ASA PFO ED EMBOLISMO CEREBRALE nella definizione la diagnosi di origine cardioembolica di un evento ischemico cerebrale si basa da un lato sulla presenza di una potenziale fonte embolica, dall'altro su lle caratteristiche del danno cerebrale avvenuto.

Diagnosi di Evento Cerebrale Cardioembolico Presenza di una potenziale fonte embolica cardiaca, in assenza di una malattia vascolare cerebrale, in un paziente con ictus non lacunare. Cerebral Embolism Task Force - 1989 nella definizione la diagnosi di origine cardioembolica di un evento ischemico cerebrale si basa da un lato sulla presenza di una potenziale fonte embolica, dall'altro su lle caratteristiche del danno cerebrale avvenuto.

Classification of Stroke by Mechanism with Estimates of the Frequency of Various Categories of Abnormalities Approximately 30% of ischemic strokes are cryptogenic

Stroke cardioembolico Cause probabili: Trombosi atriale sinistra (TEE) Trombosi ventricolare sinistra (TTE) Vegetazioni >10 mm (TEE) Mixoma (TTE / TEE)

Stroke cardioembolico Cause possibili (qualsiasi età): Ingrandimento atriale sinistro (TTE) Fistole arterovenose polmonari (TEE) Protesi mitraliche o aortiche (TEE/TTE) Valvulopatie mitraliche (stenosi) (TEE) Vegetazioni < 10 mm (TEE/TTE) Fibroelastoma (TTE/TEE) Strands valvolari (TEE) Prolasso mitralico (TTE) Cardiomiopatia dilatativa (TTE)

Stroke cardioembolico Cause possibili (anziani): Aneurisma ventricolare sinistro (> 50 yr) (TTE) Calcificazione anulus mitralico (>55 yr) (TTE) Ateroma aortico (>60 yr) (TEE)

Stroke cardioembolico Cause possibili (giovanili): Forame ovale pervio (<55 yr) (TEE) Aneurisma setto interatriale (<55 yr) (TEE/TTE) Difetti setto interatriale (<40 yr) (TEE / TTE)

Stroke Giovanile: realtà italiana Rischio ICTUS GIOVANILE (<50 aa) 6/100000 all’anno (o,oo6%)

Il Forame Ovale Pervio è una soluzione di continuo del setto interatriale che consente un libero shunt pre-tricuspidalico, la cui entità e direzione dipendono da caratteristiche anatomiche locali e dall’istantaneo rapporto pressorio e di “compliance” tra circolo sistemico e polmonare

Forame Ovale Pervio (FOP) Valvola unidirezionale che permette il passaggio di sangue dall’atrio destro all’atrio sinistro. Causato dalla non fusione, nel postparto, del septum secundum al septum primum.

PFO

FORAME OVALE PERVIO Il Forame Ovale Pervio è rilevabile fino al 30-40% della popolazione adulta, sebbene sia fonte di sintomi solo in una minima percentuale di casi Manifestazioni cliniche: - TIA/Ictus Cerebrale - Emicrania - Sindrome ortodeoxia-platipnea

Fino al 20% dei pazienti con emicrania ricorrente idiopatica è rilevabile un FOP Rapporto patogenetico: - shunt dx-sx di amine vaso-attive non neutralizzate dal letto vascolo-polmonare - tromboembolia piastrinica con rilascio di fattori vaso-attivi - ???

Prevalenza FOP Autoptica 26% Ictus ischemico criptogenetico 31% Ictus ischemico età < 55 yr criptogenetico 46% Altra causa 11% Ictus ischemico età >55 yr criptogenetico 21% Altra causa 15%

FOP ed Ictus (Meccanismo) Embolia paradossa: Trombo in atrio dx Permeabilità del setto interatriale Embolizzazione sistemica

Trombo indovato in PFO

FOP ed Ictus (Indizi) Maggiore prevalenza di FOP Maggiore incidenza di TVP

Quantification of PFO A, No shunt (<3 microbubbles). B, Small shunt (3-9 microbubbles). C, Moderate shunt (small “smoke” corresponding to 10-30 microbubbles). D, Large shunt (>30 microbubbles).

FOP ad alto rischio Dimensioni maggiori Maggiori shunts Dx>Sin Valvola di Eustachio

Valvola di Eustachio

ASA Porzione ridondante ed altamente mobile del setto interatriale. L’aneurisma del setto interatriale (ASA) è una deformità localizzata “sacciforme”, generalmente a livello della fossa ovale, che sporge nell’atrio destro o sinistro o in entrambi. However, this definition of ASA is arbitrary. ASA was initially thought to be a rare congenital abnormality, but, with the advent of two-dimensional echocardiography and, more recently, the widespread use of transesophageal echocardiography (TEE), it has become more easily and more frequently identified in patients Porzione ridondante ed altamente mobile del setto interatriale.

ETE ed ASA Deve avere una base di almeno 15mm ed una escursione di almeno 11mm.

Classification of Atrial Septal Aneurysm TYPE 1R:The ASA protrudes from the midline of the atrial to the right atrium throughout the cardiorespiratory cycle. TYPE 2L:The ASA protrudes from the midline of the atrial septum to the left atrium throughout the cardiorespiratory cycle. TYPE 3RL:The maximal excursion of the ASA is toward the right atrium with a lesser excursion toward the left atrium. TYPE 4LR:The maximal excursion of the ASA is toward the left atrium with a lesser excursion toward the right atrium. TYPE 5:The ASA movement is bidirectional and equidistant to the right as well as to the left atrium during the cardiorespiratory cycle.

Prevalenza dell’ ASA La prevalenza di ASA riportata negli studi TTE varia tra 0.08% e 1.2%. Gli studi con TEE riferiscono una prevalenza tra il 2% e il 10%. Nella popolazione pediatrica la prevalenza riportata con TTE è 0,9% - 1,7% nei bambini, 4.9% nei neonati.

ASA ed ICTUS Ruolo primario: Ruolo secondario: Riscontro più frequente (TEE 15% vs 4%) Ruolo secondario: Spesso associato a: Difetti del setto interatriale Forame ovale pervio

POSSIBILI MECCANISMI TROMBOEMBOLICI TROMBOSI VENOSA PERIFERICA CON EMBOLIZZAZIONE ATTRAVERSO IL FO FORMAZIONE DI TROMBI IN SITU A LIVELLO DEL PFO E/O DELL’ASA PARTICOLARE PROPENSIONE AD ARITMIE ATRIALI,IN PARTICOLARE FA CON TROMBOSI ATRIALE SX ED EMBOL.

Livello di Evidenza Il livello di evidenza nell' affermare una relazione di causa tra le fonti cardioemboliche minori ed evento ischemico cerebrale è relativamente basso. La maggior parte dei dati finora pubblicati derivano da trials non randomizzati, spesso su pazienti non consecutivi, confrontati con dati storici o con popolazioni di controllo Non esistono studi prospettici sufficientemente ampi per dimostrare in modo definitivo il rapporto di causa - effetto In taluni casi non è chiaro nemmeno il meccanismo patogenetico.

Marco R. Di Tullio, Ralph L. Sacco, Robert R Marco R. Di Tullio, Ralph L. Sacco, Robert R. Sciacca, Zhezhen Jin, and Shunichi Homma Patent Foramen Ovale and the Risk of Ischemic Stroke in a Multiethnic Population J Am Coll Cardiol 49: 797-802. Febbraio 2007

SCELTE TERAPEUTICHE ANTIAGGREGANTI ANTICOAGULANTI CHIUSURA CHIRURGICA CHIUSURA CON STRUMENTI AD HOC PERCUTANEI

Associazione PFO ASA Pazienti con associazione PFO e ASA colpiti da ictus cerebrale costituiscono un sottogruppo ad elevato rischio di recidive in cui debbono essere considerate strategie preventive alternative all’aspirina. Mas Jean-Louis N Engl J Med 2001;345:1740-1746

Recidive di stroke in pazienti con PFO

Rischio di ricorrenza annuale di Stroke in presenza di PFO (in trattamento medico) TIA n. pazienti Stroke Lausanne Study (Neurology 1996) 140 pt 1,9% 1,9% Mas (N Engl J Med 2001) 267pt (solo PFO) 0,6% 0,7% (PFO+ASA) 3,8% 1,3% Homma (Circulation 2002) 203 pt 6.5% 10,2% Berne Group (J Neurosurg Psych 2002) 159 pt (pz. con 1 evento) 1,8% 3,7% (pz. con + eventi) 3,6% 6,3% Homma (PICSS, JACC 2003) 44 pt 8% (PFO+ ASA)

Rischio di Ricorrenza annuale di Stroke dopo Occlusione Percutanea n. pazienti stroke TIA Studi precedenti 92 0% 2.0% Wahl (J Interv Cardiol 2001) 132 0% 2.0% Carminati (Ital Heart J 2001) 35 0% 0% Beiztke (J interv Cardiol 2001) 162 0% 1,6% Bruch (Circulation 2002) 66 0% 0% Braun (JACC 2002) 276 0% 1.7% Martin (Circulation 2002) 110 0.5% 0.9% Onorato (J Interv Cardiol 2003) 256 0% n.r.

In pazienti giovani (<55 anni) con TIA/Ictus Cerebrale criptogenetico e FOP il rischio di ricorrenza della sintomatologia cerebrale è del 3.4-11% per anno Il trattamento farmacologico (ASA, warfarin) non protegge completamente dalle recidive

“In patients aged <55 years, PFO and ASA are associated with ischemic stroke, and some causality can be inferred if no other causes are identified” “closure is reasonable in patients who have had an ischemic event that is cryptogenic (particularly in young patients)”

Indicazioni alla chiusura del PFO CONCLUSIONI Indicazioni alla chiusura del PFO Prevenzione primaria dell’ictus giovanile criptogenetico NO ALLO STATO ATTUALE SI! Prevenzione secondaria dell’ictus giovanile criptogenetico soprattutto se sono presenti gli indicatori di Alto Rischio Associazione con ASA o rete di Chiari Entità dello Shunt (>20 microbolle) Dimensioni del Difetto (>4 mm) >1 evento al momento della diagnosi

Metodica Profilassi antibiotica – Eparinizzazione Assistenza anestesiologica – sedazione profonda Cannulazione percutanea vena fem. Dx Posizionamento TEE (se possibile Eco I.C.) Posizionamento guida angiografica in AS e quindi in VP Avanzamento in AS di catetere tipo Mullins (8-12 F) Rilascio del doppio disco Amplatzer (prima in AS poi in AD) Controllo del corretto posizionamento e rilascio del device Ricerca di eventuale shunt residuo

Starflex Amplatzer Helex

Problematiche presenti Chiusura del PFO Problematiche presenti Possibili soluzioni Non evidence based Protocollo multidisciplinare Cardiologo-Neurologo Non priva di rischi Centri di Riferimento collaborazione interdisciplinare Carichi di lavoro ottimali Curva di apprendimento protetta - Perforazione AS con guida - Embolizzazione del device (0-2%) - Embolizzazione aria (ST) - Aritmie (f.a.) Nuove Codifiche, delibere regionali Costosa Amministratori locali Regione

Conclusioni Il trattamento percutaneo del Forame Ovale Pervio costituisce una opzione terapeutica efficace e sicura, ponendosi come valida alternativa alle terapie attualmente disponibili (farmacologica/chirurgica) E’ necessario, però, un follow-up di maggiore durata per validare la sicurezza di questa metodica e la sua efficacia a lungo termine nel prevenire le complicanze croniche dello shunt dx-sx

ASA + PFO E SHUNT PARADOSSO

ASA + PFO E SHUNT PARADOSSO

ASA + PFO E SHUNT PARADOSSO

ASA + PFO E SHUNT PARADOSSO

ASA + PFO E SHUNT PARADOSSO

ASA + PFO E SHUNT PARADOSSO

ASA + PFO E SHUNT PARADOSSO

Linee guida terapeutiche per la prevenzione delle recidive Eventi cerebrovascolari cardioembolici: Si raccomanda l’anticoagulazione orale a lungo termine (target INR of 2.5; range, 2.0 to 3.0) per la prevenzione delle recidive in pazienti con fibrillazione orale colpiti da un recente incidente cerebrovascolare stroke o TIA (grade 1A). L’anticoagulazione orale è utile anche nella prevenzione di recidive di stroke in pazienti con fonti cardioemboliche maggiori (ad alto rischio). Non esistono sufficienti dati da trials clinici che confortino raccomandazioni specifiche per le fonti cardioemboliche minori ( a basso rischio). In generale si raccomanda una terapia antiaggregante orale (grade2C). Sixth ACCP Consensus Conference on Antithrombotic Therapy CHEST 2001; 119:300S–320S

Patologie Cardiache Potenzialmente Embolizzanti MAGGIORI MINORI Fibrillazione atriale Stenosi mitralica Protesi valvolare Infarto miocardico recente Cardiomiopatia dilatativa Endocardite infettiva Myxoma in atrio sn Pervietà del forame ovale aneurisma del SIA Placche ateromasiche dell'arco aortico Stenosi aortica calcifica Calcificazioni dell'anulus mitralico Effetto contrasto spontaneo tra le patologie cadiache potenzialmente embolizzanti occrre fare una distizione tra patologie a cui é associato un rischio assoluto significativo di eventi embolici e patologie che i alla luce delle attuali conoscenze non sono non sono associabili con un rischio definito di storke o recidive

patologie cardiache potenzialmente embolizzanti MAGGIORI MINORI Fibrillazione atriale stenosi mitralica protesi valvolari infarto miocardico recente cardiomiopatia dilatativa endocardite infettiva mixoma in atrio sn pervietà del forame ovale aneurisma del SIA placche ateromasiche dell'arco aortico stenosi aortica calcifica calcificazioni dell'anulus mitralico effetto di contrasto spontaneo tra le patologie cadiache potenzialmente embolizzanti occrre fare una distizione tra patologie a cui é associato un rischio assoluto significativo di eventi embolici e patologie che i alla luce delle attuali conoscenze non sono non sono associabili con un rischio definito di storke o recidive

Indications for Echocardiography in Patients With Neurological Events or Other Vascular Occlusive Events 1. Patients of any age with abrupt occlusion of a major peripheral or visceral artery. I 2. Younger patients (typically <45 years) with cerebrovascular events. I 3. Older patients (typically >45 years) with neurological events without evidence of cerebrovascular disease or other obvious cause. I 4. Patients for whom a clinical therapeutic decision (anticoagulation, etc) will depend on the results of echocardiography. I 5. Patients with suspicion of embolic disease and with cerebrovascular disease of questionable significance. IIa 6. Patients with a neurological event and intrinsic cerebrovascular disease of a nature sufficient to cause the clinical event. IIb 7. Patients for whom the results of echocardiography will not impact a decision to institute anticoagulant therapy or otherwise alter the approach to diagnosis or treatment III

L‘Ecocardiografia nella Diagnosi di Fonti Cardioemboliche Diagnosi con ETT Diagnosi con ETE stenosi mitralica trombo ventricolare sin vegetazioni prolasso mitralico myxoma atriale in atrio sn stenosi aortica calcifica aneurisma del SIA pervietà del forame ovale placche ateromasiche dell'arco aortico effetto di contrasto spontaneo vegetazioni la colonna di sinistra elenca le alterazioni in cui l'esecuzione di un ETT é suff per la diagnosi e l'ETE difficilmente aggiungerà informazioni aggiuntive , sempre nel contesto dell'evento cerebrale. La colonna di dx indica le patologie in cui é stata documentata una capacità diagnostica aggiuntiva dell ETE, nel caso l' ETT sia negativa .

Patologie cardiache potenzialmente embolizzanti MAGGIORI MINORI Fibrillazione atriale stenosi mitralica protesi valvolari infarto miocardico recente cardiomiopatia dilatativa endocardite infettiva mixoma in atrio sn pervietà del forame ovale aneurisma del SIA placche ateromasiche dell'arco aortico stenosi aortica calcifica calcificazioni dell'anulus mitralico effetto di contrasto spontaneo tra le patologie cadiache potenzialmente embolizzanti occrre fare una distizione tra patologie a cui é associato un rischio assoluto significativo di eventi embolici e patologie che i alla luce delle attuali conoscenze non sono non sono associabili con un rischio definito di storke o recidive

patologie cardiache potenzialmente embolizzanti MAGGIORI MINORI Fibrillazione atriale stenosi mitralica protesi valvolari infarto miocardico recente cardiomiopatia dilatativa endocardite infettiva mixoma in atrio sn pervietà del forame ovale aneurisma del setto interatriale placche ateromasiche dell'arco aortico stenosi aortica calcifica calcificazioni dell'anulus mitralico effetto di contrasto spontaneo tra le patologie cadiache potenzialmente embolizzanti occrre fare una distizione tra patologie a cui é associato un rischio assoluto significativo di eventi embolici e patologie che i alla luce delle attuali conoscenze non sono non sono associabili con un rischio definito di storke o recidive

ASA E PERFORAZIONI TIPO A (ASA + PFO) TIPO B (ASA + 1 DIA) TIPO C (ASA + 2 PERFORZIONI) TIPO D (ASA + MULTIPLE PERFORAZIONI)

Confronto Amplatzer device vs Chirurgia Efficacia: 97.5 vs 100% (p< 0.006) Complicanze maggiori: 1.6% vs 5.4% (p= 0.03) Complicanze minori: 6.1% vs 18.8% (p= 0.001) Reintervento: 1.1% vs 0% (p= 0.078) Degenza: 1.0+0.3 gg vs 3.4+1.2 gg (p< 0.001) Costo globale: =/> chirurgia Mortalità: 0% vs 0% (Du et al., J Am Coll Cardiol 2002; Huges et al., Heart 2002)

Amplatzer Septal Occluder device Chiusura di DIA OS: Amplatzer Septal Occluder device Efficacia: 95.7-100% Complicanze: 0-5% Mortalità: 0% Shunt residuo a lungo termine: 0-3.6%

Starflex Amplatzer Helex

Tecnica di chiusura percutanea Approccio venoso anterogrado “Sizing” del DIA con catetere a pallone (“stretch diameter” TEE-guidato) Scelta del “device” in funzione della morfologia e delle dimensioni del difetto

Trattamento Percutaneo Gli obiettivi del trattamento percutaneo sono: - eliminare lo shunt dx-sx - irrigidire e rettilineizzare il setto interatriale Tipi di protesi (non autocentranti): - Amplatzer PFO device - PFO Star - Cardioseal device - Helex device

Conclusioni (2) Il trattamento percutaneo costituisce una opzione terapeutica efficace, versatile e sicura in molte varianti anatomiche di Difetto Interatriale OS La conoscenza anatomico-ecocardiografica (TEE 2D/3D) del singolo paziente costituisce un requisito fondamentale per la scelta del tipo di device

FOP ed Ictus (Cautela) Embolia paradossa: Pressioni atriali dx > delle sinistre cronicamente o transitoriamente Trombo in atrio dx (sistema venoso) Dimensioni Microbolle (5-15micron) Trombo Killer (1mm)

Patent Foramen Ovale and the Risk of Ischemic Stroke in a Multiethnic Population Marco R. Di Tullio, MD*,1,*, Ralph L. Sacco, MD , , Robert R. Sciacca, EngScD*, Zhezhen Jin, PhD and Shunichi Homma, MD, FACC*,2   Marco R. Di Tullio, Ralph L. Sacco, Robert R. Sciacca, Zhezhen Jin, and Shunichi Homma Patent Foramen Ovale and the Risk of Ischemic Stroke in a Multiethnic Population J Am Coll Cardiol 49: 797-802.

Marco R. Di Tullio, Ralph L. Sacco, Robert R Marco R. Di Tullio, Ralph L. Sacco, Robert R. Sciacca, Zhezhen Jin, and Shunichi Homma Patent Foramen Ovale and the Risk of Ischemic Stroke in a Multiethnic Population J Am Coll Cardiol 49: 797-802. Febbraio 2007

CONCLUSIONI TRATTAMENTO AGGRESSIVO PAZ. GIOVANI CON STROKE CRIPTOGENETICO E ASA + PFO PAZ. CON CONTROINDICAZIONE ALLA TERAPIA MEDICA PAZ. CON RICORRENZA DI EVENTI EMBOLICI IN TERAPIA MEDICA