AGGIORNAMENTO ITALIA 2008 Ferrara, 5 Marzo 2008 A cura di: Giovanni Passalacqua (coordinatore), Ilaria Baiardini, M.Beatrice Bilò, Floriano Bonifazi, Sergio Bonini, Marina Braga, G.Walter Canonica, Antonio Caviglia, Enrico Compalati, Nunzio Crimi, Mariangiola Crivellaro, Mario Di Gioacchino, Alessandro Fiocchi, Luigi Fontana, Matteo Gelardi, Claudia Gramiccioni, Cristoforo Incorvaia, Giovanni Invernizzi, Massimo Landi, Gualtiero Leo, Carlo Lombardi, Roberto Marasso, Giorgio Marenco, Manlio Milanese, Gianna Moscato, Angelo Naddeo, Angelo Passaleva, Luca Perfetti, Erminia Ridolo, Giovanni Rolla, Giovanni A. Rossi, Gianenrico Senna, Marzia Simoni, Andrea Siracusa, Cosimo Tarantino, Massimo Triggiani, Marzio Uberti. Ferrara, 5 Marzo 2008

gestione della rinite allergica Le ragioni per creare linee guida per la gestione della rinite allergica La rinite allergica è un problema sanitario globale che colpisce dal 5 al 35 % della popolazione La sua prevalenza è in aumento. Pur non essendo una malattia grave, la rinite influisce sulla vita sociale ed altera le prestazioni scolastiche e lavorative . I costi socio sanitari sono rilevanti. E’ stato dimostrato che la divulgazione e l’applicazione delle linee guida sono in grado di migliorare la gestione dei pazienti.

ARIA: Gli aggiornamenti disponibili ARGOMENTO - Farmacoterapia Controllo ambientale Medicine alternative Ruolo delle IgE ARIA in athletes Immunoterapia Asma e rinite Documento ARIA 08 RESPONSABILE J.Bousquet A.Custovic G. Passalacqua J. Bousquet S. Bonini S. Durham A. Cruz J Bousquet PUBBLICAZIONE Allergy, 2006; 61: 1086 Allergy 2005; 60: 524 JACI 2006; 117: 1054 Allergy 2006; 61 Allergy 2006; 61: 681 JACI 2007; 119: 881 Allergy, 2007 Allergy 2008; 63 (suppl 83)

DEFINIZIONE EPIDEMIOLOGIA CLASSIFICAZIONE CLINICA E DIAGNOSTICA IMPATTO SULLA QoL TRATTAMENTO IMPATTO SULL’ASMA

DIAGNOSI DIFFERENZIALE Condizioni che possono dare sintomi di rinite RINITE ALLERGICA: Patologia della mucosa nasale indotta da una infiammazione IgE mediata conseguente all’esposizione allergenica. E’ caratterizzata clinicamente da: rinorrea, starnuti, prurito e ostruzione, reversibili spontaneamente o in seguito a terapia DIAGNOSI DIFFERENZIALE Condizioni che possono dare sintomi di rinite Poliposi Alterazioni meccaniche (deviazione setto, ipertrofia turbinati, corpi estranei) Tumori (Benigni/maligni) Granulomatosi (Wegener, sarcoidosi, infezione) Discinesie ciliari Fibrosi cistica Rinoliquorrea CLASSIFICAZIONE DELLA RINITE Allergica (intermittente/persistente) Infettiva (batterica/virale/altri) Occupazionale (allergica e non allergica) Da farmaci Ormonale Idiopatica Altre (NARES, atrofica, da cibi, da irritanti)

IgE istamina LA REAZIONE IgE: FASE IMMEDIATA Legame allergene B Mastocita istamina Recettore H1 Contrazione m. liscio Permeabilità Vasodilatazione Stimolazione term.nervose Starnuti, lacrimazione, tosse, prurito, pomfi anafilassi…

ATOPIA TH2 eos Treg Th1 IL-4 IL-5 IL-3 IL-13 Fattori materni Allattamento Infezioni Flora intestinale Esposizione PATTERN GENETICO ATOPIA IL-10 IFN TH2 Treg eos Th1 IL-4 IL-5 IL-3 IL-13 Mast cell NORMALE DIFESA CONTRO PATOGENI

B Th2 Th1 CD4 Y Y Y Y Y Y Y MAST APC IL-4 Treg Eos Neu IL-13 IL-5 IgE Th2 ALLERGENE IL-13 ALLERGENE Y Y Y MAST IL-5 APC ECP EDX MBP Eos Istamina, PG, PAF LTs FASE IMMEDIATA iNOS TNFa NK FASE TARDIVA INFIAMMAZIONE MOLECOLE DI ADESIONE RECLUTAMENTO CELLULARE Neu

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Lancet 2007 La prevalenza di rinite allergica continua ad aumentare, mentre quella dell’asma sembra essersi stabilizzata

IL 50% dei bambini avrà rinite allergica nel 2020 se il trend si mantiene 5 10 15 20 25 30 35 40 1994-95 2002 Rinite nell’anno precedente Bambini (6-7 anni) Rinite allergica nella vita Bambini (6-7 anni) Rinite nell’anno precedente Adolescenti (13-14 anni) Rinite allergica nella vita Adolescenti (13-14 anni) Galassi. Pediatrics. 2006; 117:34

Prevalenza di rinite allergica e prescrizione di antistaminici nel database HealthSearch dei MMG: 479.217 pazienti. Probabile sottodiagnosi 5.878 NO ANTI-H1 27% dei pz con rinite allergica Prescrizione di Anti-H1 orale 88.875 18.5% 15.873 con prescrizione di anti-H1 73% dei pazienti con rinite allergica Diagnosi di Rinite Allergica 25.571 4.54% 73.002 senza rinite allergica 82% dei pazienti con prescrizione di antiH1 Mantovani G, Bettoncelli G, Cricelli C, Sessa A, Canonica GW, Passalacqua G, Allergy 2007

Mi sono rivolto allo specialista perché consiglio del medico media consiglio di amici/parenti rinite non più tollerabile non so La maggioranza dei pazienti si rivolge allo specialista solo quando i sintomi diventano intollerabili Maurer et al, Allergy 2007

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La classificazione della rinite allergica in "stagionale" e "perenne" ARIA La classificazione della rinite allergica in "stagionale" e "perenne" è stata modificata in: rinite allergica "intermittente" e "persistente"

Classificazione ARIA Intermittente Persistente Lieve Moderata-grave . < 4 giorni/settimana . o < 4 settimane Persistente . > 4 giorni/settimana . e > 4 settimane Lieve Tutte le seguenti sonno conservato nessuna limitazione nelle attività quotidiane normale attività lavorativa o scolastica non sintomi fastidiosi Moderata-grave uno o più dei seguenti . Alterazioni del sonno . Limitazioni delle attività quotidiane . Riduzione prestazioni lavorative/scolastiche . Sintomi gravi Nei pazienti non trattati

sintomi sintomi Singolo stimolo Se lo stimolo allergenico è protratto nel tempo (come nell’esposizione naturale), l’infiammazione allergica diventa cronica. L’infiammazione mucosale è in larga parte responsabile dell’ostruzione sintomi sintomi INFIAMMAZIONE Singolo stimolo Stimoli persistenti

Rinite stagionale Rinite perenne Le definizioni di persistente e intermittente NON sono sovrapponibili né intercambiabili con quelle di stagionale e perenne Rinite stagionale Rinite perenne intermittente persistente Demoly et al, Allergy 2003

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SINTOMI TIPICI DI RINITE ALLERGICA - rinorrea acquosa - starnuti a salve - ostruzione nasale - prurito nasale - (congiuntivite) SINTOMI NON TIPICI - sintomi unilaterali - ostruzione nasale isolata - rinorrea purulenta - rinorrea posteriore isolata - dolore , anosmia - epistassi ricorrenti SUGGESTIVI PER CONGIUNTIVITE ALLERGICA - sintomi di rinite concomitante - sintomi oculari bilaterali - lacrimazione - prurito oculare - arrossamento oculare NON TIPICI DI CONGIUNTIVITE ALLERGICA - completa assenza di rinite - sintomi unilaterali - fotofobia - bruciore oculare - secchezza della congiuntiva

Alcune domande rilevanti per orientare la diagnosi Qual è il disturbo principale? (starnuti, prurito, rinorrea, congestione, congiuntivite) Ti è mai stata diagnosticata da un medico la rinite allergica o l’asma? Da quanto tempo hai i sintomi? Hai sempre i sintomi o vanno e vengono? Hai notato qualcosa che scatena/peggiora i disturbi (stare fuori, vicinanza con animali, ambiente lavorativo)? La secrezione nasale è acquosa? Hai dolore facciale o alle orecchie? Hai problemi di congiuntivite? Hai famigliari con problemi di allergia? Che farmaci usi/hai usato? ARIA, Allergy 2008

Recentemente è stato proposto di quantificare la gravità dei sintomi su una scala visuo-analogica (VAS) da 0 a 10. Tale valutazione correla in maniera soddisfacente con le definizioni ARIA Bousquet PJ et al. Allergy 2007

Prick test o IgE specifiche Rinorrea acquosa/starnuti Può trattarsi di rinite allergica Allergia poco probabile SI NO + + Rinite allergica verosimile Ostruzione Rinorrea posteriore + + Stagionalità Considera rinosinusite Dolore/ ostruzione + Rinite allergica molto probabile Sintomi oculari Conferma diagnosi con Endoscopia o TC Conferma diagnosi con Prick test o IgE specifiche

Principi diagnostici delle malattie IgE-mediate Cute Skin test Dosaggio delle IgE specifiche nel siero Sangue Rilascio istamina Attivazione basofili Challenge specifico nasale, bronchiale congiuntivale Mucosa

Skin prick test (prima scelta) Dosaggio IgE specifiche INDAGINI ESSENZIALI Anamnesi Rinoscopia anteriore Skin prick test (prima scelta) Dosaggio IgE specifiche INDAGINI SPECIALISTICHE Rinometria anteriore Rinomanometria Olfattometria INDAGINI AGGIUNTIVE Citologia nasale da scraping o brushing o lavaggio Endoscopia (flessibile o rigida) Test di provocazione nasale/ congiuntivale Spirometria Microbiologia

Indicazioni al test di provocazione nasale 1. Challenge con allergeni: quando esistono discrepanze tra la storia clinica e i risultati dei test diagnostici per la diagnosi di rinite professionale per la scelta dell’allergene per l’ITS 2. Aspirina-Lisina: la provocazione nasale è suggerita come sostituto del challenge orale. Tuttavia se il test nasale è negativo, la provocazione orale è comunque necessaria 3. Reattività aspecifica. I test aspecifici (istamina, metacolina, capsaicina, aria fredda) non sono necessari nella pratica di routine, ma possono essere utili a scopi di ricerca.

Test attivazione basofili Challenge nasale specifico LE PROCEDURE DIAGNOSTICHE DISPONIBILI PER LA DIAGNOSI DI REAZIONE IgE-MEDIATA TEST AGGIUNTIVI E/O PER LA DIAGNOSTICA DIFFERENZIALE Skin test IgE sieriche Test attivazione basofili Challenge nasale specifico Ricerca IgE nasali Endoscopia nasale Funzione mucociliare Funzione olfattoria Tomografia computerizzata Rinometria acustica Rinomanometria Challenge aspecifici Ossido nitrico nasale Dosaggio mediatori (lavaggio nasale, condensato esalato, siero, escreato) Citologia (nasale, congiuntivale, escreato)

Anamnesi Esame obiettivo Spirometria I PAZIENTI CON RINITE PERSISTENTE DEVONO SEMPRE ESSERE INDAGATI PER L’EVENTUALE PRESENZA DI ASMA Anamnesi Esame obiettivo Se positivi o suggestivi Spirometria normale ostruzione TEST DI REVERSIBILITA’ TEST DI PROVOCAZIONE ASPECIFICA

Oltre il 50% dei pazienti con diagnosi di rinite persistente non allergica (skin test e CAP-RAST negativi), risponde al challenge nasale specifico. Si ipotizza la produzione locale di IgE che non sono dosabili a livello sistemico Local IgE production and positive nasal provocation test in patients with persistent nonallergic rhinitis. Rondon et al, JACI 2007

RINITE ALLERGICA PRINCIPALI COMORBILITA’ ASMA RINOSINUSITE OTITE CONGIUNTIVITE RINITE ALLERGICA RINOSINUSITE OTITE DISTURBI DEL SONNO

E ALMENO DUE DI: Ostruzione nasale Rinorrea ant. o post. Ipo-anosmia RINOSINUSITE (E POLIPOSI): Patologia infiammatoria del naso e seni paranasali. ALMENO DUE DI: Ostruzione nasale Rinorrea ant. o post. Ipo-anosmia Dolore facciale E EVIDENZA ENDOSCOPICA DI: - poliposi - scolo purulento dal meato medio - edema mucosale nel meato medio E/O EVIDENZA TC di - poliposi, - interessamento sinusale od ostio- meatale Fokkens et al, Allergy 2007

Disturbi del sonno: studio DREAMS 591 pazienti con rinite allergica 83% trattati 502 controlli Insonnia secondo Leger et al (2000) 45 40 35 30 25 % subjects 20 15 controlli 10 Lieve interm. 5 Grave interm. insonnia insonnia sleep apnea Lieve persist. grave syndrome Grave persist. Leger et al, JACI 2003

Carah B. Santos et al, AAAI 2006 51 49 49 50 % DI PAZIENTI CHE RIPORTANO EFFETTI DELLA RINITE SUL SONNO 48 26 20 21 20 17 10 BAMBINI ADULTI 10 Nessun fastidio per Il partner Nessun eEffetto sul sonno Disturba Il tuo partner Ti impedisce di prendere sonno Rende difficile addormentarsi Ti sveglia La notte Carah B. Santos et al, AAAI 2006

Comorbilità La congiuntivite allergica è una comorbilità frequente nella rinite allergica. Le altre forme di congiuntivite (es. primaverile o kerato- congiuntivite) non sono associate a reazione IgE mediata Sebbene i seni paranasali possano essere coinvolti nel corso di reazione allergica, il ruolo dell’allergia come determinante della rinosinusite cronica non è chiarito. Il ruolo dell’allergia come fattore di rischio per l’otite media non è noto. La tosse cronica può essere causata anche da rinite allergica e rinosinusite.

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- Aumenta il rischio di sviluppare asma La rinite allergica: - Aumenta il rischio di sviluppare asma E’ causa di sensibili costi sociosanitari diretti ed indiretti Altera significativamente la qualità della vita (QoL) dei soggetti che ne soffrono. Riduce la performance scolastica e lavorativa Condiziona l’apprendimento Peggiora la qualità/quantità del sonno La valutazione della Qualità della Vita è un importante parametro complementare alla clinica e alle misure funzionali per la valutazione della gravità e dell’eventuale effetto delle terapie

QoL: Questionari per la rinite Questionario Ref N di items Età Rhinoconjunctivitis Quality of Life Questionnaire (RQLQ) Juniper JACI, 1999 28 Adulti Mini Rhinoconjunctivitis Quality of Life Questionnaire (Mini-RQLQ) Clin Exp Allergy 2000 14 Pediatric Rhinoconjunctivitis Quality of Life Questionnaire (PRQLQ) JACI, 1998 23 Bambini (6-12) Adolescent Rhinoconjunctivitis Quality of Life Questionnaire JACI, 1994 25 Adolescenti (12-17) Multiattribute rhinitis utility index Revicki Qual Life Res, 1998 10 Nocturnal Rhinoconjunctivitis QoL questionnaire (NRQLQ) JACI, 2003 16 Rhinasthma Baiardini Allergy, 2003 30

100 90 80 Lieve interm. 70 Grave interm. 60 Lieve persist. 50 Grave persist 40 30 20 10 sonno Attività quotidiane Lavoro La gravità più che la durata dei sintomi influisce sulla qualità di vita. Bousquet, JACI 2006

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costi Allontanamento dell’allergene Immunoterapia Farmacoterapia indicato quando possibile Immunoterapia efficacia prescrizione specialistica può modificare la storia naturale Farmacoterapia sicurezza efficacia facilità di somministrazione costi Educazione del paziente Sempre indicata

Categorie di prova sperimentale Ia risultati da meta-analisi o da più studi randomizzati e controllati Ib risultati da almeno uno studio controllato e randomizzato II risultati da almeno uno studio controllato ma non randomizzato III risultati da studi descrittivi, studi di confronto e studi caso-controllo IV pareri ed opinioni di gruppi di esperti, o esperienze cliniche o case reports Forza della raccomandazione A basata su dati di categoria I B basata direttamente su dati di categoria II o estrapolata da dati di categoria I C basata direttamente su dati di categoria III o estrapolata da dati di categoria II D basata direttamente su dati di categoria IV Shekelle et al, BMJ 1999

PREVENZIONE AMBIENTALE Le misure intese a ridurre la concentrazione ambientale di allergene indoor (acari e animali domestici) andrebbero sempre applicate, nonostante le evidenze sperimentali attualmente disponibili rimangano controverse (C). Infatti, sebbene molte delle misure igieniche siano in grado di ridurre la concentrazione ambientale di allergeni, poche di esse da sole hanno un effetto clinico sui sintomi. Al momento, la misura più efficace dal punto di vista clinico è l’utilizzo di fodere impermeabili (A). I filtri HEPA possono ridurre i sintomi da esposizione ad allergeni animali indoor (B) L’utilizzo di materassi in lattice non costituisce un vantaggio rispetto ai materiali tradizionali. Custovic & Gerth van Wijck, Allergy 2005

LIVELLI DI EVIDENZA DELL’EFFICACIA DI ALCUNE MISURE DI PREVENZIONE Misura Effetto sui livelli Di allergene Effetto clinico ACARI Coprimaterassi/cuscini Ia Ib Lavaggio lenzuola a caldo (55-60oC) IIb IV Rimozione tappeti Acaricidi III Pulizia con aspirapolvere a filtri HEPA EPITELI ANIMALI Allontanamento animale da casa Allontanamento dalla stanza da letto Filtri aria HEPA Lavaggio dell’animale Custovic, Allergy 2005

Prevenzione terziaria La maggior parte delle misure per il controllo degli allergeni indoor non è in grado da sola di dare un beneficio clinico rilevante nella rinite e asma. Le procedure standard di prevenzione terziaria non sono raccomandate come misura di salute pubblica. L’allontanamento degli animali domestici è comunque raccomandato nei pazienti sensibilizzati e che hanno sintomi. Nei soggetti sensibilizzati ad agenti occupazionali è raccomandato l’allontanamento ove possibile, e comunque l’adozione di misure per ridurre l’esposizione

Terapia farmacologica RACCOMANDAZIONI GENERALI Nel trattamento della rinite allergica occorre tenere conto della severità e durata dei sintomi, delle preferenze del paziente, dell’efficacia e dei costi dei trattamenti disponibili. Si consiglia sempre una strategia di trattamento “a gradini”, basata sulla severità e durata del disturbo. Il trattamento deve essere personalizzato per ogni singolo paziente. Non tutti i pazienti con rinite moderata/severa raggiungono il controllo dei sintomi, nonostante la terapia ottimale. ARIA, Allergy 2008

Terapia farmacologica RACCOMANDAZIONI GENERALI Gli antistaminici orali o topici di seconda generazione sono raccomandati per il trattamento della rinite e della congiuntivite in adulti e bambini Gli antistaminici di prima generazione non sono raccomandati, qualora siano disponibili molecole di seconda generazione. Gli antistaminici topici sono raccomandati per il trattamento della congiuntivite allergica Gli steroidi nasali sono raccomandati per il trattamento della rinite allergica in adulti e bambini. Sono i farmaci più efficaci nella rinite allergica. ARIA, Allergy 2008

Terapia farmacologica RACCOMANDAZIONI GENERALI Gli steroidi intramuscolari depot e quelli orali non devono essere utilizzati per periodi lunghi per motivi di sicurezza. I cromoni possono essere usati per il trattamento della rinite e della congiuntivite allergica, ma la loro efficacia è modesta. Gli antileucotrienici sono efficaci nella rinite allergica associata all’asma. L’ipratropio può essere utilizzato per trattare la rinorrea, se questa è importante. I decongestionanti topici possono essere usati, solo per brevi periodi, se l’ostruzione nasale è molto severa. I decongestionanti orali (anche in associazione con antistaminici) possono essere usati nell’adulto, ma gli effetti collaterali sono frequenti. ARIA, Allergy 2008

TRATTAMENTI FARMACOLOGICI Gli antistaminici di II generazione sono efficaci su rinorrea, starnuti e prurito. Alcuni di essi possiedono attività antinfiammatorie ed agiscono in parte anche sull’ostruzione. I corticosteroidi nasali sono efficaci sull’ ostruzione. Il massimo effetto richiede 24-48 ore, ma possono agire sui sintomi già a partire dalle 12 ore circa. Nayak, Allergy 2001; Wilson, Allergy 2002; Simons, JACI 2003; Potter, Allergy 2003; Hore, Clin Exp Allergy 2005 Jen, Ann Allergy Asthma Immunol 2000; Denkewicz, JACI 2003 I nuovi corticosteroidi nasali hanno mostrato di poter migliorare anche gli eventuali sintomi oculari concomitanti. Kaiser et al. J ACI. 2007;119. Published online April 6, 2007; Bielory et al. J Allergy Clin Immunol. 2007; 119 (Suppl S):S61. Abstract 237. .

FORZA DELLE RACCOMANDAZIONI PER ALCUNI FARMACI   RINITE STAGIONALE RINITE PERENNE** FARMACO ADULTI BAMBINI Antistaminico orale A Antistaminico nasale Antistaminico oculare B Steroide nasale Steroide orale Steroide i.m. Cromone nasale Cromone oculare NAAGA oculare C Decongestionante nasale C* Decongestionante orale Decongestionante orale + antiH1 B* Anticolinergico ARIA update 2008; Allergy 2008 * > 12 ANNI ** Generalmente studi < 4 settimane

ANTILEUCOTRIENICI Possono essere utilizzati nel trattamento della rinite quando coesistono i sintomi di asma bronchiale (A). Nella rinite gli antileucotrienici hanno efficacia inferiore agli steroidi topici (A). Come farmaci aggiuntivi possono incrementare il beneficio ottenuto con la terapia standard (antistaminici e/o steroidi topici) (B). Il profilo di sicurezza sembra essere ottimale. Il rapporto costo/beneficio deve essere considerato caso per caso

IMMUNOTERAPIA SPECIFICA: L’immunoterapia allergene specifica (ITS) può essere somministrata per via sottocutanea o sublinguale (SLIT). La prescrizione dell’ITS richiede una precisa diagnosi di disturbo IgE-mediato. L’ITS sottocutanea è efficace nella rinite e nell’asma dell’adulto e del bambino, ma comporta il rischio di effetti collaterali (talvolta gravi o pericolosi per la vita). La SLIT è efficace nella rinite e nell’asma dell’adulto e del bambino. Il profilo di sicurezza è molto buono. L’ITS è l’unica terapia in grado di modificare la storia naturale della malattia . Essa può ridurre il rischio di insorgenza successiva di asma (prevenzione secondaria) e la comparsa di nuove sensibilizzazioni L’ITS sottocutanea ha dimostrato di mantenere l’efficacia clinica per alcuni anni dopo la sospensione.

Efficacia clinica (rinite) Efficacia clinica (asma) GRADO DI EVIDENZA SPERIMENTALE PER IMMUNOTERAPIA SOTTOCUTANEA (SCIT) E SUBLINGUALE (SLIT) SCIT SLIT Ia Ib Ib* Efficacia clinica (rinite) Efficacia clinica (asma) Efficacia clinica bambini (rinite) Efficacia clinica bambini (asma) Prevenzione sensibilizzazioni Prevenzione asma Effetto a lungo termine Ia IIa Ib* * Un solo studio randomizzato in aperto. Passalacqua e Durham, JACI 2007, modificata

ANTICORPO MONOCLONALE ANTI-IGE L’AB anti-IgE (Omalizumab) è clinicamente efficace nella rinite e nell’asma allergica (anche concomitanti). INDICAZIONE AIFA: Fascia H, sopra 12 anni per asma allergica grave, da allergeni perenni, che non è controllata nonostante la massima terapia farmacologica. E’ stato proposto (studi sperimentali) il possibile utilizzo dell’anti-IgE in associazione all’immunoterapia, ove si ottiene un effetto additivo Bousquet, Chest 2004; Vignola, Allergy 2005 Holgate, CEA 2005; Casale, JACI 2006; Leung, NEJM 2004

Medicine complementari/alternative: - Dal punto di vista scientifico non vi è alcuna prova definitiva o convincente di efficacia per questi trattamenti in rinite e asma. - Non vi sono prove di efficacia dell’agopuntura. Sono stati riportati alcuni risultati positivi nella rinite con l’omeopatia, ma esiste numero equivalente di studi negativi e pertanto nessuna raccomandazione può essere fatta. - Alcuni studi riportano l’efficacia di certi rimedi fitoterapici, ma i dati sono pochi ed esistono problemi di sicurezza, interazioni farmacologiche e standardizzazione - Le tecniche di rilassamento e gli esercizi respiratori possono essere di beneficio nell’asma, ma non raccomandabili come trattamento standard. ARIA Update on Complementary Medicine. Passalacqua G et al. JACI 2006

Trattamento della rinite allergica ARIA -Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma Moderata- grave persistente Moderata- grave intermittente Lieve persistente Lieve intermittente Antileucotrienico (se coesiste asma) Steroide nasale Cromoni Antistaminico non sedativo orale o locale Decongestionante nasale (<10 giorni e sopra i 12 anni) (o decongestionante orale) Allontanamento di allergeni e irritanti Immunoterapia

CONSIDERARE IMMUNOTERAPIA INTERMITTENTE PERSISTENTE LIEVE MOD/GRAVE LIEVE MOD/GRAVE Steroide nasale Antistaminico orale o nasale e/o decongest.nasale Antistaminico orale o nasale e/o decongest.nasale o steroide nasale (o cromone) RIVEDERE DOPO 2-4 SETTIMANE Migliora: continua 1 mese Non migliora: Rivedere diagnosi Compliance? Altre cause? RIVEDERE DOPO 2-4 SETTIMANE Migliora: continua 1 mese Non migliora: aumentare terapia Aumenta Steroide topico Rinorrea aggiunge ipratropio aggiunge decongest steroide orale. Aggiunge antistaminico Non migliora: CONSIDERARE CHIRURGIA Misure di prevenzione/allontanamento dell’allergene Se congiuntivite aggiungere: antistaminico orale o topico o cromone topico CONSIDERARE IMMUNOTERAPIA

DEFINIZIONE EPIDEMIOLOGIA CLASSIFICAZIONE CLINICA E DIAGNOSTICA IMPATTO SULLA QoL TRATTAMENTO IMPATTO SULL’ASMA

La rinite e l’asma sono aspetti clinici differenti di un unico disordine immuno-mediato dell’apparato respiratorio. - Dati epidemiologici - Immunologia - Aspetti funzionali La rinite rappresenta un fattore certo di rischio per asma, anche indipendentemente dall’atopia. La forma allergica è quella associata al rischio maggiore. La sensibilizzazione ad allergeni perenni comporta un rischio maggiore di asma rispetto a quella ad allergeni stagionali. La rinite allergica si associa frequentemente ad iperreattività bronchiale aspecifica Leynaert B et al, JACI 1999 Peroni D et al, Clin Exp Allergy 2003 Guerra S t al, JACI 2002 Ciprandi G, Int Arch Allergy Immunol 2004

Prevalenza di asma (diagnosticata dal medico) nella rinite Bousquet, CEA 2005 35 30 25 20 % pazienti 15 591 pazienti con rinite 502 controlli Visti da specialisti (allergologi, ORL, pneumologi) - allergia a - pollini, acari, epiteli % subjects 10 5 contr lieve grave lieve grave intermittente persistente

Evidenza sperimentale dei rapporti tra Asma e Rinite Per i seguenti fatti, esiste evidenza di categoria I La maggior parte degli asmatici ha rinite Molti rinitici sono anche asmatici L’allergia si associa a rinite e asma Anche la rinite non allergica si associa ad asma La rinite allergica e non allergica è fattore di rischio per lo sviluppo di asma. Agenti occupazionali possono causare rinite e asma La rinite si associa frequentemente a reattività bronchiale aspecifica. Cruz et al, Allergy 2007

Identica infiammazione bronchiale, indipendente dai sintomi ASMATICO Biopsie bronchiali dopo test di provocazione specifico in soggetti allergici con asma o con sola rinite RINITICO Identica infiammazione bronchiale, indipendente dai sintomi Crimi et al.J Appl Physiol 2001

Evidenza sperimentale dei rapporti tra Infiammazione di Asma e Rinite Per i seguenti fatti, esiste evidenza di categoria II Il remodeling è caratteristico dell’asma, ma è meno evidente nella rinite La mucosa nasale e bronchiale degli asmatici è simile Il challenge endobronchiale nei rinitici provoca infiammazione nasale. Il challenge nasale induce infiammazione bronchiale L’infiammazione allergica ha una componente sistemica. Gli asmatici gravi hanno rinite più severa che gli asmatici lievi. Molti asmatici hanno sinusite dimostrabile con la TC Cruz et al, Allergy 2007

NASO allergene INFIAMMAZIONE bronchi citochine Midollo osseo Riflesso naso-bronchiale? NASO Alterazione funzione filtrante allergene Molecole adesione INFIAMMAZIONE Infezioni virali citochine Midollo osseo bronchi Iperreattività bronchiale Possibili interazioni naso-bronchi

La rinite non trattata aumenta il rischio di attacchi asmatici e Asma + rinite La rinite non trattata aumenta il rischio di attacchi asmatici e ricoveri per asma. Bousquet, Clin Exp Allergy 2005

Se la rinite è trattata in maniera efficace, specialmente per quanto riguarda l’ostruzione nasale, si possono osservare effetti clinici positivi anche sull’asma concomitante. Baena-Cagnani et al, Int Arch Allergy Immunol 2003 Nelson HS, JACI 2003 Il corretto trattamento della rinite riduce le visite extra, ricoveri in pronto soccorso ed i costi di gestione dell’asma. Tale effetto è altamente significativo con gli steroidi nasali e, in misura minore, con gli antistaminici. Crystal-Peters, JACI 2002 Fuhlbrigge, Curr Opin Allergy Immunol 2003

Rinite professionale La rinite professionale (RP) è una malattia infiammatoria del naso caratterizzata da sintomi intermittenti o persistenti e/o da riduzione variabile del flusso aereo nasale e/o da ipersecrezione. E’ dovuta a cause e a situazioni attribuibili ad un particolare ambiente di lavoro e non a stimoli presenti fuori dall’ambiente di lavoro. (Moscato, EAACI 2008) La prevalenza stimata è 2-4 volte superiore all’asma professionale (AP) Può essere allergica e non allergica RP e AP sono frequentemente associate (fino al 76-92% dei casi (Malo 1997) I sintomi di rinite precedono di circa 6-24 mesi l’insorgenza dei sintomi di asma in circa la metà dei casi di AP indotta da agenti ad alto p.m. La rinite è considerata un marker precoce di AP (Moscato, EAACI 2008)

RINITE E ASMA NEGLI ATLETI Bonini S et al., Allergy 2006: 61: 681-92 Negli atleti di elìte la prevalenza di rinite e asma è elevata (fino ad oltre il 50%), superiore a quella della popolazione generale e in incremento costante La sintomatologia rinitica e asmatica è influenzata per prevalenza, caratteristiche e gravità dal tipo di sport praticato e dalle condizioni ambientali (maggiore nel nuoto e negli sport invernali) Gli atleti trattati, secondo le Linee Guida Internazionali, hanno mostrato un significativo miglioramento dei sintomi, della QoL e del livello di performance. Tuttavia, alcuni farmaci antiallergici e/o antiasmatici possono incidere sulla performance ed il loro uso è pertanto regolato da specifiche norme della World Anti-Doping Agency (WADA) Bonini S et al., Allergy 2006: 61: 681-92

FARMACI CONSENTITI E PROIBITI AGLI ATLETI Trattamento Regolamento NOTE Antistaminici Permessi Da preferire quelli di II generazione Antileucotrienici Steroidi orali, i.m. e e.v. Proibiti in competizione; esenzione per uso terapeutico Steroidi topici per via inalatoria Esenzione per uso terapeutico Consentiti preparati per uso dermatologico, auricolare, nasale, buccale senza esenzione per uso terapeutico β2 agonisti orali Proibiti Documentato effetto anabolico del clenbuterolo Salbutamolo, terbutalina, formoterolo, salmeterolo per via inalatoria esenzione per uso terapeutico abbreviato Una concentrazione di salbutamolo >1000ng/ml è considerata rilievo analitico anomalo se non provato l’uso terapeutico per via inalatoria Efedrina, metil-efedrina Proibiti in competizione Una concentrazione urinaria > 10μg/ml è considerata rilievo anomalo - Permessa la pseudoefedrina Immunoterapia Permessa Non eseguire prima o dopo esercizio fisico Lista WADA 2008, in vigore dal 1 gennaio 2008 – www.wada-ama.org I β2 agonisti inalatori (eccetto il salbutamolo), l’efedrina e la meil-efedrina e tutti i glicocorticoidi sono sostanze comuni in numerose preparazioni farmacologiche; per esse sono quindi più frequenti violazioni non intenzionali del regolamento anti-doping, per le quali è possibile una sanzione di entità minore

Diversi fattori possono influenzare negativamente l’aderenza Un report dell’OMS segnala che nei paesi sviluppati, in media il 50% dei pazienti non assume le medicine come prescritto. World Health Organization.. Adherence to long-term therapies: evidence for action. 2003 World Health Organization. Geneva, Switzerland Diversi fattori possono influenzare negativamente l’aderenza al trattamento nei pazienti con rinite Numero di dosi giornaliere Difficoltà di assunzione Effetti collaterali Regimi terapeutici complessi Costi Brixner DI, et al. Am J Manag Care.2007 Marple BF, et al. Otolaryngol Head Neck Surg. 2007 Il trattamento dovrebbe essere il più semplice possibile, il paziente dovrebbe essere informato ed educato a proposito della patologia e dei farmaci e l’aderenza dovrebbe essere periodicamente verificata

Raccomandazioni 1- I pazienti con rinite persistente dovrebbero essere sempre studiati per eventuale asma concomitante 2- Nei pazienti con asma dovrebbe essere sempre valutata la eventuale rinite concomitante 3- La strategia ideale dovrebbe associare il trattamento delle vie aeree superiori e inferiori cercando di ottimizzare efficacia, sicurezza e costi.