimissione Ospedaliera Mieloma M in Diagnosi Principale NESSUNA DIAGNOSI SECONDARIA Insufficienza renale cronica Diabete mellito Frattura pato... Mieloma M in Diagnosi Secondaria Chemiotera... Abruzzo = 2686 SDO Under65aa Over65aa 884 1802   537 (60,7%) 985 (54,7%) 1 (50,6%) 1 (39,5%) 8 (1,5%) 3 (4,1%) 11 (1,2%) 4 (2,7%) 9 (1,5%) 7 (1,5%) 347 (39,3%) 817 (45,3%) 1 (32,6%) 1 (17,4%) 6 (2,3%) 5 (3,5%) - 105 (0,2%) 19 (0,9%) Puglia = 7039 SDO Under65aa Over65aa 2847 4192   1630 (57,3%) 2153 (51,4%) 1 (22,4%) 1 (17,1%) 6 (3,6% 2 (4,8%) 10 (2%) 3 (4,6%) 9 (2,5%) 11 (1,9%) 1217 (42,7%) 2039 (48,6%) 1 (51,8%) 1 (36,5%) 2 (5,3%) 3 (5%) 25 (0,3%) 52 (0,2% 10 (0.9) 10 (0,8%) Veneto = 8011 SDO Under65aa Over65aa 2893 5109   1721 (59,5%) 2666 (52,2%) 1 (42,6%) 1 (19%) 7 /1,3%) 2 (3,2%) 6 (1,3%) 7 (2,5%) 8 (1,3%) 13 (1,5%) 1172 (40,5%) 2443 (47,8%) 1 (42,5%) 1 (18,8%) 3 (2,2) 4 (3,4%) 54 (0,2%) 40 (0,3%) 16 (0,6%) 22 (0,6%)

ATTI DEL SEMINARIO: “INDICATORI PER IL MONITORAGGIO E LA VALUTAZIONE DELL’ATTIVITA’ SANITARIA” PRESIDENZA DEL CONSIGLIO DEI MINISTRI COMMISSIONE PER LA GARANZIA DELL’INFORMAZIONE STATISTICA Roma, 19 giugno 2002

migliorare lo stato di salute dei cittadini; rispondere alle loro aspettative in tema di salute e di assistenza sanitaria (reattività o capacità di risposta); fornire meccanismi di protezione finanziaria per contrastare i costi della perdita di salute.

Il paziente e la sua storia L’anamnesi e gli esami La cartella clinica La Diagnosi Clinica SDO DRG - Tariffa Codifica ICD 9 CM Malattie Procedure

I flussi informativi correnti potenzialmente disponibili … dalle coorti, identificate e validate, di pazienti-assistiti normalmente seguiti presso i Reparti e Ambulatori… Studio Trasversale La Valutazione Prospettica Le variabili di esito/outcome I flussi informativi correnti già disponibili potenzialmente disponibili Mortalità Stato in vita Ospedalizza zioni Anagrafe Assistiti Archivi MMG Dati ad hoc Archivi Ambulatoriali Farmaci Costi

  Mieloma M in Diag Secon LABDIAGN N. % CUM Mean LOS Diag Principale 0000 NESSUNA DIAGNOSI SECONDARIA 586 17,1 5 2153 (51,4%) 585 Insufficienza renale cronica 164 4,8 21,9 9,1 2500 Diabete mellito - Diabete mellito senza menzione di ... 157 4,6 26,5 10,3 4019 Ipertensione essenziale - Non specificata 115 3,4 29,9 7,2 4011 Ipertensione essenziale - Benigna 114 3,3 33,2 8 4912 Bronchite cronica - Ostruttiva 113 36,6 9,7 Over65aa V581 Altri procedimenti e trattam. ulteriori - Chemiotera... 90 2,6 39,2 9,6 4192 2859 Altre e non specif. anemie - Anemia, non specificata 86 2,5 41,7 5,9 1985 Tum. maligni second. altre sedi specif. - Osso e mid... 78 2,3 44 8,4 V659 Altre persone che entrano in contatto con i serv. sa... 72 2,1 46,1 1 7331 Altri dist. delle ossa e cartilagini - Frattura pato... 64 1,9 48 10,4 Totale diagnosi secondarie 3417 Diag Princ Diag Secondaria 745 36,5 4,9 2039 (48,6%) V672 Visita di controllo e di follow up - Successiva a ch... 165 8,1 44,6 1,1 101 49,6 11,4 2848 Anemia aplastica - Altre anemie aplastiche specifica... 46 51,8 6 40 2 53,8 3,7 V588 Altri procedimenti e trattam. ulteriori - Altro trat... 38 55,7 3,9 32 1,6 57,2 4280 Insufficienza cardiaca (scompenso cardiaco) - Conges... 30 1,5 58,7 10,1 485 Broncopolmonite, non specificata 27 1,3 60 12,1 17 0,8 60,9 10,7

  Mieloma M in Diag Secon LABDIAGN N. % CUM Mean LOS Diag Principale 0000 NESSUNA DIAGNOSI SECONDARIA 530 22,4 5,1 1630 (57,3%) 2848 Anemia aplastica - Altre anemie aplastiche specifica... 150 6,3 28,7 12,9 V428 Org. o tess. sostituito da trapianto - Altro org. o ... 129 5,5 34,2 2,8 2859 Altre e non specif. anemie - Anemia, non specificata 97 4,1 38,3 7 V581 Altri procedimenti e trattam. ulteriori - Chemiotera... 89 3,8 42,1 11,3 585 Insufficienza renale cronica 86 3,6 45,7 9 1985 Tum. maligni second. altre sedi specif. - Osso e mid... 82 3,5 49,2 9,9 Under65aa 4011 Ipertensione essenziale - Benigna 67 52 7,7 2847 7331 Altri dist. delle ossa e cartilagini - Frattura pato... 58 2,5 54,4 13,8 2500 Diabete mellito - Diabete mellito senza menzione di ... 47 2 56,4 12,6 7806 Sintomi generali - Febbre 43 1,8 58,2 15,8 Diag Princ Diag Secondaria 631 51,8 5,8 1217 (42,7%) 64 5,3 57,1 10,8 V672 Visita di controllo e di follow up - Successiva a ch... 36 3 60 2,2 33 2,7 62,7 3,9 V588 Altri procedimenti e trattam. ulteriori - Altro trat... 22 64,5 5,9 0785 Altre malatt. da virus e da Chlamydiae - Malattia ci... 17 1,4 65,9 1,7 15 1,2 67,2 3,7 V580 Altri procedimenti e trattam. ulteriori - Sessione d... 68,4 10,6 2880 Malattie dei globuli bianchi - Agranulocitosi 12 1 69,4 11,8 11 0,9 70,3 17,2