Quale ricostruzione dopo resezione ultrabassa? Prof. Chiara Montesani Università di Roma “La Sapienza” Cattedra di Chirurgia Generale Quale ricostruzione dopo resezione ultrabassa? Congresso SIFiPaC, Padova 3 aprile 2009

RESEZIONE ULTRABASSA Cosa intendiamo ?

LOW ULTRA-LOW RESEZIONE ULTRABASSA a partire dall’ ”anal verge” HIDA 2007 Hepatogastroenterol. 5-8 cm ≤4 cm KONG 2007 Int J Colorectal Dis. ≤6 cm HO 2006 World J Gastroenterol. 5-8 cm 5-3 cm Wong 2005 Dis Colon Rectum media 7.6 cm (3-10 cm) Pocard 2007 EJSO ≤5 cm Park 2005 World J Gastroenterol. 3-5 cm LOW/ULTRA-LOW DISTANZA DEL TUMORE dall’ “anal verge”

SINDROME DELLA RESEZIONE ANTERIORE INCIDENZA 25-50% N°EVACUAZIONI/24h >3 Incontinenza MINORE (gas/liquidi) INCONTINENZA MAGGIORE (feci solide) TENESMO URGENCY EVACUAZIONE FRAZIONATA Paty, Enker, 1994 Disturbi tali da richiedere una colostomia definitiva 5%

Resezione anteriore del retto RISULTATI CLINICI (93/437 casi) F-up medio 5+3 aa ULTRABASSE. ALTE BASSE COLOANO (15paz) (19paz) (40 paz) (19paz) H. anast dall’anal verge >8cm 6-8cm 4-6cm <4cm N°evac./24h media 1,4 1,2 1,6 2,9 (range) (0,5-2) (0,5-2) (1-6,5) (0,5-7) Incontinenza minore 0 5% 13% 39% Incontinenza maggiore 0 0 5% 6% Urgency 0 0 5% 28% Suot. Difficoltoso 0 0 10% 22% (evac. Frazionata) ** ** * *** * ** * *p ns ** p=0.05 ***p<0.005 Montesani, Atti SIC 1999

Contr Volont. 130 128 125 110 (mmHg) Compliance 5 4.3 *** 1.96 * 1.47 Risultati Funzionali delle Exeresi per Cancro del Retto NOSTRA CASISTICA: RISULTATI MANOMETRIA Resez. BASSE Resez. Resez. ALTE F-up medio 5+3 aa ULTRABASSE. COLOANO H. anast (anal verge) >8cm 6-8cm 4-6cm <4cm Press.Basale 70 67 57 *45 (mmHg) Contr Volont. 130 128 125 110 (mmHg) Compliance 5 4.3 *** 1.96 * 1.47 (ml/mmHg) Rifl Inibitorio 100% 100% 37% 53% Montesani, Atti SIC 1999 * P ns ** P=0.05 *** P< 0.05

POUCH COLICHE Hida, Dis Colon Rectum, 1996

RISULTATI FUNZIONALI DOPO COLOANO STRAIGTH (25 casi) J POUCH ( 6 casi) F-up anni (media +-DS) 3.4 +-2.2 2+-1 N° Evacuazioni/24h media (range) 2.8 (0.5-10) 1.2 (1-3) Incontinenza minore 33% 0 Incontinenza maggiore 4% 0 Evacuazione frazionata 36% 1 Evacuazione difficoltosa 23% 0 Montesani, 2003

SIDE TO END ANASTOMOSIS Huber, Dis Colon Rectum, 1999

Confronto tra diverse ricostruzioni dopo resezione anteriore Brown CJ, Fenech D, McLeod RS “Reconstructive techniques after rectal resection for rectal cancer. Review” The Cochrane Library, 2009 metanalisi POUCH COLICA vs LATERO TERMINALE 3 trials di confronto a breve termine NON mostrano differenze significative tra le due tecniche di ricostruzione nei risultati funzionali Possiamo quindi considerare la ricostruzione colo rettale latero terminale una tecnica altrettanto efficace della pouch in termini di risultati funzionali con il vantaggio della maggiore semplicità di esecuzione

RESEZIONI DEL RETTO (437 casi) Montesani, 2009 6 cm 145 RESEZIONI ULTRABASSE e INTERSFINTERICHE Anal Ring COLO RETTO STRAIGHT 94 COLO-ANO 28 POUCH COLICA 6 LATEROTERMINALE 17

RESEZIONI SOTTOMESORETTALI Heald, J R Soc Med,1988

STRAIGHT vs POUCH COLICA (9 CRTs) LT (3 CRTs) Confronto tra diverse ricostruzioni dopo resezione anteriore Brown CJ, Fenech D, McLeod RS “Reconstructive techniques after rectal resection for rectal cancer. Review”The Cochrane Library, 2009 STRAIGHT vs POUCH COLICA (9 CRTs) LT (3 CRTs) Risultati significativamente migliori F-UP 1-8 MESI 8-18 MESI >18 MESI N° evacuazioni/24 Pouch - LT Pouch - LT NS Urgency Pouch - LT Pouch - LT NS Continenza NS NS NS Evacuazione incompleta NS NS NS Questi risultati sembrerebbero negare la necessità di realizzare una ricostruzione “continente”, utile solo nei primi due anni dopo l’intervento. In realtà gli stessi autori della review considerano come punto critico l’assenza della stratificazione in base all’altezza dell’anastomosi, nella quasi totalità degli studi esaminati.

CONCLUSIONI Quale ricostruzione dopo resezione ultrabassa? Sulla base della nostra esperienza clinica e manometrica riteniamo indispensabile associare una ricostruzione con pouch colica o con anastomosi latero terminale tutti i casi di resezione del retto ultrabassa (<6 cm) o intersfinterica. Recentemente eseguiamo di routine l’anastomosi colo rettale latero terminale con risultati funzionali altrettanto soddisfacenti rispetto alle pouch I dati della più recente ed accurata metanalisi che mostrano i risultati simili a distanza tra straight e pouch colica e latero terminale sembrerebbero negare la necessità di realizzare una ricostruzione “continente”, che sembrerebbe utile soltanto nei primi due anni dopo l’intervento. In realtà gli stessi autori mettono in risalto l’assenza in tutti gli studi esaminati di un sottogruppo di pazienti stratificati in base all’altezza dell’anastomosi elemento fondamentale, anche a nostro avviso, per la valutazione corretta dei risultati dopo resezione anteriore ultrabassa. Montesani, 2009

? Tempi operatori piu’ lunghi POUCH COLICHE: DI ROUTINE? Tempi operatori piu’ lunghi Ampia mobilizzazione del colon sin e trasverso Bacino stretto Diverticolosi del colon ?

Coloplastica trasversale Z’graggen, Ann Surg, 2001

Coloplastica trasversale VANTAGGI TEORICI Realizzazione semplice e rapida Configurazione che meglio si adatta alla pelvi Più facile anastomosi colo-anale Migliore svuotamento Rullier, Ann Chir 2002 SVANTAGGI Maggiore incidenza di deiscenze anastomotiche Ho, Ann Surg 2002

16 TRIALS RANDOMIZZATI CONTROLLATI Confronto tra diverse ricostruzioni dopo resezione anteriore Brown CJ, Fenech D, McLeod RS Reconstructive techniques after rectal resection for rectal cancer. Review The Cochrane Library, 2009, vol 1 metanalisi 16 TRIALS RANDOMIZZATI CONTROLLATI selezionati tra 2609 studi STRAIGHT vs POUCH COLICA 9 LATERO-TERMIN. vs POUCH COLICA 4 LATERO-TERMIN. vs COLOPLASTICA TRASVERSALE 3

RESEZIONI ULTRABASSE e INTERSFINTERICHE RESEZIONI DEL RETTO Montesani, 2009 6 cm RESEZIONI ULTRABASSE e INTERSFINTERICHE Anal Ring COLO-RETTO o con COLO-ANO