Il Punto di vista del Pediatra IL CONFLITTO DI INTERESSE Federico Marchetti Clinica Pediatrica IRCCS Burlo Garofolo, Trieste Presentazione all11° Congresso Nazionale SIAIP, Roma 17 aprile 2009

IL PARADOSSO DI UNA DIAGNOSI

PENSATE ALLA DEFINIZIONE… INSIEME DI CONDIZIONI IN CUI IL GIUDIZIO POFESSIONALE RELATIVO AD UN INTERESSE PRIMARIO (benessere di un paziente o la volontà di una ricerca) PUO ESSERE INFLUENZATO IN MODO IMPROPRIO DA INTERESSI SECONDARI (vari vantaggi di potere, denaro, rappresentanza personale e/o di categoria)

Si verifica un conflitto di interessi quando viene affidata un'alta responsabilità decisionale ad un soggetto che abbia interessi personali o professionali in conflitto con l'imparzialità richiesta da tale responsabilità, che può venire meno visti i propri interessi in causa. Il verificarsi di un conflitto non costituisce di per sé prova che siano state commesse scorrettezze, può tuttavia costituire un'agevolazione nel caso in cui si cerchi di influenzare il risultato di una decisione per trarne un beneficio. L'essere in conflitto di interessi ed abusare effettivamente della propria posizione restano però due aspetti distinti: un soggetto coinvolto, infatti, potrebbe non agire mai in modo improprio. Tuttavia un conflitto di interessi esiste a prescindere che ad esso segua una condotta impropria o meno. Si tratta di una vera e propria condizione giuridica… PENSATE ALLA DEFINIZIONE…

IL MEDICO, IL SUO RUOLO, E LA SORPRESA (?) DI AVERE UNA DIAGNOSI DI MALATTIA La medicina vive da sempre sulla base di una rappresentazione positiva. Lobiettivo primario è quello di migliorare le condizioni di vita/salute/di individui/popolazioni La diagnosi di CDI sorprende, perché suggerisce un senso di colpa e di inaccettabilità La finalizzazione di una missione, che è quella della credibilità e rispetto professionale, non può vivere quotidianamente la diagnosi di CDI

PERCHE E COME SIAMO DIVENTATI MALATI Esiste una letteratura talmente ricca da correre il rischio di diventare folklore Visibilità tuttavia solo per casi macroscopici (Cobix, SSRI) Il resto appartiene al quotidiano: essere condizionati con lidea di essere tuttavia immuni, vittime o in buona fede, ma senza poterne fare a meno.

LITALIA E PROTAGONISTA PASSIVA DEL MERCATO: POCA SPERIMENTAZIONE, TANTI CONVEGNI, MEETING, PRESSIONE DIRETTA 1990, Jama La coscienza di essere manipolati: il 60% dei medici si dichiarava convinto che la pubblicità e la pressione diretta non fossero in grado di alterare la propria pratica personale, ma solo il 16% riteneva che questo valesse anche per altri colleghi

LITALIA E PROTAGONISTA PASSIVA DEL MERCATO: POCA SPERIMENTAZIONE, TANTI CONVEGNI, MEETING…, PRESSIONE DIRETTA 2009, Quaderni acp, Ricerca e Pratica 190 Studenti Università di Bologna intervistati Pensi che i medici possano essere influenzati dalle parole e dai regali degli informatori? Io No 51,8% Gli altri medici SI 71,4%

PRINCIPALI FORME DI POSSIBILE CONDIZIONAMENTO DEI MEDICI Visite periodiche da parte dei rappresentanti delle case farmaceutiche Offerta diretta di regali, equipaggiamenti, viaggi e sistemazioni alberghiere Offerta indiretta di regali attraverso sponsor Inviti a cena ed a eventi Offerta di partecipazione gratuita a congressi, eventi ECM, seminari etc Conduzione di studi e ricerche sponsorizzate Offerta di pubblicità su riviste mediche Coinvolgimento in Linee Guida sponsorizzate Finanziamento a gruppi di pazienti o a fondazioni di malati Thompson DF, BMJ 2003

I PROTAGONISTI: AZIENDE, MEDICI, RIVISTE E RAPPORTI DI POTERE (E DI INTERESSE) Il marketing dei farmaci, del resto, è il lavoro dellindustria. Allindustria piace chiamarla educazione, ma non lo è. E marketing (Relmnan AS, JAMA ) I trial finanziati da aziende farmaceutiche danno risultati favorevoli allo sponsor in proporzione maggiori rispetto a quelli che non ricevano sostegno (OR: 4.05, IC )

COME PUO ACCADERE CHE UN INTERESSE PRIMARIO (LA RICERCA) POSSA ESSERE INFLUENZATA E INFLUENZI I MEDICI E IL MERCATO? Finanziamento solo di studi considerati come superiori a quelli della concorrenza Dosi non equivalenti o vie di somministrazione meno efficaci dei farmaci di controllo Confronto con il placebo End point surrogati Pubblicazioni su atti di convegni

CDI: INTENZIONALE O PRETERINTENZIONALE? Quanto il CDI è consapevole e quanto invece viene scambiato come tale ma esprime un bisogno ancora di conoscenza e pertanto linformazione può essere distorta inconsapevolmente?

Io ad un Congresso Europeo seguo involontariamente un grande esperto Danimarca 2006: Congresso Europeo Fibrosi Cistica Meeting paralleli, satelliti, lunch section…. Riesco ad incontrare in tante sezioni un noto esperto di FC che volontariamente, con piccole variazioni sul tema dice le stesse cose, tutte a favore di una tipologia di trattamento, di dubbia efficacia, costoso, che andrebbe per lo meno personalizzato… Il dono di essere ubiquitari…..

IL CASO DEL RGE, DEL BAMBINO IRRITABILE, DELLASMA E DEGLI IPP (conflitto di interesse o ricerca di evidenze?) GLI INIBITORI DI POMPA PROTONICA SONO LA II° CLASSE DI FARMACI PIU PRESCRITTA IN ITALIA QUALI SONO GLI INDICATORI DI SALUTE CHE NE GIUSTIFANO UN COSI LARGO UTILIZZO? PERCHE IL PROBLEMA DELLUSO DEGLI IPP SI E SPOSTATO DA UN CONTESTO GASTROENTEROLOGICO (ANCORA MOLTO PRESENTE) AD UN AMBITO DI PATOLOGIA RESPIRATORIA, SIA PER IL BAMBINO CHE PER LADULTO?

Ricerca vs Pratica Clinica vs Parere di esperti: CDI o ricerca di evidenze? Già nel 2003 la Cochrane metteva in dubbio la relazione tra asma e RGE ed efficacia degli antiacidi Già nel 2003, sempre su J Pediatrics, un RCT metteva in dubbio lefficacia degli IPP sul sintomo irritabilità del bambino con RGE Perché se ne è continuato a parlare in tanti congressi, corsi ECM? Perché la pratica non si è modificata? Indeterminatezza… dipendenza… responsabilità assistenziali…: esplicitare il dubbio è il primo passo per uscire fuori dal CDI

SONO DUBBIOSO E LEGATO NELLE MIE DECISIONI E POCO CONSAPEVOLE

LEVITABILITA E LA CURA DELLA DIAGNOSI DI CDI? 1.Più del 50% degli eventi ECM sono organizzati dallindustria 2.Il dichiarare il proprio conflitto di interesse non produce di fatto: il mancato accreditamento allevento la conoscenza esplicita del problema da parte di chi partecipa allevento a cosa serve? FORMAZIONE MEDICA CONTINUA: LESISTENTE

LEVITABILITA E LA CURA DELLA DIAGNOSI DI CDI? American Medical Association (AMA), Association of American Collage (AAMC), varie riviste tra cui il BMJ Le Istituzioni e i medici non dovrebbero più ricevere finanziamenti dallIndustria (AMA) Ufficio Centrale (?) ECM che evita il finanziamento diretto a medici/singole facoltà (AAMC) FORMAZIONE MEDICA CONTINUA: 2008

LEVITABILITA E LA CURA DELLA DIAGNOSI DI CDI? 1.PICCOLI GRUPPI (più funzionali ed efficaci) 2.AREE PRIORITARIE DI FORMAZIONE (specifici bisogni) 3.PROVIDER VALUTATI 4.ISTITUZIONI (ASL) CHE DESTINANO BUDGET PER LA FORMAZIONE 5.FORMAZIONE A DISTANZA 6.FINANZIAMENTI INDUSTRIA PER UN UNICO FONDO CENTRALE COMUNE (non singoli relatori o venti) 7.I MEDICI POSSONO IN PARTE PAGARE LA LORO ECM FORMAZIONE MEDICA CONTINUA: 2008 Alfredo Pisacane sul BMJ: le proposte in 7 punti Marchetti F. ECM e rapporti con lindustria farmaceutica: è tempo di cambiare?

LEVITABILITA E LA CURA DELLA DIAGNOSI DI CDI? In Italia, anche in ambito pediatrico, ci sono esempi eccellenti, pubblicati e diffusi (codice deontologico FNOMCeO, codice ACP etc) Un proposta recente di un Pediatra di famiglia, iscritto ad una Federazione, è davvero un esempio di un codice che risponde ad un bisogno naturale: quello di avere regole di senso comune, senza alcuna costrizione non rispondente alla missione del medico (Frontini L. Medico e Bambino 2009;2:81-2) I CODICI sono fatti per essere o non accettati o per essere evasi LE PROPOSTE DI AUTOREGOLAMENTAZIONE

LEVITABILITA E LA CURA DELLA DIAGNOSI DI CDI? RICERCA E FORMAZIONE SPONSORIZZATA DALLINTERNO PER LINTERESSE PER I PROBLEMI DI CUI SI SENTE IL BISOGNO DI CAPIRE E DARE RISPOSTE LA RICERCA INDIPENDENTE AIFA E UN ESEMPIO IMPORTANTE IN QUESTA DIREZIONE (1/4 studi riguarda bambini e adolescenti). ESEMPI IMPORTANTI DI COLLABORAZIONE FONDAMENTALE CON LINDUSTRIA RIGUARDANO DIVERSI AMBITI: ONCOLOGIA, REUMATOLOGIA… UNA EVOLUZIONE DELLE POLITICHE CULTURALI ED ISTITUZIONALI DELLE SOCIETA/ASSOCIAZIONI SCIENTIFICHE DOVREBBE ESSERE LA CONSEGUENZA OVVIA DI AVERE PARLATO OGGI DEL CDI…I TEMPI SONO MATURI E MOLTI MEDICI PRONTI. CHI NON VUOLE RESTERA A GUARDARE…. LA PROPOSTA PER UNA PROSPETTIVA MINORE SENZA LA PRETESA DI CAMBIARE IL MONDO

LEVITABILITA E LA CURA DELLA DIAGNOSI DI CDI? Uno studente del IV anno di Medicina Penso che riuscirei a sfruttare la situazione senza essere sopraffato. In fondo perché dovrei essere lunico a rinunciare a certi regali? Sarei disposto a farlo solo se avessi la certezza che anche altri lo fanno DA COSA RIPARTIAMO?

NON SI TRATTA DI FARE MORALISMI… MI SENTO DI ANDARE OLTRE…LE CONVENZIONI, LE MODE E I COMPROMESSI IMMAGINE DI MEDICO CONSAPEVOLE E SCIENTIFICO VS LA SOCIETA