U.O. di Pneumologia – Ospedale Ca’ Foncello Appropriatezza terapeutica nella gestione delle Infezioni Respiratorie: short therapy Le riacutizzazioni della BPCO Giorgio Santelli U.O. di Pneumologia – Ospedale Ca’ Foncello ULSS 9 Treviso

Riacutizzazioni Definizione (GOLD) La riacutizzazione è definita come un peggioramento della sintomatologia tale da comportare una modificazione della terapia Peggioramento dei sintomi tosse dispnea variazioni qualitative e/o quantitative dell’espettorato Criteri accessori variazione es. obiettivo polmonare febbre edemi declivi Riacutizzazione DEFINIZIONE Standards for the diagnosis and treatment of patients with COPD Position paper of the American Thoracic Society and the European Respiratory Society - 2004

Definizione di riacutizzazione di BPCO Peggioramento improvviso da un giorno all’altro della sintomatologia (tosse, maggiore espettora- zione, più o meno purulenta, dispnea) sufficiente a giustificare un cambiamento terapeutico. La riacutizzazione viene definita come un aggravamento delle condizioni basali del paziente ed è caratterizzata da un peggioramento sintomatologico(tosse con emissione di escreato mucopurulento o purulento ,respiro sibilante,dispnea) sufficiente a giustificare un cambiamento nella gestione terapeutica. Il ripetersi di questi eventi acuti si associa ad un maggiore declino funzionale e ad una progressione più rapida della malattia. Nel lavoro di Donaldson su 109 pz. seguiti per 4 anni,il calo del FEV1 risulta più marcato (linea rossa) nei pazienti che riacutizzano rispetto a quanto si riscontra in fase di stabilità clinica della malattia( linea verde). E il calo del FEV1 risulta più accentuato nei soggetti fumatori che presentano un maggiore numero di visite/anno come dimostra il Lung Health Study effettuato su oltre 5mila pazienti BPCO ( fumatori e ex fumatori ) monitorati per 5 anni Celli B.R., MacNee W. and Committee Members (ATS-ERS): Eur. Respir. J 2004; 23: 932-946

Riacutizzazioni Le riacutizzazioni sono eventi clinici importanti nella storia della BPCO. La loro frequenza aumenta con la gravità dell’ostruzione bronchiale. Frequenti riacutizzazioni possono comportare il peggioramento dello stato di salute ed un aumento della mortalità. Costi: oltre il 50% dei costi diretti della BPCO sono riferibili alle riacutizzazioni. INSERITO Costi: oltre il 50% dei costi diretti della BPCO sono riferibili alle riacutizzazioni

Impatto delle infezioni delle basse vie respiratorie sul declino annuale del FEV1 (ml/anno) Ex fumatori Fumatori intermittenti 70 Fumatori 60 50 40 30 Questo studio, che ha seguito per 5 anni soggetti con funzionalità respiratoria conservata al basale, ha dimostrato che il numero di riacutizzazioni e il declino della funzionalità respiratoria correlano con l’abitudine tabagica. 20 10 0-0.24 0.25-0.49 0.50-0.99 1.00-1.49 >1.50 Kanner RE et al. AJRCCM 2001

Variazione percentuale del FEV1 in 4 anni 0,95 Infrequente Frequente 0,9 0,85 Questo studio dimostra l’associazione tra frequenza delle riacutizzazioni infettive e declino della funzionalità respiratoria nei pazienti con BPCO moderata-grave. Più è elevato il numero di riacutizzazioni, più è rapido il declino del FEV1. 0,8 0,75 1 2 3 4 Anni Donaldson GC et al. Thorax 2002;57:847-852

Fisiopatologia della BPCO 100 Gravi FEV1 (% teorico) 50 Sintomi Asintomatico Una delle principali problematiche della BPCO è il tardivo riconoscimento della malattia; la diagnosi è spesso fatta in presenza di sintomi gravi, quando la funzionalità respiratoria è già compromessa. 20 Funzione resp. normale Funzione resp. ridotta Lievi Asse di progressione Sutherland et al, New Engl J Med 2004

Alterazioni strutturali Ostruzione bronchiale vie aeree-parenchima Colonizzazione batterica Ostruzione bronchiale Insufflazione Riacutizzazioni Dispnea Limitazione sforzo Le riacutizzazioni hanno un ruolo rilevante nel peggioramento clinico-funzionale della malattia. Le riacutizzazioni influenzano infatti diversi fattori che correlano con la storia naturale della malattia, in particolare influiscono sulle alterazioni strutturali delle vie aeree, inducendo un’ostruzione che porta a dispnea e limitazioni allo sforzo e, quindi, a un generale scadimento della qualità di vita del paziente. Peggioramento QOL

Riacutizzazioni Sono più frequenti quando è presente colonizzazione batterica nei pazienti con maggiore infiammazione bronchiale in fase di stabilità Sono più gravi nei pazienti con rilevante ostruzione bronchiale nei pazienti con frequenti riacutizzazioni La mortalità nelle ospedalizzazioni può superare il 10% TOLTO Importanza e significato TOLTO Costi: oltre il 50% dei costi diretti della BPCO sono riferibili alle riacutizzazioni AGGIUNTO: infiammazione bronchiale

Outcome delle AECB Mortalità Pazienti in UTI Mortalità ospedaliera 24% Mortalità ospedaliera 11-49% Pazienti ospedalizzati La mortalità ospedaliera dei pazienti con riacutizzazione della BPCO è simile a quella riportata dagli studi condotti nella polmonite. Seneff MG, et al. JAMA. 1995;274:852-1857; Connors et al. Am J Respir Crit Care Med. 1996 Oct;154 (4 Pt 1):959-67. Murata GM, et al. Ann Emerg Med. 1991 Feb;20(2):125-9; Adams SG, et al. Chest. 2000;117:1345-1352

Severe acute exacerbations and mortality in patients with chronic obstructive pulmonary disease This study shows for the first time that severe acute exacerbations of COPD have an independent negative impact on patient prognosis. Mortality increases with the frequency of severe exacerbations, particularly if these require admission to hospital. Kaplan-Meier survival curves by severity of exacerbations in patients with COPD: (1) no acute exacerbations of COPD; (2) patients with acute exacerbations of COPD requiring emergency service visits without admission; (3) patients with acute exacerbations of COPD requiring one hospital admission; (4) patients with readmissions. J. J. Soler-Cataluña et al. Thorax 2005

Sopravvivenza associata a AECB grave 100 80 60 Sopravvivenza (%) 40 La BPCO è, quindi, generalmente considerata una malattia poco grave, il cui sviluppo ha invece conseguenze drammatiche per i pazienti. 20 100 300 350 Giorni Connors et al. Am J Respir Crit Care Med 1996;154:959

Impatto sanitario ed economico delle riacutizzazioni di BPCO Numero di diagnosi ospedaliera 121.833 Giornate degenza: R. O. 1.242.697 Durata media degenza: giorni 10.2 Costo medio/ospedalizzazione annuo: euro 2615 singola riacutizzazione Costi totali di ospedalizzazione/anno: euro 318.641.910 espressi come remunerazione teorica Ministero della Salute: SDO 2001

COSTI DELLE AECB In generale solo una minima parte della spesa sanitaria è generata da pazienti con BPCO lieve o moderata. La malattia grave e molto grave, di competenza prevalentemente specialistica, spiega l’elevatissimo consumo di risorse sanitarie. Poiché la bronchite cronica è responsabile dell’85% dei casi di BPCO, un a rilevante porzione della spesa sanitaria pro capite per questi pazienti è generata dalle riacutizzazioni, indipendentemente dalla gravità della malattia di base.

Distribuzione dei costi di AECB Visita medica 5% Farmaci iniziali 14% Farmaci aggiunti 18% Fallimento 63%

Prognosi delle AECB Le riacutizzazioni bronchiali sono la prima causa di morte per BPCO. L’ospedalizzazione (3%) dei pazienti assorbe il 60% dei costi. La mortalità per i pazienti ospedalizzati è di circa il 10%. Il 30% dei pazienti ospedalizzati presenta recidiva nei 3 mesi successivi. I pazienti vanno incontro ad una media di due riacutizzazioni per anno. I pazienti con maggior numero di riacutizzazioni presentano un più rapido declino della funzionalità respiratoria.

Definizione di riacutizzazione di BPCO Per la diagnosi si fa riferimento al quadro clinico, non esistendo alcun parametro biologico, funzionale o morfologico che da solo possa assumere il carattere di “gold standard”. La riacutizzazione viene definita come un aggravamento delle condizioni basali del paziente ed è caratterizzata da un peggioramento sintomatologico(tosse con emissione di escreato mucopurulento o purulento ,respiro sibilante,dispnea) sufficiente a giustificare un cambiamento nella gestione terapeutica. Il ripetersi di questi eventi acuti si associa ad un maggiore declino funzionale e ad una progressione più rapida della malattia. Nel lavoro di Donaldson su 109 pz. seguiti per 4 anni,il calo del FEV1 risulta più marcato (linea rossa) nei pazienti che riacutizzano rispetto a quanto si riscontra in fase di stabilità clinica della malattia( linea verde). E il calo del FEV1 risulta più accentuato nei soggetti fumatori che presentano un maggiore numero di visite/anno come dimostra il Lung Health Study effettuato su oltre 5mila pazienti BPCO ( fumatori e ex fumatori ) monitorati per 5 anni Celli B.R., MacNee W. and Committee Members (ATS-ERS): Eur. Respir. J 2004; 23: 932-946

Parametri ed esami durante le riacutizzazioni di BPCO La febbre non è un parametro affidabile: pz. ricoverati per grave riacutizzazione: 36,4° T.C. Rx torace non aiuta a diagnosticare una riacutizzazione La misurazione del FEV1 è inutile in fase di riacutizzazione. Rappresenta invece il “gold standard” in fase stabile Esami batteriologici e colturali hanno ruolo limitato: da riservare a pazienti con frequenti riacutizzazioni, e/o escreato purulento (probabilità di ceppi resistenti) Nessun altro dato clinico o di laboratorio costituisce un parametro di valutazione assoluto. La febbre infatti può essere assente:uno studio ha confermato che in pazienti ospedalizzati per grave riacutizzazione la temperatura corporea era di 36.5°; una temperatura elevata invece deve far sospettare una polmonite che può avere scatenato i sintomi e allora diviene indispensabile una radiografia del torace che non si rende necessaria per fare diagnosi di riacutizzazione. Non sono raccomandati né l’esame dell’escreato ,che deve essere riservato solo a pazienti con frequenti esacerbazioni e con purulenza cronica dello sputo,né l’esame spirometrico che deve essere effettuato dopo la risoluzione completa dell’episodio acuto. Can Respir J 2003; 10 (suppl.B): 3B-32B

BPCO: diagnosi clinica di riacutizzazione Presenza per almeno 2 giorni consecutivi 2 dei 3 sintomi maggiori 1 sintomo maggiore + 1 sintomo minore peggioramento dispnea purulenza escreato aumento quantità escreato wheeze tosse faringodinia congestione nasale Recentemente,però,è stato affermato che per definire un episodio come una riacutizzazione di BPCO è necessaria la presenza dei sintomi per almeno due giorni consecutivi Seemungal TAR et al: AJRCCM 2000; 161: 1608-1613 WilkinsonTMA et al: AJRCCM 2003; 167: 1090-1095 Donaldson GC et al: Eur Respir J 2003; 22: 932-936

Eziologia delle AECB Infezione Allergia AECB Inquinamento Meteorologia Batterica Virale Allergia AECB Inquinamento Biossido di zolfo Polveri industriali Meteorologia Inverno Stagione piovosa *TENERE Ball P. Chest. 1995;108:43S-52S. Gump DW, et al. Am Rev Respir Dis. 1976;113:465-74.

Satellite Envisat NOx su Europa

Satellite Envisat: Nox Italia 2004

2005 Inquinamento atmosferico e salute Studi APHEA II(EU 29), MISA (Italia) MMMAC (USA) Per ogni variazione di 10 mcg su 40 mcg basali Pm10 Effetti a breve -medio termine -Mortalità gen +1-2% -Mortalità respiratoria +3,4% -Mortalità cardiovascolare +1,4% -Ricoveri respiratori +1.5-2% -Ricoveri per mal cardiov +0.6-1%

Riacutizzazioni di BPCO: il ruolo delle infezioni Altre cause: 20-40% Batteri ~ 40 - 50% Diagnosi Differenziale Atipici ~ 5 - 10% scompenso cardiaco, aritmie, embolia polmonare, inadeguato apporto O2, pneumotorace, farmaci (sedativi, diuretici ) polmonite Virus ~ 40 - 50% Le infezioni dell’albero tracheobronchiale rappresentano l’evento scatenante più frequente,con una percentuale che oscilla dal 60 all’80% ; H.influenzae,S.pneumoniae e M.catarrhalis rappresentano i patogeni più isolati dalle colture.In un terzo dei casi esse possono originare da distinte patologie. I più recenti dati della letteratura hanno evidenziato l’importanza dei batteri non solo come agenti causali di riacutizzazioni ma anche come fattori in grado di velocizzare il calo funzionale respiratorio anche in fase stabile della malattia, legato alle loro peculiari caratteristiche di virulenza. Le evidenze sull’importanza dei batteri come causa delle riacutizzazioni provengono da: A. Studi fibrobroncoscopici con prelievi protetti B. Studi che evidenziano un maggiore rilascio di mediatori durante la riacutizzazione C. Studi immunologici che riguardano la risposta anticorpale vs i batteri in corso di riacutizzazione D. Studi sull’efficacia della terapia antibiotica Sethi S. Chest. 2000; 117: 380 S–385 S

VIRUS RESPONSABILI DI AECB Rinovirus Virus influenzae Virus parainfluenzae Corinovirus Adenovirus Virus sinciziale respiratorio

How viral infections cause exacerbation of airway diseases P. Mallia et al. Chest 2006

EZIOLOGIA DELLE ESACERBAZIONI ACUTE DELLA BRONCHITE CRONICA S. pneumoniae (19%) Altri batteri (17%) M. catarrhalis (17%) H. influenzae (47%) Ball. Chest 1995; 108:43S–52S.

AECB : Patogeni in causa nelle diverse classi funzionali FEV1 100% Stadio I Streptococcus pneumoniae Streptococcus species Staphylococcus aureus FEV1 50% Haemophilus influenzae Moraxella catarrhalis Haemophilus parainfluenzae Stadio II FEV1 35% *TENERE Enterobacteriaceae Pseudomonas aeruginosa Stadio III Eller J, et al. Chest. 1998;113:1542-8. G. Santelli

Streptococcus pneumoniae Cocco gram-positivo presente in coppia o a catena Principale patogeno respiratorio causa di : polmonite contratta in comunità (»50% dei casi) sinusite acuta (>30% dei casi) AECB (»20% dei casi) Presenta una crescente resistenza agli antibiotici b-lattamici ed ai macrolidi © Jim Sullivan

Diffusione mondiale dello S.pneumoniae penicillino-resistente <10% 10–20% 20–30% 30–40% >40% N.p. MIC  0.12 mg / L (1993–1997) Baquero et al. Clin Microb Infect 1998;4 (Suppl. 2):19–26

Diffusione dello S. pneumoniae penicillino-resistente in Europa (1993–1997) <10% 10–20% 20–30% 30–40% >40% N.p. MIC  0.12 mg / L Baquero et al. Clin Microb Infect 1998;4(Suppl. 2):19–26

Resistenza alla penicillina (%) nel Streptococcus pneumoniae 3% 7% 11% Resistenza alla penicillina (%) nel Streptococcus pneumoniae

Diffusione dello S. pneumoniae macrolido-resistente a livello mondiale (1993–1997) <10% 10–20% 20–30% 30–40% >40% N. p. Baquero et al. Clin Microb Infect 1998;4(Suppl. 2):19–26 a Definito come eritromicino-resistente

Resistenza alla eritromicina (%) nel Streptococcus pneumoniae 23.9% 36.6% Resistenza alla eritromicina (%) nel Streptococcus pneumoniae 25.0%

S. pneumoniae fluorochinolone-resistente in Europa (1994–1995) UK Ciprofloxacino-resistente (MIC >1 mg/L) Irlanda Paesi bassi Sparfloxacino-resistente (MIC >1 mg/L) Germania Slovacchia Ungheria Portogallo Italia Francia Spagna 20 40 60 % isolati resistenti Richard et al. J Antimicrob Chemother 1998;41:207–14

Haemophilus influenzae Bacillo gram-negativo Importante patogeno del tratto respiratorio principale patogeno dell’AECB e della sinusite presente in »15% dei casi di polmonite contratta in comunità Causa anche di meningite, epiglottite e cellulite Presenta una sempre maggiore resistenza agli antibiotici b-lattamici

Diffusione dell’H. influenzae -lattamasi-positivo in Europa <10% 10–20% 20–30% 30–40% >40% N.p. Baquero et al. Clin Microbiol Infect 1998;4(Suppl. 2):19–26

Moraxella catarrhalis Cocco diploide gram-negativo Sempre più frequentemente riconosciuto come patogeno delle vie respiratorie Causa di »17% dei casi di AECB 0–8% dei casi di sinusite acuta »1% dei casi di polmonite contratta in comunità >90% dei ceppi produce b-lattamasi Presenta una sempre maggiore resistenza ai macrolidi

Produzione di ß-lattamasi nella Moraxella catarrhalis 1998 84.5% 1999 87.0% Produzione di ß-lattamasi nella Moraxella catarrhalis

Come stabilire la gravità di una riacutizzazione BPCO Storia Clinica Segni fisici Procedure diagnostiche

1 - storia clinica Co-morbidità: Frequenza delle riacutizzazioni insuff. cardiaca congestizia cardiopatia ischemica cronica diabete mellito insuff. renale cronica insuff. epatica cronica Frequenza delle riacutizzazioni Severità della BPCO

2 - segni fisici Condizioni emodinamiche Confusione mentale Uso dei muscoli accessori e tachipnea Persistenza dei sintomi dopo l’inizio della terapia

3 - procedure diagnostiche Saturazione emoglobinica Emogasanalisi arteriosa Radiografia del torace Esami del sangue ECG Esame dell’espettorato

Frequenza delle riacutizzazioni Severità della BPCO Liv. 1 Liv. 2 Liv. 3 Co-morbidità + +++ Frequenza delle riacutizzazioni Severità della BPCO Lieve/moderata Moderata/Severa Severa Condizioni emodinamiche Stabili Stabili/Instabili Uso dei mm accessori e tachipnea No ++ Persistenza sintomi dopo inizio terapia Saturazione emoglobinica Sì Emogasanalisi arteriosa Radiografia del torace Esami del sangue Esame dell’espettorato ECG

Dove trattare la BPCO riacutizzata Livello di gravità Luogo per le cure Livello 1 Domicilio Livello 2 Ospedale (corsia) Livello 3 Ospedale (Cure Semi-intensive o Rianimazione)

Livello I - trattamento domiciliare Educazione del paziente Broncodilatatori Corticosteroidi Antibiotici

Livello I - trattamento domiciliare Broncodilatatori Beta agonisti a breve durata d’azione e/o ipratropio con spaziatore o per aerosol al bisogno Considerare l’uso del beta long acting se il paziente non ne usa alcuno

Livello I - trattamento domiciliare Corticosteroidi Prednisone 30-40 mg die per os per 10-14 giorni Considera l’uso di un corticosteroide per via inalatoria

Livello I - trattamento domiciliare Antibiotici Possono essere iniziati nei pazienti con caratteristiche dell’espettorato alterate La scelta dovrebbe essere basata sui pattern di resistenza locali

Linee guida: raccomandazioni sulla terapia antibiotica nelle riacutizzazioni della BPCO CTS – “…gli antibiotici dovrebbero essere impiegati solo nei pazienti con riacutizzazioni purulente” GOLD – “Gli antibiotici sono efficaci solo…in presenza di peggioramento della dispnea e della tosse … di aumento del volume dell’espettorato e purulenza” Lo sforzo delle linee guida è stato quello di individuare e definire i pazienti con riacutizzazioni che hanno maggiori probabilità di trarre vantaggio dalla terapia antibiotica.

Linee guida: raccomandazioni sulla terapia antibiotica nelle riacutizzazioni della BPCO ATS/ERS – “Possono essere utilizzati nei pazienti con alterazioni delle caratteristiche dell’espettorato” NICE – “Gli antibiotici dovrebbero essere usati per trattare le riacutizzazioni della BPCO associate ad anamnesi di marcata purulenza dell’espettorato” ERS – Anthonisen I (aumento della tosse, espettorato purulento, dispnea), Anthonisen II con espettorato purulento, grave riacutizzazione della BPCO Nonostante alcune differenze, sembra assodato che la presenza di espettorato purulento sia dirimente per orientare verso il trattatmento antibiotico.

Linee guida canadesi per la gestione delle AECB I, Bronchite cronica con/senza fattori di rischio (Semplice) II, Bronchite cronica con fattori di rischio (Complicata) III, Bronchite cronica suppurativa < 4 riacutizzazioni/anno Assenza di comorbidità FEV1 >50% >4 riacutizzazioni/anno Patologia cardiaca FEV1 <50% O2 terapia domiciliare Uso cronico di steroidi Uso di antibiotici nei 3 mesi precedenti Come nel gruppo II FEV1 di solito<35% Fattori di rischio multipli In base ai fattori di rischio, è possibile supporre l’eziologia batterica e giungere a una classificazione clinica delle riacutizzazioni della BPCO. Le linee guida canadesi del 2003 stratificano i pazienti in base al numero di riacutizzazioni per anno, alla presenza di comorbidità e al FEV1. H. Influenzae H. spp M. Catarrhalis S. Pneumoniae Gruppo I più Klebsiella spp + altri Gram - Elevata resistenza ai beta-lattamici Gruppo II più P. Aeruginosa e Enterobacteriaceae multiresistenti Balter et al Can Respir J 2003; 10 (Suppl B): 3B­32B

di rischio (Complicata) Linee guida canadesi per la gestione delle AECB I, Bronchite cronica con/senza fattori di rischio (Semplice) II, Bronchite cronica con fattori di rischio (Complicata) III, Bronchite cronica suppurativa < 4 riacutizzazioni/anno Assenza di comorbidità FEV1 >50% >4 riacutizzazioni/anno Patologia cardiaca FEV1 <50% O2 terapia domiciliare Uso cronico di steroidi Uso di antibiotici nei 3 mesi precedenti Come nel gruppo II FEV1 di solito<35% Fattori di rischio multipli Di conseguenza, le linee guida indicano una stratificazione della terapia antibiotica in funzione della copertura batterica. Macrolidi 2° generazione Cefalosporine 2 ° /3 ° Amoxicillina Doxiciclina Trimetoprim/ sulfametoxazolo Fluoroquinoloni Beta-lattamine/inibitori delle beta-lattamasi Mirata sul patogeno Ciprofloxacina Balter et al Can Respir J 2003; 10 (Suppl B): 3B­32B

Algoritmo per il trattamento antibiotico delle riacutizzazioni della BPCO in base alla gravità della riacutizzazione Riacutizzazione lieve Riacutizzazione moderata Riacutizzazione grave Anthonisen tipo III Anthonisen tipo I / II Anthonisen tipo III Anthonisen tipo I / II sì nessuno nessuno sì Lo studio di Anthonisen del 1987 è tra i primi ad aver stratificato i pazienti con riacutizzazioni della BPCO in base alla presenza di sintomi: peggioramento della dispnea e variazioni quali-quantitative (volume e purulenza) dell’espettorato rispetto al basale. Riacutizzazioni di tipo I: caratterizzate dal peggioramento dei 3 sintomi Riacutizzazioni di tipo II: caratterizzate dal peggioramento di 2 sintomi su 3 Riacutizzazioni di tipo III: caratterizzate dal peggioramento di 1 dei 3 sintomi e, inoltre, dalla presenza di infezione delle alte vie aeree nei 5 giorni precedenti l’episodio, febbre o aumento del respiro sibilante, tosse, frequenza respiratoria o cardiaca. L’antibiotico è sicuramente indicato per le riacutizzazioni di tipo I e sempre in caso di espettorato purulento. BPCO lieve BPCO moderata grave Nel tipo II è possibile somministrare trattamento antibiotico in presenza di espettorato purulento nessuno sì ERS guidelines for the management of LRTIs. ERJ 2005

Antibiotici e tasso di recidiva nelle AECB 35% p > 0.001 30% 25% 20% Tasso di recidiva (%) 15% 10% Questi risultati indicano che i pazienti con riacutizzazione della BPCO, anche se presentano sintomi lievi, beneficiano della terapia antibiotica. La scelta dell’antibiotico è tuttavia un momento cruciale per garantire il successo terapeutico, visto il crescente fenomeno della antibiotico-resistenza. 5% 0% Antibiotici No antibiotici Adams SG et al. Chest. 2000 May;117(5):1345-52

Antibiotici e tassi di recidiva 60 50 40 30 20 10 I pazienti trattati con amoxicillina mostrano un rilevante rischio di recidiva (p < 0.001), che risulta più elevato di quello dei pazienti non trattati con antibiotici (p = 0.006). Non ci sono differenze significative (p > 0.2) tra gli altri antibiotici considerati da questo studio. Amoxicillina/ Clavulanico No antibiotici Amoxicillina Macrolidi TMP/SMX Ciprofloxacina Cefalosporine Adams SG et al. Chest. 2000 May;117(5):1345-52

Vantaggi degli antibiotici nelle AECB: una meta-analisi Pro placebo Pro antibiotici Elmes et al, 1957 Berry et al, 1960 Fear and Edwards, 1962 Elmes et al, 1965 Petersen et al, 1967 Pines et al, 1972 Nicotra et al, 1982 Anthonisen et al, 1987 Jorgensen et al, 1992 Overall Per minimizzare l’uso inappropriato degli antibiotici, è importante definirne il ruolo nel trattamento di alcune patologie, tra cui le riacutizzazioni della BPCO. Questa metanalisi di 9 studi randomizzati, condotta per valutare l’efficacia degli antibiotici nelle riacutizzazioni, ha dimostrato i vantaggi di trattare con antibiotici i pazienti riacutizzati. I risultati mostrano infatti un vantaggio statisticamente significativo nei pazienti trattati, specialmente se presentavano malattia più grave al basale. –1.0 –0.5 0.5 1.0 1.5 Dimensione dell’effetto Saint S, et al. JAMA 1995;273(12):957-60

Algoritmo per la gestione della riacutizzazione della BPCO a domicilio Inizio o aumento dei broncodilatatori Eventuale antibioticoterapia Rivalutare entro poche ore Risoluzione o miglioramento dei segni e dei sintomi Nessun miglioramento Corticosteroidi per via orale Continuare il trattamento riducendolo quando è possibile Rivalutare entro poche ore Peggioramento dei sintomi Rivalutare il trattamento a lungo termine Ospedalizzazione

Livello II - trattamento ospedaliero Broncodilatatori Supplementazione di O2 (se SaO2 <90%) Corticosteroidi Antibiotici

Livello II - trattamento ospedaliero Broncodilatatori al bisogno Beta stimolanti a breve durata d’azione e/o Ipratropio con spaziatore o per aerosol

Livello II - trattamento ospedaliero Supplementazione di O2 (se SaO2 <90%)

Livello II - trattamento ospedaliero Corticosteroidi Se il paziente tollera, prednisone 30-40 mg/die per os 10-14 giorni Se il paziente non tollera la via orale, l’equivalente di prednisone 30-40 mg e.v. per 14 giorni Considera l’uso di corticosteroidi per via inalatoria

Livello II - trattamento ospedaliero Antibiotici: Possono essere iniziati nei pazienti che hanno un cambiamento nelle caratteristiche del loro espettorato La scelta dovrebbe essere basata sui pattern di resistenza locali Amoxicillina/clavunato Fluorchinoloni respiratori Se Pseudomonas e/o Enterobatteriacee, considera la terapia di combinazione

Livello III - Trattamento in Unità semi-intensiva o intensiva Supplemento di O2 Supporto ventilatorio Broncodilatatori Corticosteroidi Antibiotici

ventilazione meccanica Valuta il paziente Esegui EAB Inizia O2 Assicura una pO2 > 60 mm Hg Aggiusta l’O2 a una SaO2 di 90% NO C’è ipercapnia? (pCO2 >50 mm Hg) SI’ pH < 7.35? (con pO2 >60 mm Hg) SI’ Non cambiare l’O2 terapia Ripeti EAB entro 2 ore Considera la ventilazione meccanica SI’ Mantieni O2 così da avere SaO2 90% Ripeti EAB entro 2 ore NO C’è ipercapnia? (pCO2 >50 mm Hg) Mantieni O2 così da avere SaO2 90% NO pH < 7.35? (con pO2 >60 mm Hg) SI’ Non cambiare l’O2 terapia NO

Livello III - Trattamento in Unità semi-intensiva o intensiva Supporto ventilatorio

CHE RICHIEDA SUPPORTO VENTILATORIO ESACERBAZIONE DI BPCO CHE RICHIEDA SUPPORTO VENTILATORIO Controindicazioni alla NPPV? SI’ NO Intubare Iniziare VM Svezzamento NPPV con monitoraggio Miglioramento di pH, pCO2 e stato clinico SI’ NO Continua la NPPV Svezzamento Intubare Iniziare VM Trial con tubo a T Successo fallimento Interrompere la VM NPPV

Livello III - Trattamento in Unità semi-intensiva o intensiva Broncodilatatori Beta stimolanti short acting e ipratropio 2 puff ogni 2-4 ore Se il paziente è sotto ventilatore, considera la somministrazione di beta stimolanti long-acting

Livello III - Trattamento in Unità semi-intensiva o intensiva Corticosteroidi Se il paziente tollera, prednisone 30-40 mg die per os per 10-14 giorni Se il paziente non tollera la via per os, dose equivalente ev per almeno 14 giorni Considera l’uso di corticosteroidi per via inalatoria

Livello III - Trattamento in Unità semi-intensiva o intensiva Antibiotici Scelta basata sui pattern di resistenza locale Amoxicillina/clavulanato Fluorchinoloni respiratori Se Pseudomonas e/o Enterobatteriacee, considerare la terapia di combinazione

Grazie per l’attenzione!