I RICOVERI IN CHIRURGIA: MODELLI ORGANIZZATIVI Day Surgery vs Chirurgia Ambulatoriale Michele M. FARINA Riva del Garda, 14 Aprile 2007

VENTI MINUTI PER………… chiarificazione dei termini: Day Surgery (DS) e Chirurgia Ambulatoriale (CA) storia veneta della CA vantaggi e vincoli della CA obiettivi a breve e medio termine

Chiarire i termini (repetita?) Con il termine “Day Surgery” (chirurgia di un giorno) si intende la possibilità clinica, organizzativa ed amministrativa di effettuare interventi chirurgici, o anche procedure diagnostiche e/o terapeutiche invasive o semi invasive, in regime di ricovero limitato alle sole ore del giorno o, al limite, con un solo pernottamento (one day surgery). 

Chiarire i termini/2 Con il termine “Chirurgia Ambulatoriale” (outpatient surgery o same-day surgery o office-based surgery) si intende la possibilità clinica, organizzativa ed amministrativa di effettuare interventi chirurgici, o anche procedure diagnostiche e/o terapeutiche invasive o semi invasive, in regime ambulatoriale, con permanenza nella struttura limitata alle sole ore del giorno. 

Chiarire i termini/3 Anche se nell’uso corrente vengono assimilate, Chirurgia Ambulatoriale e Day Surgery non sono sinonimi e richiedono requisiti minimi differenti. La Day Surgery è comunque una chirurgia da attuare sempre in ambiente protetto (hospital setting) e con precisi dettami regolati per legge.

Alcuni cenni di storia recente Nel Novembre 2001 nasce l’Agenzia Regionale Socio Sanitaria del Veneto. Il 16 Agosto 2002 la Regione Veneto vara la Legge Regionale n. 22 “Autorizzazione e accreditamento delle strutture sanitarie, socio-sanitarie e sociali”. Negli anni successivi la Giunta Regionale del Veneto approva una lunga serie di delibere tra le quali spicca la DGR n. 2501 del 6/08/2004.

Storia recente/2 La DGR 2501/2004 riporta, nei suoi allegati, le liste di verifica dei REQUISITI MINIMI SPECIFICI E DI QUALITÀ PER L’AUTORIZZAZIONE DELLA “STRUTTURA EXTRA-OSPEDALIERA DI CHIRURGIA” distinguendo requisiti strutturali e organizzativi.

Storia recente/3 La stessa DGR 2501/2004 stabilisce anche, tra gli altri, i requisiti minimi dell’Ambulatorio Chirurgico con Sala Chirurgica, della Day Surgery, del Reparto Operatorio e del Servizio di Sterilizzazione.

Storia recente/4 Il 1° Agosto 2006 la Giunta Regionale del Veneto adotta la DGR n. 2468 avente ad oggetto: “Modifiche e conseguente aggiornamento del Nomenclatore Tariffario Regionale dell’assistenza specialistica ambulatoriale”, successivamente ripresa dalla DGR n. 4450 del 28 Dicembre 2006. La Chirurgia Ambulatoriale assume in Veneto un ruolo diverso e più importante.

Storia recente/5 L’atto deliberativo, apparentemente un mero burocratico aggiornamento del Nomenclatore Tariffario, nella realtà è una sorta di pietra miliare nella storia della Chirurgia Ambulatoriale poichè sancisce la riconduzione “al regime erogativo ambulatoriale, secondo criteri di appropriatezza clinica, economicità ed efficienza nell’utilizzo delle risorse” di quattro interventi chirurgici fino ad allora confinati all’hospital setting.

Storia recente/6 Queste le new entries del Nomenclatore Tariffario Regionale e le rispettive tariffe: Inserzione di cristallino artificiale intraoculare al momento dell’estrazione di cataratta eseguita in contemporanea (tariffa € 1000,00) Liberazione del tunnel carpale (tariffa € 885,00) Legatura e stripping di vene varicose dell’arto inferiore (tariffa € 1440,00) Interventi endovascolari sulle varici eseguiti con tecnica laser (tariffa € 850,00)

Storia recente/7 In analogia al regime di ricovero, le tariffe individuate remunerano anche gli accertamenti correlati preliminari e le visite di controllo e gli accertamenti effettuati entro i 30 giorni successivi all’erogazione della prestazione.

I vantaggi della CA Per il paziente: Maggiore compliance nei confronti di una guarigione a domicilio Riduzione dello stress legato al setting ospedaliero tradizionale Riduzione dei “costi sociali” correlati all’intervento Possibilità, in Strutture particolari, di poter effettuare l’intero percorso diagnostico-terapeutico nella medesima sede.

I vantaggi della CA Per l’Azienda: Bassi costi di gestione Maggiore “governabilità” delle macrofasi del processo e dei rispettivi costi e, quindi, maggiore produttività Riduzione delle liste d’attesa

I vantaggi della CA Per i chirurghi: - Maggiore semplicità di programmazione degli interventi Maggiori garanzie di rispetto della programmazione Minori rischi di infezioni ospedaliere Possibile utilizzo da parte di tutte le specialità dell’area chirurgica

Perché la CA stenta a prendere il volo: Persiste un pregiudizio culturale, soprattutto nell’utenza, riassumibile nella convinzione che “rapidità sia sinonimo di minore precisione”. Esistono alcuni vincoli, previsti dall’attuale legislazione regionale, riguardanti i requisiti strutturali. Persiste una eccessiva burocratizzazione, verosimilmente attribuibile alla fase di esordio.

Vincoli Le quattro prestazioni di nuovo inserimento possono essere erogate in regime ambulatoriale esclusivamente nelle “STRUTTURE EXTRAOSPEDALIERE DI CHIRURGIA” come descritte nella DGR 2501/2004.

Vincoli La DGR n. 2468 del 2006 stabilisce: La creazione di una cartella ambulatoriale che deve contenere la registrazione di tutti gli atti assistenziali erogati al paziente nel corso dei vari accessi alla struttura relativi alla prestazione stessa.

La nostra realtà La Struttura Polispecialistica Territoriale dell’AZIENDA ULSS n. 6 di Vicenza: Certificata ISO 9001/2000 nel 2005 e confermata nel 2006/2007 Vi operano circa 40 Specialisti Ambulatoriali Interni che coprono quasi tutte le specialità più diffuse Vi sono ambulatori chirurgici per visite e medicazioni

La nostra realtà Esistono spazi appositi per l’attività chirurgica operatoria Ne usufruiscono: il Chirurgo Generale, il Chirurgo Plastico, l’Ortopedico, l’Oculista, l’Urologo Esiste una piccola Centrale di sterilizzazione anch’essa certificata Esiste un’area filtro e un’area per l’osservazione del paziente.

La nostra realtà: i punti di forza La possibilità per il paziente di trovare nella medesima sede una risposta completa e articolata ai propri bisogni: dalla prenotazione in poi fino al ritiro del referto La presenza, nella stessa sede e nelle ore prestabilite, di tutte le specialità di possibile ausilio con elettromedicali e tecnologia adeguata La presenza di una Centrale di Sterilizzazione La certificazione ISO La ridotta distanza (500 metri) dall’Ospedale di riferimento

La nostra realtà: i punti di debolezza Struttura datata (risale agli anni ’50) e abbisognevole di numerosi interventi Previsione di costi elevati per soddisfare tutti i requisiti strutturali previsti dalla DGR per la “Struttura Extraospedaliera di Chirurgia” (ricambi d’aria, filtrazione).

Obiettivi a breve termine Informatizzare la cartella ambulatoriale Implementare le procedure necessarie all’abbattimento del rischio Mantenere la certificazione ISO 9001/2000 ed estenderla alle nuove attività Potenziare i collegamenti informatici con l’area ospedaliera

……… a medio termine Intercettare tutti i requisiti previsti dalla DGR 2501 per l’accreditamento a Struttura ExtraOspedaliera di Chirurgia entro le scadenze previste, oppure, trasferimento in un edificio ove sia possibile progettare e costruire una Unità ExtraOspedaliera di Chirurgia in grado di soddisfare tutti i requisiti strutturali e organizzativi di legge.

….e a lungo termine Out-patient Surgery vs In-patient Surgery