Protocollo reidratazione

Cause e Forme di disidratazione Valori di sodio Principali cause Sintomi caratteristici Isonatriemica 130-150 mEq/l Perdite GI Ipernatriemica >150 mEq/l Errata diluizione formule lattee Intossicazione da sale Diabete insipido Irritabilità Irrequietezza Emorragia intracranica Iponatriemica <130 mEq/l Assunz.liquidi ipotonici Fibrosi cistica Ustioni, ascite SIADH Crampi Debolezza Alterato stato mentale Convulsioni Coma

Valutazione Clinica moderata grave Perdita di peso Aspetto generale Lacrime Elasticità cute Mucose Ritorno capillare Pressione Diuresi Polso Occhi Fontanella anteriore 5-10% Agitato/letargico Ridotte/assenti Ridotta/assente Secche Normale/prolungato Normale/bassa Ridotta Rapido Infossati Depressa >10% Letargia/ipotermia Assenti Assente Molto secche Prolungato(>4”) Bassa Oliguria Rapido/debole Molto infossati Molto depressa

Monitoraggio clinico Parametri vitali:FC, PA, FR, SaO2. Peso corporeo Stato di coscienza Stato di perfusione periferica: TC, colorito cutaneo, refill (v.n <2”), polsi periferici, diuresi. Bilanci:entrate/uscite Frequenza dei controlli in base al decorso

Monitoraggio di laboratorio Elettroliti Creatinina Calcemia Azotemia Glicemia Emogas Elettroliti urinari 1°controllo all’ingresso 2° controllo dopo 4 ore (successivi in base al decorso)

Ricerca della letteratura secondaria Revisioni sistematiche - CDSR : 1 lavoro Banche dati LG - PNLG e SIGN: nessuna LG - NGClearinghouse: 11 LG, di cui 1 pertinente - CMA infobase: 1 LG www.who.int : 1 lavoro

RICERCA DELLE EVIDENZE IN LETTERATURA Ricerca letteratura primaria: termini MESH: “Rehydration solution”;“Fluid therapy” Limiti: - practice guideline: 1 LG - randomized clinical trial

REIDRATAZIONE: ORALE o NG (naso gastrica) ENDOVENA

Terapia reidratante orale (ORT) Utilizzare soluzioni reidratanti orali con concentrazione minima di sodio 60 mEq/l componenti WHO ESPGHAN Na(mmol/l) 90 60 Glucosio (mmol/l) 111 74-111 Osmolalità (mOsm/l) 311 225-260

Reidratazione orale Può essere utilizzata in bambini di tutte le età; nei casi di acidosi; nei casi di disidratazione ipo-ed ipernatriemica Più semplice da gestire (possibilità di gestione da parte dei familiari a domicilio) Meno traumatica per i bambini Riduzione dei giorni di ospedalizzazione Non può essere utilizzata in presenza di ileo paralitico Reidratazione e.v. Prontamente efficace nella risoluzione dello shock ipovolemico Può essere complicata da flebiti

Terapia reidratante orale Quantità di liquidi da somministrare nelle prime 4h: Peso Età Quantità di ORS nelle prime 4 h <5 Kg 5-8 Kg 8-11 Kg 11-16 Kg 16-50 Kg <4 mesi 4-12 mesi 1-2 anni 2-5 anni 5-15 anni 200-400 ml 400-600 ml 600-800 ml 800-1200 ml 1200-2200 ml

Consigli per la somministrazione di ORS Allattare frequentemente al seno e più a lungo ad ogni poppata Se il bambino assume esclusivamente latte materno, somministrare ORS o acqua in aggiunta al latte Se il bambino non è allattato esclusivamente al seno somministrare una o più delle seguenti:ORS, fluidi quali minestre, acqua di riso e yogurt o acqua Bambini fino a 2 anni 50-100 ml dopo ogni scarica Bambini sopra i 2 anni: 100-200 ml dopo ogni scarica Somministrare liquidi a piccoli sorsi, frequentemente Se il bambino vomita aspettare 10 minuti, poi continuare più lentamente.

Quando il bambino non assume ORS spontaneamente si passa alla somministrazione tramite sondino NG

Terapia reidratante e.v. In caso di: vomito incoercibile shock Ileo paralitico fallimento ORT (il bambino non tollera neanche il sondino NG)

Indicazioni al ricovero Età neonatale Vomito incoercibile Shock Distrofia Sepsi Compliance familiare

Reidratazione e.v. Se shock: 20 ml/kg (max 60 ml/Kg) di soluzione fisiologica e.v. in 20 min (eventualmente ripetibili) Calcolare il fabbisogno (mantenimento) di liquidi sul peso reale. Perdite pregresse (si calcolano o sul grado di disidratazione o sul peso precedente riferito.ES: b.no di 10 Kg con disidratazione 8%= 800 ml liquidi): correggere metà delle perdite nelle prime 6 ore, il resto nelle successive 18 ore Perdite subentranti:10-20 ml/kg per ogni scarica Se febbre: 10ml/kg per ogni grado di temperatura superiore a 38°C. [Se ipernatriemia le perdite vanno corrette in 24-48 ore]

Disidratazione isonatriemica Nelle prime 6 ore: Correzione perdite: 50% (meno eventuale liquidi somministrati come antishock) Nelle successive 18 ore: Il 50% delle perdite + mantenimento+ eventuali perdite subentranti. Mantenimento : 100 ml/kg per i primi 10 kg di peso corporeo + 50 ml/kg per i kg da 10 a 20 + 20 ml/kg per ogni kg oltre i 20 Perdite subentranti: 10 ml/kg per ogni scarica di diarrea (da rivalutare ogni 4-6 ore) Soluzioni da utilizzare: Elettrolitica bilanciata pediatrica

Disidratazione iponatriemica iponatriemia ipovolemica ipervolemica normovolemica Perdita di Liquidi ipertonici SIADH Deficit glucocort. Ipotiroidismo Intossicazione da acqua Edemi IRA Scomp IRC cardiaco Cirrosi s.nefros. Renale extrarenale Nau Nau >20 <20 Nau >20 Nau Nau <20 >40 IDRATAZIONE RESTRIZIONE IDRICA

Iponatriemia asintomatica Na 125-130 mEq/l Il deficit va corretto lentamente (in 4-6 ore) cloruro di Na: (130 - Na attuale)x Kg x 0.6 da aggiungere alla soluzione utilizzata

Iponatriemia sintomatica (grave) Na <125 mEq/l Correggere deficit rapidamente: (Na 125 mEq/l-Na attuale)x Kg x 0.6 (infondere e.v. in 1-4 ore) Liquidi da infondere: Soluzione al 3% di NaCl- ricostituita con ¼ NaCl formula 7 (2mEq/ml) + ¾ glucosata 5% (max 12 ml/kg peso corporeo entro le 4 ore) Velocità d’infusione: 1 ml/min

Disidratazione ipernatriemica Na > 150 mEq/l Obiettivo: Reintegrare le perdite di liquidi Evitare cadute troppo brusche della sodiemia (10-15 mEq/l/die o 0.5 mEq/l/ora)

Come reidratare Correzione lenta delle perdite: se Na < 170 mEq/l: correzione in 48h ½ nelle prime 24h ½ nelle successive 24h se Na > 170 mEq/l: correzione lenta in 72h 1/3 nelle prime 24h 2/3 nelle successive 48h Soluzioni da infondere: Soluzione 0,45% NaCl=1/2 fisiologica+1/2 soluzione glucosata al 5%

Appendice 1 Esempio ricostituzione soluzione al 3% Lattante di 10 Kg con Na =118. Applico la formula: (125-118)x Kg x 0,6= 7x10x0,6= 42 mEq di Na da infondere, 21 ml da NaCl formula 7 contengono i 42 mEq di Na da infondere che devo diluire con 63 ml di glucosata al 5% (1/4:3/4). Infonderò tale soluzione (pari a 8,4 ml/kg (cioè entro la quantità max di 12 ml/kg) alla velocità di 1 ml al minuto cioè circa in 1 ora e 20 min.(cioè entro le 4 ore previste)

Appendice 2 IPERPOTASSIEMIA:>5.5 mEq/l IPOPOTASSIEMIA:<3 mEq/l NB:La concentrazione reale del potassio in corso di acidosi va diminuita di 0.6 mEq per ogni calo di 0.1 unità di pH al di sotto di 7.4

TERAPIA IPOPOTASSEMIA os 3 mEq /kg /24h e.v 0,1-0,5 mEq/Kg TERAPIA IPERPOTASSEMIA os: KAYEXALATE 1 GR/KG/24h IN DOSI FRAZIONATE e.v. calcio gluconato fino a o,5 ml/kg di sol. 10% somministrata lentamente TERAPIA IPOPOTASSEMIA os 3 mEq /kg /24h e.v 0,1-0,5 mEq/Kg

Appendice 2 bis Ipopotassiemia -Cause: vomito, diarrea,abuso di lassativi, diuretici, steroidi, alcalosi metabolica,malattie tubulari Manifestazioni cliniche: -Aritmie, iporeflessia, debolezza muscolare, alterazioni ECG.

BIBLIOGRAFIA Oral rehydration therapy and early refeeding in the management of childhood gastroenteritis.The Canadian Journal of Paediatrics 1994; 1(5): 160-164 Caleb K. King, Roger Glass, Joseph S. Bresee, Christopher Duggan Managing Acute Gastroenteritis Among Children:oral rehydration, maintenance, and nutritional therapy. MMWR Recomm Rep. 2003 Nov 21;52(RR-16):1-16. Seokyung Hahn, YaeJean Kim, Paul Garner Reduced osmolarity oral rehydration solution for treating dehydration due to diarrhoea in children: systematic review. BMJ 2001;323:81-85 ( 14 July ) Armon K, Stephenson T, MacFaul R, Eccleston P, Werneke U. An evidence and consensus based guideline for acute diarrhoea management. Arch Dis Child. 2001 Aug;85(2):132-42. Duke T. Molyneux E. Intravenous fluids for seriously ill children: time to reconsider. The Lancet 362. October 18 , 2003

BIBLIOGRAFIA Fonseca BK, Holdgate A, Craig JC. Enteral vs intravenous rehydration therapy for children with gastroenteritis: a meta-analysis of randomized controlled trials. Arch Pediatr Adolesc Med. 2004 May;158(5):483-90. Nager AL, Wang VJ. Comparison of nasogastric and intravenous methods of rehydration in pediatric patients with acute dehydration. Pediatrics. 2002 Apr;109(4):566-72. Practice parameter: the management of acute gastroenteritis in young children. American Academy of Pediatrics, Provisional Committee on Quality Improvement, Subcommittee on Acute Gastroenteritis. Pediatrics. 1996 Mar;97(3):424-35.

Velocità di correzione del deficit idrosalino componente Velocità di correzione Deficit: Ipo- e isonatriemia ipernatriemia 50% nelle prime 6 h; 50%nelle successive 18h Perlomeno nelle 48h Mantenimento Nelle 24 h perdite Ogni 4-6 h