GESTIONE DEL BAMBINO CON TOSSE CRONICA CASI CLINICI DEL MERCOLEDI 15 Dicembre 2010 GESTIONE DEL BAMBINO CON TOSSE CRONICA TUTOR Prof.ssa F. Santamaria AIF Dott. M. Maglione

Recommendations for the assessment and management of cough in children “Cough is the most common presenting symptom for medical office visits in USA” 10% of pre-school children have cough 25 days after respiratory tract infection …Letture consigliate…. Recommendations for the assessment and management of cough in children Thorax, 2008 Cough in the Pediatric Population J Pediatr, 2010

Anamnesi ed esame obiettivo Bambino con tosse: Starting point: Anamnesi ed esame obiettivo TOSSE SPECIFICA Associata ad una malattia respiratoria/sistemica sottostante TOSSE ASPECIFICA (isolata) -Assenza di altri segni/sintomi Rx torace/spirometria nella norma -Risoluzione spontanea nella gran parte dei casi Successiva ad infezioni virali/↑ sensibilità recettori

Domande utili 1. Quando è cominciata? 2. Come è cominciata? Tosse acuta: < di 3 settimane Tosse subacuta: 3-8 settimane Tosse cronica: > di 8 settimane 1. Quando è cominciata? Produttiva Secca Emoftoe Accessuale Ingravescente In miglioramento 2. Come è cominciata? 3. Caratteristiche ed andamento 4. Sintomi associati? 5. Fattori scatenanti? Diurna Notturna Stagionalità 6. Quando ha la tosse?

Esame clinico Peso, Altezza, Stato nutrizionale Dita a bacchetta di tamburo Auscultazione del torace (asimmetrie) Valutazione ORL “Ascoltare” (o imitare) la tosse

Sintomi/segni di allarme Tosse produttiva cronica Insorgenza neonatale Insorgenza improvvisa Associata all’alimentazione Associata a sudorazione notturna e calo ponderale Tosse continua, costante o ingravescente Segni/sintomi di malattia polmonare cronica Ippocratismo, cianosi, deformità toracica, segni/sintomi extra-polmonari

Periodo di osservazione (3-8 sett) TOSSE SUBACUTA (ACUTA PROLUNGATA) Periodo di osservazione (3-8 sett) La tosse si riduce progressivamente fino a risolversi La tosse non migliora o peggiora progressivamente Non approfondimenti diagnostici Iter diagnostico adeguato Infezioni (post-virali; M. and C. pneumoniae; Pertosse; TBC) Corpo estraneo / Massa intratoracica Tosse equivalente di asma Rinosinusite allergica/Upper Airway Cough Syndrome (post-nasal drip) Segni/sintomi di malattia polmonare cronica

non ulteriori indagini Segni/sintomi di malattia respiratoria? NO Anomalie all’Rx torace o alla spirometria? NO Tosse caratteristica? NO TOSSE ASPECIFICA Watch, wait, review Tosse post virale / Bronchite virale ricorrente Valutare Fumo passivo/attivo, preoccupazioni ed aspettative dei genitori Osservazione (1-2 sett) non ulteriori indagini NESSUNA TERAPIA Regredisce progressivamente Nessuna terapia sembra efficace Ragionevole rimuovere aeroirritanti

TOSSE ASPECIFICA Osservazione (1-2 sett) TOSSE SECCA TOSSE PRODUTTIVA Risoluzione Tosse persistente Discutere opzioni con i genitori Trial terapeutico Watch, wait, review TOSSE SECCA TOSSE PRODUTTIVA

Tosse secondaria a MRGE TOSSE SECCA Tosse secondaria a MRGE TERAPIA EMPIRICA DIAGNOSI -Adulti: evidenza insufficiente sull’utilità degli inibitori di pompa -Bambini: dati assenti/insufficienti: Inibitori di pompa/ispessimento dei pasti escludere altre cause prima di terapia empirica della MRGE “The ability of pH studies to determine a causal relation between cough and reflux remain controversial.” “It may be useful to select those children with respiratory symptoms in which acid reflux may be an aggravating factor.” JPGN 2009 -Metilxantine -Antagonisti dei recettori dei leucotrieni: NON RACCOMANDATI

(la diagnosi di asma è di per sé imprecisa). Difficile stabilire se la tosse è equivalente di asma o se risponde a terapia antiasma Spesso consigliato “trial con steroidi per via inalatoria” come test per asma Non ideale! (la diagnosi di asma è di per sé imprecisa). Per la diagnosi di tosse equivalente d’asma mediante trial antiasma (steroidi inalatori), importante: -Dose adeguata -Via di somministrazione idonea -Tempi definiti (2-4 sett, con rivalutazione a 2-3 sett) -Outcomes (utilizzo di beta2agonisti)

INTERROMPERE TRATTAMENTO Risposta a terapia anti-asma SI NO INTERROMPERE TRATTAMENTO RICADUTA DELLA TOSSE IMPROBABILE DIAGNOSI DI TOSSE EQUIVALENTE D’ASMA DIAGNOSI DI TOSSE EQUIVALENTE D’ASMA (Valutare nuovo ciclo di steroidi inalatori)

TOSSE ASPECIFICA Osservazione (1-2 sett) TOSSE SECCA TOSSE PRODUTTIVA Risoluzione Tosse persistente Discutere opzioni con i genitori Trial terapeutico Watch, wait, review TOSSE SECCA TOSSE PRODUTTIVA

Considerare Bronchite Batterica Protratta (PBB) TOSSE PRODUTTIVA Fibrosi Cistica DCP Fistola tracheo-esofagea Immunodeficit Aspirazioni ricorrenti Escludere possibili condizioni sottostanti Considerare Bronchite Batterica Protratta (PBB) Trial di FKT respiratoria Ciclo prolungato di antibioticoterapia (4-6 sett) Thorax 2008 What is PBB? Tosse produttiva cronica isolata Assenza di elementi suggestivi di una causa specifica Positività BAL /espettorato (>104 CFU/mL: Haemophilus; Moraxella; Pneumococcus) Risposta ad Antibiotici in 2 sett. (es. amoxi-clav) Dopo aver escluso altre condizioni sottostanti (FC, DCP, deficit immunitari…) “Diagnosis can only be definitive when patients become asymptomatic with treatment” Chang, Pediatr Pulmonol ‘08

Raggiungere una diagnosi precisa prima di iniziare eventuali terapie Segni/sintomi di malattia respiratoria? SI VALUTAZIONE TOSSE SPECIFICA NO E.O., Rx torace, spirometria normali ↓ Diagnosi più comuni: Asma e bronchite protratta Cough in Children & Adults: Diagnosis & Assessment. MJA ’10 Trial farmacologici spesso usati come strumenti diagnostici Goldsobel, J Pediatr ‘10 Anomalie Rx torace o spirometria? SI NO SI Tosse caratteristica? NO TOSSE ASPECIFICA Raggiungere una diagnosi precisa prima di iniziare eventuali terapie Asma FC; DCP; Deficit immunitari TBC Aspirazione polmonare ricorrente (Anomalie anatomiche/ MRGE/ Malattie neuromuscolari)

TOSSE SPECIFICA Ostruzione reversibile delle vie aeree o eNO elevato? Asma Stabilire i fattori di rischio per: Trial con steroidi inalatori per 4 sett Bronchiettasie/polmoniti ricorrenti Infezioni croniche/meno comuni Interstiziopatie Patologie cardiache Anomalie delle vie aeree Trattare la patologia sottostante

Cause di tosse cronica in <10% dei bambini Concludendo… Gli algoritmi sulla tosse derivati dall’adulto non sono utilizzabili nel bambino ‘‘Big three’’ causes of adult CHRONIC cough Tosse equivalente di asma Upper Airway Cough Syndrome (UACS) MRGE Cause di tosse cronica in <10% dei bambini Marchant, Chest 2006 UACS (post nasal drip) Dovuto a rinite e sinusite allergica/nonallergica Migliora con antistaminici e steroidi nasali + eliminazione degli allergeni (= rinite allergica) Risoluzione in 2- 4 sett di terapia Goldsobel, J Pediatr 2010

TOSSE PSICOGENA (o abituale) Tosse cronica secca senza evidenza di malattia sottostante Valutare accuratamente elementi suggestivi di tosse organica DIAGNOSI DI ESCLUSIONE!!! >5anni Studenti brillanti Ansiosi di compiacere Spesso altri sintomi per cui passano di specialista in specialista Indifferenza alla tosse, ma genitori estremamente preoccupati La tosse scompare la notte o durante il sonno Giusto atteggiamento Terapia psicologica familiare Ipnosi

GRAZIE PER L’ATTENZIONE