Epatite C

Cenni storici La diagnosi sierologica di epatite A e B rivelò un legame fra numerosi casi di epatite post-trasfusionale ed un ipotetico agente non-A, non-B La trasmissione sperimentale allo scimpanzé rese disponibile un pool di plasma contenente l’agente infettivo a titolo elevato Il clonaggio e la sequenziazione del genoma (Choo et al., 1989) furono condotti prima che fosse possibile visualizzare il virione

HCV HCV è un virus collocato in un genere separato (Hepacivirus) appartenente alle Flaviviridae E’ dotato di involucro ed ha un diametro di circa 50 nm L’acido nucleico è RNA a filamento singolo

Genoma Comprende circa 9400 nt, ha polarità (+), manca di un tratto 3’ poli(A) Vi sono due regioni non codificanti (NCR) alle due estremità 5’ e 3’ 5’-NCR è altamente conservata

Mutazioni La capacità di mutare rapidamente è posseduta da una regione ipervariabile (HVR-1) che codifica 31 aa Questa codifica un dominio collocato all’estremità N-terminale di E2, e produce variabilità di quasispecie Ciò consente al virus di sfuggire alla risposta immunitaria; per tale motivo molte infezioni cronicizzano

Genotipi Si riconoscono fino a 11 genotipi maggiori, di origine non recente Altri autori enumerano 6 genotipi maggiori e oltre 50 sottotipi Sussiste diversità per quanto attiene a potere patogeno e responsività al trattamento

Genotipi ed area geografica I genotipi 1, 2 e 3a predominano in Nord America, Europa e Giappone In Europa sono relativamente comuni 3a e 1a fra i giovani ed i drogati, 1b fra i pazienti con oltre 50 anni d’età Il genotipo 4 prevale in Egitto, Medio Oriente, diverse aree africane

Serbatoio Rappresentato da 170 milioni di persone con infezioni croniche distribuite su scala mondiale I dati sono stimati da ricerche di sieroprevalenza nei donatori di sangue Nord Europa: 0,2-0,5% Sud Europa, Giappone: 1,2-1,5% USA: 1,2% USA: 3 milioni

Trasmissione Molti dei sieropositivi hanno una storia di rischio parenterale droga per vena, trasfusioni, terapia con emoderivati, terapia iniettiva con siringhe di vetro nel passato) L’evidenza di trasmissione sessuale o verticale/perinatale è minima (ma non nulla) Non è chiara la modalità di acquisizione in molti soggetti sieropositivi

Soggetti a Rischio Nati da madri infette Coloro che hanno ricevuto una trasfusione di sangue prima del 1992 Coloro che hanno ricevuto sangue, prodotti del sangue o trapianto di organi solidi da un donatore affetto da epatite C Pazienti in dialisi renale da lungo tempo Soggetti che vengono frequentemente a contatto con oggetti contaminati categorie di lavoro a rischio sono i dentisti, i barbieri, gli agopuntori, coloro che praticano tatuaggi e piercing, se eseguiti senza rispettare le norme di sicurezza igienica Drogati parenterali Soggetti con molteplici partner sessuali

Altre attività gravate da rischio Scambio di oggetti personali, come spazzolino da denti e rasoio Anche le procedure endoscopiche rappresentano un comportamento a rischio di epatite C

Persone da sottoporre a ricerca di HCV MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 1998;47(No. RR-19):1-39.

Diagnosi Ricerca di anticorpi specifici nel siero EIA, RIBA (Recombinant Immuno Blot Assay) Ricerca del genoma del virus nel plasma/siero (RT-PCR qualitativa e quantitativa) bDNA assay quantitativo: ibridazione con oligonucleotidi ramificati, amplificazione del segnale Il RIBA è di conferma rispetto all’EIA. RT-PCR può essere positiva 1-2 settimane dopo l’esposizione e quindi molto prima dell’elevazione delle transaminasi. Il test quantitativo solitamente offre valori solitamente nel range di 10^5-10^7 nei soggetti positivi.

ESLD: end stage liver disease; HCC: hepatocellular carcinoma.

Fattori associati con la cirrosi

Epatopatia terminale ed epatoma Negli USA HCV rende conto del 60-80% dei casi delle epatiti croniche Fino al 50% dei casi di cirrosi, epatopatia terminale, HCC Non è chiaro il meccanismo dell’epatopatia (citopatico diretto o immuno-mediato) Non vi sono forme intermedie a DNA né v’è integrazione La causa dell’epatoma risiede nei fenomeni rigenerativi associati alla cirrosi.

Profilassi post-esposizione Non è indicato il trattamento con immunoglobuline umane Non vi sono studi controllati sull’impiego di IFN o antivirali Gli esposti dovrebbero essere sottoposti a valutazione sierologica (anti-HCV) e transaminasemica (ALT) di base, con controlli ripetuti nel tempo

Possibili sviluppi futuri Palumbo e coll. hanno riportato un effetto protettivo di immunoglobuline contenenti anticorpi anti HCV sulla trasmissione sessuale del virus Anticorpi monoclonali umani neutralizzanti diretti contro epitopi di E2 hanno dimostrato di poter prevenire l’infezione ex vivo di frammenti di fegato umano (studio preclinico) La sequenza di HVR1 è parte essenziale di questi epitopi, secondo altri studi Palumbo F et al., BioDrugs 1999, 12:291-300 Eren R et al., J Virology 2006, 80:2654-64

Terapia Il trattamento dell’epatite C cronica che offre i maggiori vantaggi è rappresentato da un ciclo di 24, oppure 48 settimane di Peg-Interferone-alfa-2a e Ribavirina I pazienti infettati dal genotipo 2 o 3 dell’HCV hanno probabilità 2-3 volte maggiore di rispondere alla terapia a base di Interferone rispetto a coloro che sono infettati dal genotipo 1 Peg-Interferone-alfa-2a ( Pegasys ) e Ribavirina ( Copegus)

Peg-IFN Il PegInterferone è un Interferone alfa modificato chimicamente con una catena di polietilen-glicole ( PEG ), che permette di allungare l’emivita La più lunga emivita consente una somministrazione settimanale di Interferone anziché 3 volte a settimana Il PegInterferone è più attivo dell’Interferone standard nell’inibire il virus HCV, con percentuali di risposta sostenuta più alte, ed un profilo di tollerabilità simile Pegasys (Roche) Peg-IFN alfa 2 a. Pegintron (Schering-Plough) Peg-IFN alfa 2 b. Ribavirina (Copegus, Roche) cpr da 200 mg.

Ribavirina La ribavirina è un farmaco antivirale per os, che ha attività contro numerosi virus La sola ribavirina ha scarso effetto nei confronti del virus HCV, ma associata all’Interferone aumenta la percentuale di risposta sostenuta di 2-3 volte

Terapia precoce V’è consenso crescente a favore di un avvio precoce del trattamento con IFN-α nell’epatite C a decorso prolungato Pazienti ancora viremici dopo 2-6 mesi dall’infezione acuta Tuttavia è controverso il regime ottimale di trattamento