INDICAZIONI, PRINCIPI DI TECNICA E PREVENZIONE DELLE COMPLICANZE IN CHIRURGIA ISTEROSCOPICA Massimo Luerti A.O.della Provincia di Lodi U.O. Ostetricia Ginecologia 1 ostgin.lodi@ao.lodi.it

ISTEROSCOPIA OPERATIVA Isteroscopia operativa ambulatoriale effettuata con isteroscopio dotato di canale operativo senza anestesia o anestesia locale, energia meccanica o bipolare Resettochirurgia effettuata in anestesia generale o sedazione in regime di ricovero e in sala operatoria

CHIRURGIA ISTEROSCOPICA 1. Polipectomia 2. Miomectomia 3. Ablazione endometriale 4. Metroplastica 5. Lisi di sinechie 6. Occlusione tubarica

ENERGIE MECCANICA LASER MONOPOLARE BIPOLARE

RESETTOISTEROSCOPIO OTTICA 4 mm ANGOLO DI VISIONE 0°-12° ELETTROTOMO SU CUI VIENE INSERITA UN’ANSA ELETTRICA COLLEGATA ALL’ELETTROBISTURI CAMICIA INTERNA PER L’IMMISSIONE DEI LIQUIDI CAMICIA ESTERNA PER IL DEFLUSSO DEL MEZZO DI DISTENSIONE DIAMETRO 7-9 mm

ANSE Calde monopolari Fredde

CORRENTE BIPOLARE Soluzione fisiologica come mezzo di distensione Ridotto rischio di intravasazione Basso rischio di lesioni iatrogene termiche Buona emostasi con scarsa o assente distruzione di tessuto Possibilità di anestesia locale o sedazione

ELETTRODO BIPOLARE MONOUSO POLIUSO (unico modello): (tre tipologie): Nessuna manutenzione /sterilizzazione POLIUSO (unico modello): Autoclave 134°; Gas Plasma; Acido Peracetico; Ossido di Etilene

ISTEROSCOPI OPERATIVI DIAMETRO 4,3 mm CAMICIA DOPPIA A FLUSSO CONTINUO CANALE OPERATIVO 5 Fr. OTTICA CALIBRO 2 MM A LENTI CILINDRICHE SIST. HOPKINS VISIONE FOROBLIQUA 30°/12°

ELETTRODI BIPOLARI SOTTILI SVANTAGGI Costi Piccole dimensioni Difficoltà estrazione reperti Presenza di bolle Difficoltoso mantenimento della distensione della cavità

Bipolar Resectoscopic System

Depth of Thermal Necrosis: Vaporisation Electrode Mean Depth of ZTN (mm) SD Ball 0.811 0.156 Spring 2.695 0.163 Twizzle 0.976 0.108 Loop 0.346 0.058 Zero Degree 1.337 0.133

ANSE BIPOLARI VANTAGGI SVANTAGGI Ridotto rischio di intravasazione Distensione con soluzione fisiologica Basso rischio di lesioni iatrogene termiche Buona emostasi con scarsa o assente distruzione di tessuto Uso di anestesia locale SVANTAGGI Costi? Dimensioni più ridotte? Tempi più lunghi Resettori incompatibili con anse fredde

RESETTOCHIRURGIA TECNICA DI BASE PREPARAZIONE DELLA PAZIENTE No preparazione intestinale No catetere Profilassi antibiotica ? POSIZIONAMENTO DELLA PAZIENTE Posizione ginecologica Altezza adeguata del lettino Perineo sporgente dal piano del lettino

RESETTOCHIRURGIA TECNICA DI BASE PREPARAZIONE DEL CAMPO Disposizione telini Sacca raccoglitrice DILATAZIONE CANALE CERVICALE Hegar 1- 1/2 numero in piu’ del diametro resettore Movimento strumento Intercapedine strumento-collo

RESETTOCHIRURGIA TECNICA DI BASE INTRODUZIONE DELLO STRUMENTO Sotto visione Aprire il rubinetto di entrata Introdurre il resettore Attendere qualche secondo dopo l’arrivo in cavita’ ed aprire il deflusso (posizione ottimale)

RESETTOCHIRURGIA TECNICA DI BASE VALUTAZIONE DELLA CAVITA’ Presenza e caratteristiche della patologia da trattare Posizione in relazione ai punti d’orientamento della cavita’ ( osti tubarici - istmo )

RESETTOCHIRURGIA TECNICA DI BASE I MOVIMENTI DELL’ANSA Movimento avanti -indietro comandato dall’elettrotomo Movimento avanti - indietro dettato dal movimento del resettore in toto Movimento dovuto al brandeggio dello strumento Rotazione

RESETTOCHIRURGIA TECNICA DI BASE ATTIVAZIONE DELL’ANSA Attivare l’ansa immediatamente prima del contatto col tessuto se corrente monopolare Resecare solo ritirando l’ansa? Interrompere l’attivazione prima del contatto tra ansa ed ottica

RESETTOCHIRURGIA TECNICA DI BASE RECUPERO DEL MATERIALE Rimozione tramite lavaggio endocavitario Rimozione con pinza ad anelli o curette Uncinamento con ansa del resettore Estrazione del resettore in toto Estrazione dell’ansa e mantenimento della camicia esterna in situ

RESETTOCHIRURGIA TECNICA DI BASE: INCONVENIENTI CAVITA’ NON DISTESA Esaurimento della sacca Tubi di erogazione troppo sottili o piegati Rubinetto chiuso Pompa di erogazione chiusa o mal regolata Strumento con l’estremita’ troppo vicina alla parete

RESETTOCHIRURGIA TECNICA DI BASE: INCONVENIENTI TORBIDITA’ DEL MEZZO DI DISTENSIONE Posizione dello strumento a contatto con la parete Detriti che occludono le vie di deflusso Tubo di deflusso piegato Rubinetto di deflusso chiuso

RESETTOCHIRURGIA TECNICA DI BASE: INCONVENIENTI GAS ALL’INTERNO DELLA CAVITA’ Introduzione attraverso il sistema di lavaggio Effetto termoelettrico dell’ansa

MIOMECTOMIA: CONTROVERSIE Indicazioni Rispetto miometrio sano Trattamento farmacologico pre-op Complicanze

MIOMECTOMIA: TECNICHE Slicing (mono o bipolare) Enucleazione Vaporizzazione

POLIPECTOMIA: CONTROVERSIE Indicazioni Recidive Tecniche Estrazione polipo

POLIPECTOMIA: INDICAZIONI Polyps should be removed in previously infertile women with no other reason to explain their infertility, mainly if > 2 cm or located near utero-tubal junction In premenopause asymptomatic polyps <1.5 cm can be observed, whereas symptomatic persisting polyps should be removed In postmenopause all polyps should be removed, whether symptomatic or not

POLIPECTOMIA:TECNICHE Resettochirurgia, elettrodo bipolare o energia meccanica Resezione del peduncolo o slicing Coagulazione della base d’impianto

VARIABILI DA CONSIDERARE Dimensioni Posizione Caratteristiche del peduncolo Numero Penetrazione cervicale Parità Desiderio di prole Strumentazione disponibile Condizioni endometriali

RECIDIVA DOPO ISTEROSCOPIA OPERATIVA RECIDIVA (follow up a 3 mesi) Casi Polipi cervicali Polipi endometriali Aderenze Energia meccanica 4863 14,7% 4,5% 1% Versapoint 501 0 0 0

POLIPECTOMIA: ESTRAZIONE In blocco Frammentazione Alla cieca con pinza

TECHNIQUE OF POLYPECTOMY Large polyp ( 20 mm) or fundal implant Small polyp (< 20 mm) non fundal implant Resectoscope Office hysteroscopy L. Muzii. 2007

METROPLASTICA ISTEROSCOPICA TECNICHE Forbici Resettore Versapoint Laser

shorter operating time and lower complication rate Small-diameter hysteroscopy with bipolar electrode for the incision of uterine septum is as effective as resectoscopy with unipolar electrode regarding reproductive outcome and is associated with shorter operating time and lower complication rate Small-diameter hysteroscopy with Versapoint versus resectoscopy with a unipolar knife for the treatment of septate uterus: A prospective randomized study. Nicola Colacurci et al. Journal of Minimally Invasive Gynecology (2007) 14, 622–627

Small-diameter hysteroscopy with Versapoint versus resectoscopy with a unipolar knife for the treatment of septate uterus: A prospective randomized study. Nicola Colacurci et al. Journal of Minimally Invasive Gynecology (2007) 14, 622–627

LISI DI SINECHIE CONTROVERSIE Rimozione per via smussa Sezione e dissezione con forbici semirigide Elettroresezione mono-bipolare con elettrodi sottili Laser - vaporizzazione

ABLAZIONE ENDOMETRIALE: CONTROVERSIE Indicazioni Percentuale di fallimento, isterectomie e reinterventi Trattamento farmacologico pre-op Tecniche Complicanze

TECNICHE DI ABLAZIONE ENDOMETRIALE I° GENERAZIONE Elettroresezione ad alta frequenza con elettrodo monopolare ad ansa a pallina rotante a barra rotante vaporizzatore Nd-YAG laser a contatto non a contatto II° GENERAZIONE Elettroresezione bipolare Radio-frequenza Crioterapia Microonde Polielettrodi (VESTA) Diodinio laser ablazione (ELITT) Ablazione bipolare globale (NOVASURE) Tecniche a balloon Idrotermoablazione

COMPLICANZE INTRAOPERATORIE-POSTOPERATORIE DELL’ABLAZIONE ENDOMETRIALE CON RESETTORE MONOPOLARE Incidenza dal 7 % al 9%. Stretta dipendenza tra l’esperienza del chirurgo e l’indice terapeutico del metodo Uso di sorgenti di energia potenzialmente pericolose Anestesia generale Alto rischio operatorio e anestesiologico in pazienti spesso contemporaneamente affette da gravi malattie sistemiche (insufficienza epatica, insufficienza renale, coagulopatie, LES, emopatie, AIDS, cardiopatie) (O’Connor H, Magos A. N Engl J Med 1996; 335: 151-156) (Overton C, Maresh MJA. Clin Obstet Gynaecol 1995; 9: 357-371)

SECOND GENERATION ABLATION TECHNIQUES operation skill complication rate learning curve

Conclusions of Cochrane review « Endometrial destruction techniques for heavy menstrual bleeding », 2007 Endometrial ablation techniques continue to play an important role in the management of heavy menstrual bleeding The rapid development of new methods of endometrial destruction has made systematic comparisons between these methods and with the « gold standard » of resection Most of the newer techniques are technically easier and quicker than hysteroscopy and can be performed under local anesthesia Succes and satisfaction rates are similar and 2nd generation became the new « GOLD STANDARD »

THERMACHOICE What’s New? A new conforming non-latex balloon combined with circulation leads to improved coverage and treatment of the endometrial cavity* Treats even closer to the extremes of the cavity than THERMACHOICE 1 Allows for more even necrosis of tissue throughout the entire cavity through better treatment of Posterior, Lower Uterine Segment, and Cornua The balloon’s special qualities allow it to cover more and treat more. *

COMPLICANZE IMMEDIATE MECCANICHE: lacerazioni cervicali perforazione o penetrazione uterina ELETTROCHIRURGICHE: lesioni intestinali vescicali, vascolari EMORRAGICHE INTRAVASAZIONE EMBOLIA VENOSA GASSOSA

COMPLICANZE TARDIVE CICATRIZIALI: sinechie endouterine, istmiche (ematometra), necrosi miometriale INFETTIVE: endometrite, piometra, ascesso tubo-ovarico, ascesso del legamento largo OSTETRICHE: rottura d’utero in gravidanza od in travaglio di parto

COMPLICATIONS OF HYSTEROSCOPIC SURGERY Uterine Technical Fluid Post-op Hemorr Emerg Anest. Infect. perforation problems imbalance sepsis Lps/Hys Smith DC, 1994 8% 8% 5% 4% TOTALE 25% Scottish Hyst. Audit Group, 1995 1% 6% 4% 1% TOTALE 12% Hulka JF, 1993 1% 0.2% 0.2% 0.7% TOTALE 2,1% Shveiky D, 2007 1% 0.6% 0.5% 0.8% TOTALE 2,5%

Complications of Hysteroscopy: A Prospective, Multicenter Study F. W Complications of Hysteroscopy: A Prospective, Multicenter Study F. W. Jansen, Obstet Gynecol 2000;96:266 –70

Complications of Hysteroscopic Surgery: Predicting Patients at Risk A Complications of Hysteroscopic Surgery: Predicting Patients at Risk A.M. Propst, Obstet Gynecol 2000;96:517–20 14% 2% 3%

Complications of Hysteroscopic Surgery: Predicting Patients at Risk A Complications of Hysteroscopic Surgery: Predicting Patients at Risk A.M. Propst, Obstet Gynecol 2000;96:517–20

COMPLICATIONS OF HYSTEROSCOPY: A PROSPECTIVE, MULTICENTER STUDY Frank Willem Jansen, Obstet Gynecol, 2000 13,600 isteroscopie Procedura Complicanze (%) Lisi di sinechie 4.48 Ablazione endometriale 0.81 Miomectomia 0.75 Polipectomia 0.38

Complications of Hysteroscopic Surgery: Predicting Patients at Risk A Complications of Hysteroscopic Surgery: Predicting Patients at Risk A.M. Propst, Obstet Gynecol 2000;96:517–20

Laser Resection Resection & Rollerball fundal rollerball alone A NATIONAL SURVEY OF THE COMPLICATIONS OF ENDOMETRIAL DESTRUCTION FOR MENSTRUAL DISORDERS: THE MISTLETOE STUDY Laser Resection Resection & Rollerball fundal rollerball alone Complication cases 1793 cases 3776 cases 4291 cases 650 Hemorrhage 20 (1.17) 129 (3.53) 99 (2.57) 6 (0.97) Perforation 11 (0.65) 88 (2.47) 52 (1.29) 4 (0.64) CV/Respiratory 8 (0.47) 20 (0.5) 22 (0.54) 3 (0.48) Visceral burn 0 3 (0.08) 3 (0.07) 0 Additional emergency procedures † 6 (0.34)‚‡ 69 (2.39) 50 (1.36) 6 (1.11) Total 46 (2.7)* 229 (6.4) 171 (4.2) 13 (2.1) * P < 0.01, laser, rollerball, vs. resection and resection & rollerball † P < 0.01, laser vs. resection and resection & rollerball ‡ Includes hysterectomy, laparoscopy, laparotomy end cervical tears requiring repair British Journal of Obstetrics and Gynaecology, December 1997,Vol. 104,pp. 1351-1359

CAUSE DELLE COMPLICANZE

Scarsa esperienza dell’operatore (ruolo della curva di apprendimento) Inadeguata conoscenza del funzionamento degli strumenti Inadeguata preparazione endometrio Inadeguato orientamento spaziale Inadeguata conoscenza anatomica Uso della corrente monopolare: potenza eccessiva Pressione intrauterina troppo alta o troppo bassa

CAUSE DELLE COMPLICANZE SANGUINAMENTO ECCESSIVO PENETRAZIONE TROPPO PROFONDA NEL MIOMETRIO MIOMECTOMIA G 1 G 2 : MIOMETRIO RESIDUO LISI DI SINECHIE: ASSENZA DI RIFERIMENTI RESEZIONE ENDOMETRIALE: PROFONDITA’ DEI SOLCHI LISI DI SETTO : ASSENZA DI PROFONDITÀ’ DI CAMPO Un sanguinamento profuso può richiedere un tamponamento intrauterino con un catetere di Foley, riempito con 10 - 20 cc. di fisiologica

CAUSE DELLE COMPLICANZE RIASSORBIMENTO DI FLUIDO IN RELAZIONE AL GRADING DEL MIOMA G O 437 mL G 1 971 mL G 2 1.642 mL 250 MIOMECTOMIE DI CUI 105 CASI G 2 (Wamsteker)

Type 2 Type 1 Type 0

CAUSE DELLE COMPLICANZE EMBOLIA GASSOSA VENOUS AIR EMBOLISM DURING OPERATIVE HYSTEROSCOPY Brooks J Am Assoc Gynecol Laparosc 1997 4: 399-402 The world literature was reviewed to collate cases of venous air embolism (seven women undergoing operative hysteroscopy for five different indications). Five of these patients died. This complication is rare (1 case/25.000-30.000) but devasting, resulting from traumatic opening into large uterine sinuses, especially with the patient in the Trendelenburg position, when the heart is below the level of the uterus.

PREVENZIONE DELLE COMPLICANZE

PREVENZIONE DELLE COMPLICANZE LACERAZIONI DELLA CERVICE SPECIE DOPO PREPARAZIONE CON ANALOGHI APPLICAZIONE DI PROSTAGLANDINE LOCALI CIRCA 30 MINUTI PRIMA DELL'INTERVENTO

PREVENZIONE DELLE COMPLICANZE

MISOPROSTOLO ENDOVAGINALE (200ug 5-12 ore prima dell’intervento) STUDI RANDOMIZZATI Facilita la dilatazione cervicale, riduce i tempi dell’intervento, riduce le complicanze dovute a trauma cervicale solo nelle pazienti in premenopausa Associato ad effetti collaterali quali dolore pelvico (20%), nausea (7%), diarrea (3%), iperpiressia (8%) Studi di difficile lettura per le numerose variabili non controllate quali il ricorso ad anestesia generale, blocco anestetico paracervicale, tipo di operatività Non esistono dati in letteratura sull’utilità ancillare del farmaco nell’isteroscopia ambulatoriale

PREVENZIONE DELLE COMPLICANZE USO DI ENERGIA MECCANICA

PREVENZIONE DELLE COMPLICANZE Tecniche di ablazione endometriale di II° generazione ELETTRORESEZIONE BIPOLARE RADIO-FREQUENZA CRIOTERAPIA MICROONDE POLIELETTRODI (VESTA) DIODINIO LASER ABLAZIONE (ELITT) ABLAZIONE BIPOLARE GLOBALE (NOVASURE) TECNICHE A BALLOON IDROTERMOABLAZIONE

PREVENZIONE DELLE COMPLICANZE Complicated hysteroscopic metroplasty may promote acute uterine rupture during pregnancy and labor. PGE2 should never be used for induction of labor after complicated metroplasty. UTERINE RUPTURE AFTER HYSTEROSCOPIC METROPLASTY AND LABOR INDUCTION. A CASE REPORT Gabriele et Al. J Repro Med 1999 44: 642-644

PREVENZIONE DELLE COMPLICANZE SINDROME DA INTRAVASAZIONE Uso di analoghi (riducendo gli estrogeni, causano maggiore resistenza nei confronti dell'edema cerebrale) Intervento mai superiore a 60, 90 minuti Fermarsi in caso di perforazione penetrazione Evitare ogni iperpressione Ipotrofia endometriale indotta farmacologicamente nei casi di miomectomia G1-G2 e ablazione endometriale Legatura preoperatoria delle tube ? Evitare la glicina nell’insufficienza epatica

Should a limit be put on saline deficit? Main issue is the patient cardiovascular status A 2-3 litre fluid deficit is acceptable Operating time and pathology size as alternative Surgery within one’s skill Knowledge of surgical anatomy Knowledge of the equipment being used

AAGL Hysteroscopy Fluid Management Guidelines Deficit of >750 ml implies impending excessive intravasation – plan completion of the case >1000 ml of non-electrolyte or >2500 of saline have intravasated Bring case to an end Assess electrolytes Consider administration of diuretics Further diagnostic and therapeutic procedures as required

CAUSE DELLE COMPLICANZE Prevenzione dell’embolia gassosa GAS: CO, CO2, idrogeno da combustione dei tessuti Aria: Gas ambientali, Nitrogen SINTOMI: Ipercapnia, ipercarbia, ipossia, aritmia, tachipnea e ipotensione PREVENZIONE: controllare il sistema dei tubi, evitare l’uso del Trendelenburg, evitare gli speculum con peso, dilatare con delicatezza, non lasciare la cervice esposta all’aria ambiente, ridurre al minimo le manovre di estrazione e reintroduzione del resettore

PREVENZIONE DELLE COMPLICANZE 1-EVITARE L’ANESTESIA GENERALE 2- EVITARE L’USO DEL RESETTORE SE NON NECESSARIO 3- EVITARE L’USO SCORRETTO DEGLI STRUMENTI 4-EVITARE LA CORRENTE MONOPOLARE

COMPLICANZE IMMEDIATE MECCANICHE: lacerazioni cervicali perforazione o penetrazione uterina EMORRAGICHE EMBOLIA VENOSA GASSOSA ELETTROCHIRURGICHE: lesioni intestinali, vescicali, vascolari INTRAVASAZIONE

CHIRURGIA ISTEROSCOPICA Nuove frontiere 1. Asportazione di polipi vaginali 2. OPPIuM 3. Trattamento dell’ematometra 4. Incisione e coagulazione di adenomiosi 5. Ablazione del moncone cervicale residuo

GRAZIE PER L’ATTENZIONE