I programmi di immunizzazione Adriano Cattaneo Sofia Quintero Romero Brescia, 8 Marzo 2005

Cause di 10.8 milioni di morti sotto i 5 anni nel mondo (OMS, 2002)

Percentuale di decessi in minori di 5 anni prevenibili con diversi interventi (Lancet, 2003)

Stima dei decessi annuali per malattie prevenibili con vaccini (OMS, 2002) Malattia Decessi in < 5 a. (x 1000) Tutti i decessi (x 1000) Malattie incluse nei programmi nazionali di vaccinazione Morbillo 540 610 Hib 386 Pertosse 294 Tetano 198 213 Febbre gialla 15 30 Difterite 4 5 Poliomielite < 1 Epatite B 600 Malattie per le quali è disponibile un vaccino Encefalite giapponese 14 Malattia meningococcica 10 26 Rotavirus 402 449 Malattia da pneumococco 716 1612 Decessi per tutte le cause 10.468 57.029

Calendario di vaccinazioni tipico di un paese dell’Unione Europea DTaP 3, 5, 11-12 m., 5-6 a. DTaPHep 3, 5, 11-12 m. DTaPHepIPV 3, 5, 11-12 m. DTaPHibHepIPV 3, 5, 11-12 m. DTaPHibIPV 3, 5, 11-12 m. MMR 12-15 m., 5-6 a. IPV 3 a. Pneumo_conj 2, 4, 6, 12-15 m. Td 11-16 a.

Calendario di vaccinazioni tipico di un paese dell’America Latina BCG alla nascita HepB alla nascita OPV alla nascita, 2x5 a. DTwPHibHep 2, 4, 6 m. MMR 1, 5 a. DTwP 18 m., 5 a. TT/Td Donne gravide, adulti YF (aree ad alto rischio) 1 a., 10 a.

Calendario di vaccinazioni tipico di un paese dell’Africa Subsahariana BCG alla nascita DTwPHep 6, 10, 14 s. OPV 6, 10, 14 s. Morbillo 9 m.

Vaccini antipolio OPV (1961 Sabin) IPV (1955 Salk) Vivo attenuato, orale Costa poco Facile da somministrare Immunità intestinale (frena la trasmissione) Escrezione del virus vaccinale nelle feci Immunità di massa Può causare paralisi da vaccino Scelto per l’EPI e per l’eradicazione IPV (1955 Salk) Inattivato, iniettabile Costa molto (5x) Più difficile da somministrare Immunità intestinale scarsa (non frena la trasmissione) Non causa paralisi da vaccino Non adatto per l’eradicazione

Poliomielite 1988 (World Health Assembly) Campagna Globale di Eradicazione della Polio  Interrompere la trasmissione in tutto il mondo per la fine del 2002 Certificato Globale di Eradicazione della Polio per la fine del 2005

Strategie di eradicazione della polio Alti tassi di copertura con OPV nei programmi nazionali di routine (minori di 1 anno) National immunization days (NIDs) 2-3 volte l’anno (minori di 5 anni) Sorveglianza clinica e di laboratorio dei casi di Paralisi Flaccida Acuta Campagne di “rastrellamento (mop-up) per vaccinare le sacche di non vaccinati

Eradicazione della polio: risultati raggiunti Riduzione globale dei casi di paralisi del 99%: da 350.000 in 125 paesi nel 1988 a circa 800 casi in 6 paesi nel 2003. Alla fine del 2003, il virus selvaggio si trasmetteva solo in India, Afghanistan, Pakistan, Nigeria, Niger, Egitto. Ma nel 2004 l’epidemia passava dalla Nigeria a Burkina Faso, Repubblica Centrafricana, Chad, Costa d’Avorio e Sudan (oltre 1050 casi). Sempre nel 2004 erano ancora notificati 190 casi nei tre paesi asiatici. Si riuscirà ad interrompere la trasmissione per fine 2005?

Eradicazione della polio Casi notificati e stimati, 1985-2004 Risoluzione WHA per l’eradicazione della polio Scadenza originale per l’interruzione della trasmissione. Notificati 2971 Stimati 3500 Scadenza originale per il certificato di eradicazione Accelerazione della sorveglianza Source: V&B/WHO Nov 2001

Polio 2004

Morbillo Probabilmente uccide più bambini di qualsiasi altra malattia prevenibile con vaccini, con l’eccezione della polmonite e delle altre malattie da pneumococco. Nel 2001 sono stati stimati 30 – 40 milioni di casi nel mondo, con 777.000 decessi, ma la tendenza è alla diminuzione. Malattia molto contagiosa che esplode in epidemie con periodicità variabile a seconda del numero e della densità di individui suscettibili. Può causare complicazioni che durano tutta la vita (danno cerebrale, cecità, sordità) ed interagisce spesso in un circolo vizioso con la malnutrizione (proteico.calorica e di micronutrienti). Oltre alla vaccinazione, anche il trattamento (controllo delle infezioni batteriche, reidratazione, nutrizione, cure infermieristiche, supplementi di vitamina A) ha un ruolo nella diminuzione della mortalità (letalità).

COMPLICAZIONI DEL MORBILLO

Progressi nel controllo del morbillo Prima dell’EPI: 130 milioni di casi e 8 milioni di morti all’anno Obiettivo dell’EPI: ridurre i casi del 90% e i decessi del 95% Ora siamo a circa 0,5 milioni di morti all’anno e l’obiettivo è arrivare a 350.000 nel 2005 Alla fine del 2005 un gruppo di esperti rivedrà la situazione e deciderà se lanciare l’eradicazione (teoricamente possibile, ma non facilmente fattibile)

Countries implementing measles mortality reduction strategies Slide Date:May 07/02 Countries implementing measles mortality reduction strategies Achieving 90% measles coverage, 2000 < 90% (84 countries or 39%) > 90% (77 countries or 36%) No data (53 countries or 25%) Providing 2nd opportunity*, 1997-2001 Yes 2nd opportunity (162 countries or 76%) No 2nd opportunity (52 countries or 24%) * 2nd Opportunity = country has implemented a two dose routine measles schedule and/or within the last 4 years has conducted a national immunization campaign achieving > 90% coverage of children < 5 yrs Source: WHO/UNICEF joint reporting form, 2000 & WHO country information, 2001

Tassi di copertura contro il morbillo (UNICEF, 2004)

Tetano e tetano neonatale Il tetano neonatale è stato eliminato nei paesi ricchi oltre mezzo secolo fa Nei paesi poveri muoiono ancora circa 200.000 neonati all’anno Si cerca di accelerare il programma di vaccinazione (bambine e donne in gravidanza) soprattutto nei paesi più poveri L’obiettivo è l’eliminazione della malattia (inizialmente fissato al 2005, ma non realizzabile) Il tetano neonatale resta un problema grave in 57 paesi Di questi, 27 (18 in Africa e 9 in Asia del Sudest e Medio Oriente) contribuiscono con il 90% dei decessi

Tetano neonatale nel 2000 eliminato (157 paesi) eliminato nel 50% - 99% dei distretti (40 paesi) eliminato in meno del 50% dei distretti (17 paesi) Source:UNICEF/WHO/UNFPA (Nov 2000) MNT elimination by 2005

Copertura globale con il DPT3 tra 1980 e 1999 Electronically published at “Progress Since World Summit for Children” www.childinfo.org/eddb/immuni/trends/htm

Dove vivono i 37 milioni di bambini senza DTP3 (1999) Source: WHO/UNICEF,2001

Dove vivono i 27 milioni di bambini senza DTP3 (2003) Source: WHO/UNICEF,2001

Paesi in via di sviluppo e distretti con almeno 80% di copertura con DTP3 (2000) Paesi sviluppati (26 paesi) 80-99% (21 paesi) Senza dati (74 paesi) 50-79% (18 paesi) 0-49% (37 paesi) Source: WHO/UNICEF joint reporting form, 2000

Tubercolosi Incidenza e mortalità in aumento (HIV) specialmente in Africa subsahariana In aumento anche la resistenza ai farmaci Circa 17 milioni di ammalati nel mondo, con aumento del 9% tra 1997 e 2000 Circa 4 milioni di casi infettivi (sputo positivo) Nel 2000, circa 1.7 milioni di decessi Probabilmente ci sono circa 2 miliardi di casi latenti, il 5% dei quali potrebbe sviluppare la malattia Le persone co-infettate con HIV hanno un rischio stimato annuale del 10% di sviluppare la malattia La tubercolosi è la causa più frequente di morte negli HIV positivi

BCG Sviluppato agli inizi del ‘900 Incluso fin dall’inizio nell’EPI in quasi tutti i paesi a basso reddito: alti tassi di copertura Protegge dalla miliare e dalla meningite tubercolare nei primi di anni di vita Protegge molto meno, o non protegge, da altre forme di malattia Non offre nessuna protezione 10-15 anni dopo la vaccinazione La protezione varia anche con lo stato di nutrizione e con fattori ambientali (presenza di altri micobatteri), forse anche con fattori genetici Non offre nessuna protezione contro l’infezione ed è perciò inutile per l’interruzione della trasmissione Ci vorrebbe un vaccino migliore, ma non c’è

Epatite B Circa 2 miliardi di persone infette Prevalenza superiore a 8% in Africa subsahariana, Asia del sudest, Cina, Indonesia, Corea, Filippine, Medio Oriente, bacino dell’Amazzonia, Rep. Dominicana, Haiti Prevalenza tra 2% e 7% in altri paesi asiatici, Israele, Giappone, Europa dell’est e del sud, Russia, America Latina Circa 350 milioni con infezione cronica e a rischio di cirrosi e carcinoma, con 500-750 mila decessi all’anno L’infezione è facilmente prevenibile, il vaccino è efficace e sicuro, e costa poco (0.25 $/dose)

Paesi che hanno introdotto la vaccinazione contro l’epatite B e copertura globale (HepB3), 1989-2003 Source: WHO/UNICEF

Tassi di copertura per diversi vaccini (UNICEF, 2004)

Tasso di copertura stimato per alcuni interventi salvavita in minori di 5 anni (Lancet, 2003)

Ineguaglianze nella copertura con interventi efficaci in minori di 5 anni nei quintili più alti e più bassi di reddito (Lancet, 2003)

Politiche vaccinali e nuovi vaccini Tetano: dose singola con liberazione ritardata? Pertosse: cellulare o acellulare? Polio: OPV vs IPV Morbillo: spray nasale? Schema a due dosi? HIB: costo? Pneumococco: per ricchi o poveri? RSV: molta strada ancora da fare. Colera: dove e quando? Shigella: grandi trials in corso? Rotavirus: altre ricerche. HIV: trials di fase 3? Malaria: ? Vaccini combinati: 5 o più vaccini nella stessa fiala? Adiuvanti e vettori: liposomi, complessi immunostimolanti, DNA nudo?