La gestione del bambino con asma acuto Università degli studi di Napoli Federico II Scuola di Specializzazione in Pediatria Direttore: Prof. R. Troncone La gestione del bambino con asma acuto TUTOR Dott.ssa Francesca Santamaria AIF Dott.ssa Sara De Stefano

Linee guida Cincinnati British Thoracic Society Linee guida Cincinnati Global Initiative for Asthma

FENOTIPO ASMATICO E RIACUTIZZAZIONI Le riacutizzazioni asmatiche possono comparire in pazienti con qualsiasi livello di gravità dell’asma In generale, le riacutizzazioni sono più frequenti nei soggetti con asma più grave, e in particolare Nel sesso femminile Nei pazienti con ostruzione non completamente reversibile Nei soggetti con rino-sinusite cronica Nei pazienti con disturbi psichici Clin Exp Allergy 2009; 39:193-202 3

FATTORI IN GRADO DI INDURRE RIACUTIZZAZIONI ASMATICHE Infezioni delle vie respiratorie Virus (rhinovirus, RSV, metapneumovirus) Germi atipici (Micoplasma pn., Clamidia pn.) Allergeni Inquinanti atmosferici interni (fumo, ecc..) ed esterni (urbani, industriali, ecc..) Esercizio fisico Fattori meteorologici Farmaci Alimenti Variazioni ormonali Stress psico-fisico 4

ELEMENTI ANAMNESTICO-CLINICI PER IDENTIFICARE PAZIENTI A RISCHIO DI ASMA GRAVE Storia di asma acuto ad evoluzione rapida Precedenti ricoveri in Terapia Intensiva ≥ 2 ricoveri per asma/anno ≥ 3 visite in Pronto Soccorso per asma acuto/anno Un ricovero o visita in PS per asma nell'ultimo mese Uso abituale e/o recente di steroidi per via sistemica Recente aumentato fabbisogno di broncodilatatori Situazione sociale deteriorata 5

CLASSIFICAZIONE GRAVITÀ ASMA ACUTO Linee Guida SIP 2008

VALUTAZIONE CLINICA Misurare subito e dare O2 in ospedale se SatO2 <95% in aria specie se dopo β2 Eseguire solo nel sospetto di complicanze (enfisema sottocutaneo, pneumotorace, collasso lobare, consolidazione) Da eseguire in presenza di asma moderato-severo e/o condizioni pericolose per la vita e/o non risposta alla terapia FEV1 <50% pred è predittiva di attacco d'asma prolungato (difficilmente eseguibile per tempo, collaborazione,se 1°attacco) Saturazione Rx torace EAB Spirometria

DECISIONI OPERATIVE NELLA GESTIONE DELL’ATTACCO ACUTO DI ASMA Subito Salbutamolo spray con distanziatore o nebulizzazione ripetibile ogni 20 min fino a max 3 dosi RISPOSTA Soddisfacente e stabile per 1 h Insoddisfacente e ricaduta in 1 h Ricovero non necessario Salbutamolo + Cortisone x os MIGLIORA NON MIGLIORA - continua Salbutamolo ogni 4-6 h, riducendolo progressivamente - Per i pz in terapia con steroidi continuare CSI alle dosi abituali continuare Salbutamolo + Cortisone x os per 3-5 gg trattare come attacco moderato

DECISIONI OPERATIVE NELLA GESTIONE DELL’ATTACCO ACUTO DI ASMA Salbutamolo spray con distanziatore o nebulizzazione ogni 20 min per max 3 dosi se non risponde + Cortisone x os + Ipratropio RISPOSTA Soddisfacente e stabile per 1 h Insoddisfacente e ricaduta in 1 h Ricovero - ↓ gradualmente la frequenza di somministrazione di Salbutamolo + Ipratropio continuare Cortisone Eventualmente Ripetere Salbutamolo + Ipratropio (ogni 20 minuti per 3 dosi) continuare Cortisone O2 se SaO2 < 95% MIGLIORA NON MIGLIORA Ridurre in base alla risposta trattare come attacco grave - continuare solo Salbutamolo e Cortisone x os

Steroide per os o im o ev + O2 DECISIONI OPERATIVE NELLA GESTIONE DELL’ATTACCO ACUTO DI ASMA Salbutamolo + Ipratropio spray con distanziatore o nebulizzazione ogni 20 minuti per max 3 dosi Steroide per os o im o ev + O2 RICOVERO RISPOSTA Soddisfacente e stabile per 1 h Insoddisfacente Ricaduta in 1 h - Ripetere Salbutamolo + Ipratropio (ogni 20 minuti per 3 dosi) - ↓ la frequenza di somministrazione di Salbutamolo + Ipratropio - continuare Cortisone e O2 se Sa O2 <95% continuare Cortisone e O2 SE NON MIGLIORA Aminofillina ev Ricovero in TIP (Salbutamolo ev )

FARMACI NELLA GESTIONE DELL’ATTACCO ACUTO DI ASMA: OSSIGENO Cannule nasali: Ben tollerate, non erogano grandi quantità di O2 (max 6 L/min) L/min FIO2 1-2 24-28% 3-4 30-35% 5-6 38-44% Maschera di Venturi: Non ricircolo di CO2, maggiori flussi di O2 3-15 24%-60%

FARMACI NELLA GESTIONE DELL’ATTACCO ACUTO DI ASMA: SALBUTAMOLO Approvato 0-18 anni β 2 agonista a rapido inizio d’azione (entro 5 min) e a breve durata (3-4 ore) pMDI (Ventolin) + distanziatore: 2-4 (200-400 ) spruzzi, fino a 10 nelle forme più gravi, ripetuti se necessario ogni 20-30 minuti nella prima ora, poi ogni 1-4 ore secondo le necessità - Nebulizzazione (Broncovaleas) 0.15 mg/Kg/dose (1 goccia= 0.25 mg) → 0,6 gtt/kg dose minima = 5 gocce (1,25 mg) dose massima = 20 gocce (5 mg) Endovena: bolo 10 /kg in 10’ seguito da (solo in TIP) 0.2 /kg/min infusione continua Se mancata risposta, ↑ dose di 0.1 /kg ogni 15 min. fino a un massimo di 2 /kg/min

efficace se attacco d’asma severo o mancata risposta ai β2 FARMACI NELLA GESTIONE DELL’ATTACCO ACUTO DI ASMA: IPRATROPIO BROMURO (Atem) Approvato 0-18 anni Anticolinergico ad insorgenza azione + lenta (1-2 ore) e + debole azione broncodilatatrice rispetto ai β2 agonisti β2 agonista + anticolinergico  azione broncodilatatrice maggiore rispetto a quella dei farmaci usati singolarmente ASSOCIAZIONE: Breva  Soluzione 1 gtt = Salb. 187.5 μg + Ipratroprio bromuro μg 37.5             2 - 4 anni 3 - 6 gtt > 4 anni 6 - 13 gtt Spray: 1 spruzzo = 20 μg ipratropio + 100 μg Salbutamolo 1-2 spruzzi/dose efficace se attacco d’asma severo o mancata risposta ai β2 no benefici aggiuntivi rispetto a β2 agonisti se attacco d’asma di minore entità Approvato 2-18 anni Dosaggi Atem Soluzione per aerosol (fl 2 ml) → 4 anni 125-250 μg/dose (0,5 - 1 mL; 10-20 gtt) > 4 anni 250-500 μg/dose (1 -2 mL; 20-40 gtt) 13

FARMACI NELLA GESTIONE DELL’ATTACCO ACUTO DI ASMA: STEROIDI Approvato 0-18 anni Effetto antinfiammatorio Steroide per os: Betametasone (Bentelan): 0,1-0,2 mg/kg/die (max 4 mg/dose) in 1-2 somministrazioni Prednisone (Deltacortene): 1-2 mg/kg/die (max 40 mg/dose) in 1-2 somministrazioni Deflazacort (Deflazacort Eg): 1-2 mg/kg/die in 1-2 somministrazioni Betametasone > Prednisone > Deflazacort Steroide sistemico: Metilprednisolone (Urbason): 1-2 mg/kg/6-8 ore (max 40 mg/dose) Idrocortisone (Flebocortid): 5-10 mg/Kg/6-8 ore Metilprednisolone > Idrocortisone 14

FARMACI NELLA GESTIONE DELL’ATTACCO ACUTO DI ASMA: STEROIDI Da preferire è la via orale  ugualmente efficacie della via ev, meno invasiva e meno costosa La via ev  riservata ai bambini gravi, non in grado di assumere farmaci per os Non vi è alcun vantaggio a sospendere gradualmente la terapia alla fine del trattamento Miglioramento clinico dopo circa 4 h dalla somministrazione Durata della terapia: 3-5 gg o fino a remissione 15 15

SCELTA DEL DISPOSITIVO PER INALAZIONE NEL BAMBINO Fino a 2 anni Età Dispositivo da preferire Dispositivo alternativo < 4 anni pMDI* con camera di espansione e maschera facciale Nebulizzatore con maschera o boccaglio 4 - 6 anni pMDI* con camera di espansione con boccaglio o maschera facciale > 6 anni pMDI* con camera di espansione con boccaglio o erogatore di polvere Nebulizzatore con boccaglio Fino a 6 anni > 6 anni * pMDI: aerosol in bombolette pressurizzate - Prescrizione dopo adeguata educazione di bambini e genitori - Verificare la tecnica di inalazione con regolarità 16 © 2010 PROGETTO LIBRA • www.ginasma.it 16

INDICAZIONI PER IL RICOVERO Insufficienza respiratoria (PaO2 < 60 mmHg, PaCO2 > 45 mmHg) Gravità parametri clinici (dispnea, wheezing, cianosi, torace silente, stato mentale alterato) SaO2 <92% Complicanze (es. pnx, polmonite) dopo β2 Criteri più rigidi in caso di - Sintomi notturni - Precedente asma grave/instabile - Ridotta percezione dei sintomi - Scarso sostegno famiglia - Distanza dall’ospedale 17

ARRESTO RESPIRATORIO IMMINENTE ASMA GRAVE O2 6-8 l/m Salbutamolo 0,15 mg/Kg Ipratropio 250 g Prednisone/Metilprednisolone 1-2 mg/Kg/dose e.v. ogni 6 ore Liquidi e.v. In associazione ogni 20’ per 3 dosi NON MIGLIORAMENTO ANESTESISTA Salbutamolo e.v. bolo 10-15  /Kg/10’ (max 250 mcg) mantenimento 0.1-0.4  /Kg/m’ Aminofillina bolo 6-7 mg/Kg/20-30’ in 50 ml di s.f. mantenimento: < 12 aa: 1 mg/Kg/h > 12 aa: 0.5 mg/Kg/h ARRESTO RESPIRATORIO IMMINENTE (murmure assente, sensorio obnubilato, bradicardia, Sat, 02 < 80%) Adrenalina i.m./e.v. 0.01 mg/Kg soluzione 1:1000 ripetibile dopo 5’ Magnesio Solfato 25-50 mg/Kg in 15-20’ e.v Intubazione/ Ventilazione meccanica/ Invio in TIP

ERRORI COMUNI NELLA TERAPIA DELL’ASMA ACUTO Dimenticare che l’O2 è il farmaco più importante Utilizzazione non corretta di ß2 e steroidi Ruolo controverso degli steroidi inalatori Prescrizione di mucolitici

ASMA ACUTO: CONCLUSIONI Evento clinico potenzialmente pericoloso Necessità di un Piano di Gestione che favorisca l’inizio tempestivo della terapia Necessità di sorveglianza clinica stretta Necessità di dosaggio pieno dei farmaci Necessità di valutazione dell’evoluzione clinica e delle indicazioni al ricovero Evento che indica la necessità di rivedere la strategia di gestione dell’asma