Malnutrizione Epidemiologia e cause Marzia Lazzerini IRCCS Burlo Garofolo –Trieste-

FACTs- Epidemiologia -cause La malnutrizione ha un’alta prevalenza : 27% sottopeso, 31% stunted In numeri assoluti: Asia> Africa> Sud America In incidenza percentuale: Africa> Asia> Sud America Le proiezioni dell’andamento della prevalenza della malnutrizione per il 2015 indicano un trend in aumento nei paesi dell’Africa La malnutrizione inizia alla nascita (LBW: 14% nel mondo, 25% in Asia) o prima (madre malnutrita) La malnutrizione aggrava l’infezione e l’infezione aggrava la malnutrizione La malnutrizione è la causa sottostante del 54% dei decessi in b <5aa La malnutrizione severa ha una mortalità del 30-50%, tempi lunghi di ricovero, ed alta percentuale di ricadute >>Agire prima! La malnutrizione ha cause immediate, cause soggiacenti, e cause fondamentali

FACTs- misure, indici ed indicatori La malnutrizione può essere acuta o cronica Il peso/età non distingue queste due situazioni, ma valuta ANDAMENTO + VIENE DATA ALLA FAMIGLIA “Road to health chart” Carta di Gomez: identifica 80%, 60% peso ideale L’altezza/età indentifica gli STUNTED (malnutrizione cronica) Il peso/altezza identifica i WASTED (malnutrizione acuta), non ha bisogno dell’età (attenti, il peso cresce anche per gli edemi) Il colpo d’occhio identifica i Marasma (aspetto pelle ed ossa) ed i Kwashiorkor (edemi) CRITERI OMS Il MUAC va bene tra 1-6 anni (stabile), è un valido metodo di screening, se<12.5 malnutrizione severa, se <12 rischio di morte, <11 alto rischio di morte Indicatori di popolazione: W/H < -2 Z-scores o MUAC < 12.5 o edemi: 5-10% precario, 10-20% severo, > 20% molto severo.

Malnutrizione proteico-calorica nei <5anni 1 bambino su 4 al mondo è malnutrito: 150 milioni (il 27%) sono underweight, 180 milioni (il 31%) sono stunted, 1 su 100 è severamente malnutrito. Spesso la malnutrizione inizia prima della nascita attraverso la malnutrizione materna

Dal punto di vista geografico: 70% in Asia (costituiscono quasi la metà della popolazione) 26% in Africa (il numero di casi è aumentato in valore assoluto) 4% in America Latina (molto migliorata negli ultimi anni) e nei Caraibi

Prevalenza della malnutrizione

Worldwide distribution of child deaths Each dot represents 5000 deaths. Oxford Cartographers 2003- Lancet 2003

Proporzione delle morti infantili causate dalla malnutrizione Lancet 2003

Trends di prevalenza dei bambini “stunted” (1980-2020), per regione UN, con IC 95%

Proiezioni della prevalenza della malnutrizione in Africa nel 2015 rispetto al Millenium Development Goal

Bassi pesi alla nascita

Prevalenza dei LBW

Prevalenza di bambini <5 “stunted”(basso indice altezza-per-età) nei Paesi in via di Sviluppo (OMS)

Malnutrizione: cause

Giovane donna malnutrita >> LBW >> bambina malnutrita >> Giovane donna malnutrita =Malnutrizione da madre in figlia

La spirale infezione-malnutrizione Infezione>malnutrizione>infezione

Malnutrizione- Strategie d’intervento Marzia Lazzerini -Trieste-

PIRAMIDE INTERVENTI Interventi clinici Immediato Sanità pubblica Nutrizione A medio termine Educazione Distribuzione del reddito Posizione sociale della donna A lungo termine INTERVENTI ENTITA’ DELL’IMPATTO DURATA DELL’IMPATTO

1. IDENTIFICARE I BAMBINI CON MALNUTRIZIONE SEVERA Criteri OMS: oedema of both feet or severe wasting (<70% or <-3SD W/H) or clinical signs of severe malnutrition.

2. TRATTAMENTO: I 10 passi delle Linee guida OMS

Peculiarità del bambino malnutrito Altro rischio di Ipoglicemia GLUCOSIO Ipotermia CONTROLLO TERMICO Infezione ANTIBIOTICO Ipovolemia, bassa compliance EVITARE EV Iper Na- IpoK RESOMAL Difficoltà diagnosi disidratazione RESOMAL Deficit micronutrienti SOL ELETTROMINERALE (Mg, Zn, Cu) VIT A. MULTIVITAMINICO, A.FOLICO Atrofia gastrica PASTI PICCOLI Apatia, ridotti riflessi di protezione POSIZIONE SICUREZZA Sistema enzimatico deficitario BASSO CARICO CAL-PROT Anemia cronica FERRO Condizioni associate (TB, Def Vit A) TRATTAMENTO Ipostimolazione STIMOLAZIONE SENSORIALE-AFFETTO

“ReSoMal” Rehidrating Solution for Malnutrition 1 pacco da 1L di SRO Standard NA 90 = ReSoMal Na 45mmmol/L K 20 K 40 Glu Mg 3 + 40 ml Sol Elettrominerale + 50 gr zucchero 2 L

DIMISSIONE E FOLLOW UP DIMISSIONE: P/H 90% (-1SD) Educazione genitori Accordi per Follow up FOLLOW UP 1, 2, 4 settimana, poi ogni mese Booster Immunizzazioni Vit A RICADUTE !

INDICATORI CHIAVE DELL’EFFICACIA PROGRAMMI DI NUTRIZIONE STANDARD INTERNAZIONALI Decessi <10% Riabilitazione > 75% Abbandoni <15% Durata del trattamento 30-40gg Aumento di peso minimo >8gr/kg/die AUDIT! Lancet 2002

Valutazione post implementazione delle linee guida WHO Mortality rate Malawi 55% >> 16% Ahmed, Lancet 1999 9% vs 17% Morice, ADC 2003 Zimbawe < 5% J Trop Ped 1996 South Africa 46%>> 21% 25%>> 18% >>38% (50% dei decessi attribuibili ad errori medici/infermieristici, personale non formato, eccessivo uso idratazione EV, basso uso antibiotici, ReSoMal e Vit A) Ashworth, Lancet 2004

Valutazione efficacia trattamento OUTPATIENT Bangladesh Kathun , Lancet 1994 1 settimana inpatient, poi segue outpatient Recovery rate= inpatient Home care= 4 volte meno caro Preferito dalla mamma Etiopia, Emergency Relief Program, Outpatient ( visite 1/settimana) Mortality Rate 4% Collins, Lancet 2002 Etiopia, Sudan Malawi Max 3000 bambini trattati Necessità trattare inpatient solo 2%

Una proposta alternativa della classificazione di malnutrizione Collins, Lancet 2002

INPATIENT OUTPATIENTS VANTAGGI - Linee guida sistematiche - Trattamento e Monitoraggio intensivo - Personale formato DIFFICOLTA’ /RISCHI - Accessibilità (geografica, politica, economica, culturale, strutturale) - Necessità molte risorse - Costo - Retreining/Audit - Infezioni nosocomiali - Aggregazione comunità vicine >Dipendenza - Madre sottratta alla famiglia - Lunghi ricoveri OUTPATIENTS - Mamma a casa - Minore costo -Non fattibile per i casi complicati, bambini piccoli, apatici inappetenti, disidratazione grave, anemia grave, altre complicazioni Necessità educazione famiglie Contesto di base stabile (no guerre, migrazioni in atto) Forse maggior rischio abbandoni

OUTPATIENT RUTF = PLUMPY-NUT Equivalente nutrizionalmente al F100 Pasta secca, non necessita cottura “ cibo da sacchetto” Conservabile per mesi, non fermenta, non stimola crescita batterica

Problemi principali SEVERITA’ DI BASE DELLA MALNUTRIZIONE TREINING- SUPPLIES FINANZIAMENTI AL DI FUORI DELL’EMERGENZA---PRIORITA’ ACCORDATE PROGRAMMI OUTPATIENT IN BASE AL CONTESTO FOLLOW UP (ABBANDONI) AGIRE SU CAUSE SOTTOSTANTI