Il dolore toracico P. Angeli Dip. Di Medicina Clinica e Sperimentale Università of Padova Emergenze Mediche Treviso 19 Maggio 2009

Orientamento diagnostico (2) IL DOLORE TORACICO Orientamento diagnostico (2) I sintomi e i segni obiettivi o strumentali che favoriscono l’identificazione dell’emergenza ovvero i quadri clinici che rappresentano un pericolo per la vita del paziente comprendono: Dispnea Cianosi Sudorazione profusa Sincope Alterazioni dell’ ECG

Il dolore nelle patologie dell’apparato respiratorio (1) IL DOLORE TORACICO Il dolore nelle patologie dell’apparato respiratorio (1) Il dolore che accompagna molte delle malattie polmonari è dovuto all’infiammazione della pleura parietale adiacente alla regione del polmone sede della patologia. Il parenchima polmonare e la pleura viscerale non hanno fibre sensitive dolorifiche. Il dolore pleurico è solitamente improvviso oppure può subentrare gradualmente; in ogni caso è spesso unilaterale. La caratteristica più importante del dolore pleurico è che esso viene esacerbato dai colpi di tosse o dalle espirazioni profonde. Anche il semplice movimento del torace può aumentare il dolore. L’associazione con febbre e tosse produttiva può indirizzare verso la diagnosi di polmonite.

Il dolore nelle patologie dell’apparato respiratorio (2) IL DOLORE TORACICO Il dolore nelle patologie dell’apparato respiratorio (2) Un pneumotorace spontaneo scatena un violento dolore toracico accompagnato da dispnea. L’infarto polmonare secondario ad embolia è un’altra causa di dolore pleurico e può essere accompagnato da emottisi. Una embolia polmonare massiva può anche causare un dolore toracico così forte da essere simile a quello di un infarto del miocardio. Si può associare a segni di trombosi venosa agli arti inferiori. L’associazione tra dolore polmonare e emottisi possono anche suggerire la presenza di una neoplasia polmonare ancora misconosciuta.

La tromboembolia polmonare (TEP)

Dati epidemiologici relativi alla TEP LA TROMBOEMBLIA POLMONARE (TEP) Dati epidemiologici relativi alla TEP E’ una delle malattie più frequenti dell’apparato cardiovascolare. Ciò nonostante, è molto sottostimata da un punto di vista clinico al punto che nell’ 85- 90 % dei casi riscontrati all’esame autoptico non erano stati diagnosticati. La diagnosi clinica è resa a volte difficile da una presentazione clinica subdola o dalla coesistenza di altre patologie. E’ una delle cause più frequente di morte. In USA, Europa ed in Italia si registrano circa 600.000, 190.000 e 65.000 nuovi casi per anno, rispettivamente.

LA TROMBOEMBLIA POLMONARE (TEP) Sospetto diagnostico Il sospetto diagnostico deve nascere in presenza di uno o più dei seguenti sintomi e/o segni: dolore toracico di tipo pleurico dispnea tachipnea tachicardia sincope/sudorazione/ipotensione arteriosa cianosi/ipossiemia turgore delle vene del collo segni di trombosi venosa profonda agli arti inferiori Nessuno di questi sintomi o segni è però specifico.

Classificazione della TEP LA TROMBOEMBLIA POLMONARE (TEP) Classificazione della TEP TEP massiva sono interessati almeno due rami lobari dell’arteria polmonare (possibili shock cardiogeno e arresto cardiaco) TEP submassiva è interessato un ramo segmentario dell’arteria polmonare Micro TEP da origine ad un quadro di ipertensione polmonare (può essere asintomatica)

Sorgenti emboliche nella TEP LA TROMBOEMBLIA POLMONARE (TEP) Sorgenti emboliche nella TEP Vene degli arti inferiori 70-90% Vene dell’addome 10-20% Vena cava superiore 10-20%

Fattori di rischio Età > 40 anni Dato anamnestico di pregressa TEP LA TROMBOEMBLIA POLMONARE (TEP) Fattori di rischio Età > 40 anni Dato anamnestico di pregressa TEP Recente chirurgia con anestesia > 30 minuti Prolungata immobilizzazione Accidente cerebro-vascolare Insufficienza cardiaca congestizia Neoplasie Fratture delle ossa lunghe agli arti inferiori Gravidanza o parto recente Terapia estrogenica Malattie infiammatorie croniche Trombofilia genetica o acquisita

Sorgenti emboliche nella TEP LA TROMBOEMBLIA POLMONARE (TEP) Sorgenti emboliche nella TEP

Fattori di rischio Età > 40 anni Dato anamnestico di pregressa TEP LA TROMBOEMBLIA POLMONARE (TEP) Fattori di rischio Età > 40 anni Dato anamnestico di pregressa TEP Recente chirurgia con anestesia > 30 minuti Prolungata immobilizzazione Accidente cerebro-vascolare Insufficienza cardiaca congestizia Neoplasie Fratture delle ossa lunghe agli arti inferiori Gravidanza o parto recente Terapia estrogenica Malattie infiammatorie croniche Trombofilia genetica o acquisita

Probabilità di TEP Bassa < 2.0 Media 2.0-6.0 Alta > 6.0 LA TROMBOEMBLIA POLMONARE (TEP) Probabilità di TEP Fattori di rischio Punti Segni clinici di trombosi venosa profonda (TVP) 3.0 Diagnosi alternativa giudicata meno probabile di quella di TEP Frequenza cardiaca > 100 bpm 1.5 Immobilizzazione o chirurgia nelle precdenti 4 settimane Pregressa TEP o TVP 1.0 Neoplasia (in trattamento, trattata nei 6 mesi precedenti, o in terapia palliativa) Probabilità di TEP Bassa < 2.0 Media 2.0-6.0 Alta > 6.0

Rx Torace nella TEP Normale Atelettasia o infiltrato LA TROMBOEMBLIA POLMONARE (TEP) Rx Torace nella TEP Normale Atelettasia o infiltrato Versamento pleurico Opacità a base pleurica Elevazione del diaframma Ridotta vascolarizzazione Amputazione dell’arteria ilare

LA TROMBOEMBLIA POLMONARE (TEP) Rx Torace nella TEP

D-dimero nella TEP Il D-dimero è un prodotto degradazione fibrina. LA TROMBOEMBLIA POLMONARE (TEP) D-dimero nella TEP Il D-dimero è un prodotto degradazione fibrina. Se dosato con metodo Elisa un D-dimero normale consente di escludere la diagnosi di TEP in oltre il 90% dei casi. Se dosato con metodo Elisa un D-Dimero > 500 mcg/L ha una sensibilità del 99% ma una del specificità 10-40% perché riscontrabile in molte altre affezioni (necrosi, infiammazioni, cancro). E’ un test sensibile ma non specifico per una sospetta TEP (esclude, sia pure in modo non assoluto la diagnosi clinica se negativo, conferma la diagnosi clinica se positivo, ma la sola positività del D-Dimero non consente una diagnosi certa).

Scintigrafia perfusoria nella TEP LA TROMBOEMBLIA POLMONARE (TEP) Scintigrafia perfusoria nella TEP Ha avuto un ruolo importante per la diagnosi di TEP negli ultimi 30 anni. Una scintigrafia perfusoria normale esclude la diagnosi di TEP (l’abbinamento con la scintigrafia ventilatoria è necessario solo in presenza di lesioni polmonari). Una scintigrafia perfusoria giudicata ad alta probabilità per TEP è fortemente diagnostica. Nella pratica quotidiana in oltre il 50% dei pazienti con TEP non c’è alla scintigrafia perfusoria un quadro giudicato ad alta probabilità per TEP e inoltre il 50% dei pazienti senza TEP non c’è un quadro giudicato normale.

Scintigrafia perfusoria nella TEP LA TROMBOEMBLIA POLMONARE (TEP) Scintigrafia perfusoria nella TEP N.B. E’ importante la scintigrafia ventilatoria se al Rx del torace esistono delle lesioni nelle stesse aree

LA TROMBOEMBLIA POLMONARE (TEP) CT spirale nella TEP E’ più semplice, più facilmente accessibile (specie in urgenza) e meno costosa della scintigrafia perfusoria. Consente di visualizzare direttamente gli emboli e altre lesioni che possono supportare o meno la diagnosi di TEP. La sue sensibilità e specificità per la diagnosi di TEP variano dal 57-100%, e dal 78-100%, rispettivamente. Evidenzia TEP sia centrale, che lobare o segmentaria ma non quelle subsegmentarie (6-30% dei pazienti con TEP). Ne consegue: 1) che è meno sicuro escludere una TEP sulla base di una TC spirale negativa che sulla base di una scintigrafia perfusoria negativa. 2) che è più sicuro basare una diagnosi di TEP su una TC spirale positiva che su una scintigrafia perfusoria positiva.

LA TROMBOEMBLIA POLMONARE (TEP) CT spirale nella TEP

Ecodoppler venoso degli arti inferiori nella TEP LA TROMBOEMBLIA POLMONARE (TEP) Ecodoppler venoso degli arti inferiori nella TEP E’ positivo nel 10-20% di tutti i pazienti con sintomi o segni di sospetta trombosi venosa profonda (TVP) agli arti inferiori e nel 50% di quelli con diagnosi certa di TEP. Un’ecodoppler venoso negativo non può pertanto escludere la diagnosi di TEP. Anche un’ecodoppler venoso positivo deve essere giudicato con attenzione potendo a volte evidenziare esiti di una TVP pregressa. Va quindi considerato con attenzione ai fini della diagnosi di TEP e, soprattutto, dell’avvio di una terapia anticoagulante un ecodoppler venoso positivo solo in pazienti senza storia di pregressa TVP e con una diagnosi clinica di TEP ad alta probabilità.

Ecocardiografia nella TEP LA TROMBOEMBLIA POLMONARE (TEP) Ecocardiografia nella TEP In letteratura, solo nel 47-74% dei casi di TEP sono disponibili i dati ecocardiografici. E’ poco sensibile (40%), ma quasi sempre positivo nei casi gravi (TEP massiva). Nella TEP massiva evidenzia: un sovraccarico emodinamico del ventricolo destro che appare dilatato e ipocinetico. una pressione arteriosa polmonare aumentata ( 50-60 mmHg) una arteria polmonare dilatata, una vena cava inferiore dilatata (non collassa in inspirazione). Può inoltre escludere altre patologie (per s. infarto, versamento pleuro/pericardico).

Angiografia polmonare nella TEP LA TROMBOEMBLIA POLMONARE (TEP) Angiografia polmonare nella TEP Rappresenta il gold standard per la diagnosi di TEP ma è un’indagine invasiva e rischiosa. La morbidità (complicanze maggiori) è risultata pari allo 0.8 % e la mortalità è risultata pari allo 0.5%. E’ pertanto impiegata come test diagnostico di conferma se i tests non invasivi (TC spirale e scintigrafia polmonare perfusoria) non sono risultati diagnostici in presenza di una diagnosi clinica di TEP ad alta probabilità. E’ impiegato come tests diagnostico di primo livello nei pazienti emodinamicamente instabili. E’ infine impiegata nei pazienti in cui è indicata la terapia trombolitica loco-regionale.

Algoritmo nella diagnosi di TEP ad bassa probabilità LA TROMBOEMBLIA POLMONARE (TEP) Algoritmo nella diagnosi di TEP ad bassa probabilità TC spirale o scintigrafia perf. (SP) TC positiva Alta prob. alla SP Bassa /intermedia prob. alla SP SP negativa Diagnosi confermata Doppler venoso arti inf. Doppler venoso arti inf. Diagnosi esclusa Negativo Positivo Negativo TC/Angiografia polmonare Diagnosi confermata Diagnosi esclusa

Algoritmo nella diagnosi di TEP a probabilità intermedia LA TROMBOEMBLIA POLMONARE (TEP) Algoritmo nella diagnosi di TEP a probabilità intermedia TC spirale o scintigrafia perf. (SP) TC positiva Qualunque prob. alla SP SP negativa Diagnosi confermata Doppler venoso arti inf. Diagnosi esclusa Positivo Negativo Diagnosi confermata TC/Angiografia polmonare

Algoritmo nella diagnosi di TEP ad alta probabilità LA TROMBOEMBLIA POLMONARE (TEP) Algoritmo nella diagnosi di TEP ad alta probabilità TC spirale o scintigrafia perf. (SP) TC positiva o alta prob. alla SP Qualunque prob. alla SP SP negativa Diagnosi confermata Doppler venoso arti inf. Diagnosi esclusa Positivo Negativo Diagnosi confermata TC/Angiografia polmonare

LA TROMBOEMBLIA POLMONARE (TEP) La terapia della TEP La TEP rappresenta spesso un evento fatale. La mortalità è pari a circa il 30% nei casi non trattati. La maggior parte dei decessi è legata ad un episodio di TEP che ricorre entro poche ore dall’evento iniziale. La terapia anticoagulante riduce la mortalità al 2-8%. Ne consegue che la terapia anticoagulante deve essere iniziata il più presto possibile.

L’algoritmo di trattamento della TEP LA TROMBOEMBLIA POLMONARE (TEP)

La terapia nella TEP Quale anticoagulante devo somministrare? LA TROMBOEMBLIA POLMONARE (TEP) La terapia nella TEP Quale anticoagulante devo somministrare? A che dose? Per quanto tempo? Devo somministrare un farmaco fibrinolitico? Devo posizionare un filtro in vena cava inferiore? E’ indicata l’embolectomia?

La terapia anticoagulante nella TEP LA TROMBOEMBLIA POLMONARE (TEP) La terapia anticoagulante nella TEP Va iniziata il più precocemente possibile, anche su base empirica se il sospetto di TEP è alto ed il rischio emorragico non eccessivo. Il suo inizio va invece valutato caso per caso se il sospetto di TEP è moderato o se c’è un elevato rischio di sanguinamento. La terapia anticoagulante previene la formazione di coaguli ma non lisa né riduce le dimensioni del trombo/embolo già esistente. Il suo obiettivo è quello di prevenire eventi ricorrenti di TEP per cui il suo scopo è quello di portare il più rapidamente possibile l’aPTT in range terapeutico (1.5-2.5 volte l’aPTT iniziale).

Altre terapie nella TEP LA TROMBOEMBLIA POLMONARE (TEP) Altre terapie nella TEP Solo se il sospetto diagnostico di TEP è confermato c’è l’indicazione alla terapia trombolitica la quale richiede la temporanea sospensione della terapia anticoagulante. L’embolectomia va considerata nei pazienti che per gravità di presentazione richiederebbero la terapia fibrinolitica ma nei quali la fibrinolisi è controindicata. Il posizionamento del filtro in vena cava inferiore trova indicazione in paziente con diagnosi di TEP confermata quando è controindicata la terapia anticoagulante o quando la stessa ha prodotto una complicanza emorragica.

Indicazioni alla terapia fibrinolitica nella TEP LA TROMBOEMBLIA POLMONARE (TEP) Indicazioni alla terapia fibrinolitica nella TEP Ipotensione arteriosa persistente legata da una TEP Severa ipossia Importanti difetti di perfusione polmonare Disfunzione ventricolare destra Emboli flottanti in atrio/ventricolo destro in presenza di una pervietà del forame ovale

Indicazioni al filtro in vena cava inf. nella TEP LA TROMBOEMBLIA POLMONARE (TEP) Indicazioni al filtro in vena cava inf. nella TEP Controindicazione assoluta alla terapia anticoagulante TEP ricorrente nonostante la terapia anticoagulante Complicazione della terapia anticoagulante Compromissione emodinamica o respiratoria severa (con conseguente elevato rischio di mortalità in caso di un eventuale altro episodio di TEP).

Indicazioni all’embolectomia nella TEP LA TROMBOEMBLIA POLMONARE (TEP) Indicazioni all’embolectomia nella TEP Ipotensione arteriosa persistente legata da una TEP in un paziente con controindicazione alla terapia fibrinolitica Emboli flottanti in atrio destro o ventricolo destro in presenza di una pervietà del forame ovale.

La terapia anticoagulante nella TEP LA TROMBOEMBLIA POLMONARE (TEP) La terapia anticoagulante nella TEP Le opzioni terapeutiche sono rappresentate da: Eparina a basso peso molecolare per via s.c. Eparina non frazionata per via e.v. Fondaparinux per via s.c.

La terapia anticoagulante nella TEP LA TROMBOEMBLIA POLMONARE (TEP) La terapia anticoagulante nella TEP L’eparina a basso peso molecolare per via s.c. è preferibile nel paziente con TEP stabile emodinamicamente perché, confrontata con l’eparina non frazionata per via e.v.: Riduce di più la mortalità Riduce di più gli episodi di TEP ricorrente Riduce di più le dimensioni del trombo Determina meno complicanze emorragiche.

La terapia anticoagulante nella TEP LA TROMBOEMBLIA POLMONARE (TEP) La terapia anticoagulante nella TEP Weitz J.I. N. Engl. J. Med. 1997 ; 337 : 688-698.

La terapia anticoagulante nella TEP LA TROMBOEMBLIA POLMONARE (TEP) La terapia anticoagulante nella TEP Le formulazioni di eparina a basso peso moolecolare per via s.c. comprendono: Enoxaparina Tinzaparina Dalteparina Nandroparina Ardeparina Reviparina

La terapia anticoagulante nella TEP LA TROMBOEMBLIA POLMONARE (TEP) La terapia anticoagulante nella TEP Il monitoraggio dei livelli di anti-Xa non è necessario nei pazienti trattati con eparina a basso peso molecolare tranne che in alcuni condizioni particolari quali: Obesità severa (BMI > 40) Importante riduzione del peso corporeo (< 45 Kg nella donna e < 57 Kg nell’uomo) Insufficienza renale Gravidanza

La terapia anticoagulante nella TEP LA TROMBOEMBLIA POLMONARE (TEP) La terapia anticoagulante nella TEP L’eparina non frazionata per via e.v. è preferibile nel paziente con TEP nelle seguenti circostanze cliniche: Ipotensione arteriosa persistente a seguito di TEP Paziente candidato alla terapia fibrinolitica Elevato rischio di complicanza emorragica Impossibilità di predire l’assorbimento dell’eparina a basso peso molecolare per via s.c. (obesità, anasarca) Paziente con grave insufficienza renale

La terapia anticoagulante nella TEP LA TROMBOEMBLIA POLMONARE (TEP) La terapia anticoagulante nella TEP L’eparina non frazionata per via e.v. va somministrata in dose basata sul peso corporeo con un bolo iniziale (80 U/kg di peso corporeo) seguito dall’infusione continua di 18 U/kg di peso/hr o come schema fisso con un bolo iniziale di 5000 U seguito dall’infusione di 1000 U/hr.

La terapia anticoagulante nella TEP LA TROMBOEMBLIA POLMONARE (TEP) La terapia anticoagulante nella TEP Il fondaparinux va somministrato per via s.c. una volta al giorno alla dose di 5 mg per pazienti di peso inferiore di 50 mg, 7.5 mg per pazienti di peso tra 50-100 Kg, e 10 mg per pazienti di peso > 100 mg. E’ controindicato nei pazienti con insufficienza renale. Non richiede monitoraggio dei livelli di anti-Xa. Vanno invece monitorati: emocromo, azotemia, creatininemia.

La terapia anticoagulante nella TEP LA TROMBOEMBLIA POLMONARE (TEP) La terapia anticoagulante nella TEP La warfarina viene in genere somministrata dopo un ciclo di terapia eparinica (eparina a basso peso molecolare per via s.c. o eparina non frazionata per via e.v. o fondaparinux per via s.c.). Può essere iniziata lo stesso giorno dell’eparina o del fondaparinux ma mai prima. Ci deve essere un overlap di almeno 5 giorni tra warfarina ed eparina o fandaparinux e l’overlap deve continuare finchè l’aPTT non è in range terapeutico (2.0-3.0 il valore basale). Va impiegata alla dose iniziale di 5 mg/die per 2 giorni consecutivi e poi la dose va aggiustata sull’INR che va mantenuto a 2.5 (o comunque tra 2 e 3). L’INR va monitorato ogni 1-2 giorni inizialmente, poi trovata la dose di mantenimento di warfarina ogni 1-2 settimane e successivamente ogni 2-4 settimane.

La terapia anticoagulante nella TEP LA TROMBOEMBLIA POLMONARE (TEP) La warfarina va continuata in genere per 3 mesi nel paziente al primo episodio di TEP legato ad un fattore di rischio temporaneo (chirurgia, immobilizzazione). La warfarina va continuata almeno per 3 mesi nel paziente al primo episodio di TEP non legato ad un fattore di rischio ma al termine dei 3 mesi se non esiste una condizione di rischio emorragico va considerata la warfarina a tempo indefinito. La warfarina va continuata a tempo indefinito nel paziente con 2 o più episodi di TEP.

L’algoritmo di trattamento della TEP LA TROMBOEMBLIA POLMONARE (TEP)