FAV e FURTO della SUCCLAVIA cosa accade alla arteria vertebrale? Alfio Amato UO ANGIOLOGIA E MALATTIE DELLA COAGULAZIONE “Marino Golinelli” DPT CARDIOTORACO VASCOLARE POLICLINICO S.ORSOLA-MALPIGHI BOLOGNA Direttore:Prof.G.Palareti

DISTRETTO VERTEBRO-BASILARE SEGMENTI VERTEBRALI V0: OSTIALE V1: PRETRASVERSARIO V2: INTERTRASVERSARIO V3: “ATLAS LOOP” V4: INTRACRANICO

DISTRETTO VERTEBROBASILARE SEGMENTO INTRACRANICO-TCD,ECDT- CONFLUENZA VERTEBRO-BASILARE ARTERIA BASILARE “BASILAR TOP”

DISTRETTO VERTEBROBASILARE Nel 87% dei casi le arterie vertebrali presentano asimmetria di calibro determinando una situazione anatomica e fisiologica di dominanza di un vaso sull’altro. Tale aspetto anatomico riveste importanza sull’aspetto fisiologico, in quanto l’arteria dominante partecipa, in maniera più determinante, alla vascolarizzazione del circolo posteriore.

DISTRETTO VERTEBROBASILARE Perché studiare il segmento Vo-V1? Area di maggiore frequenza di patologia stenosante Lo studio unicamente intertrasversario non permette il riconoscimento delle stenosi moderate o moderato/severe Maggiore accuratezza nello studio del Furto della Succlavia di minore entità

Studio segmento V0-V1 e compressione Tilleaux

DISTRETTO VERTEBROBASILARE La storia naturale di una lesione dell’arteria vertebrale è poco conosciuta: una stenosi >70% seguita per 4-6- anni presenta il 24% di possibilità di evolvere verso l’infarto cerebrale con mortalità del 41%. La prognosi di uno stroke posteriore rispetto ad uno stroke emisferico è significativamente migliore (sopravvivenza del 55% verso il 40%), anche se la prognosi immediata resta severa (probabilità di decesso in fase acuta 25,6 - 27%).

DISTRETTO VERTEBROBASILARE Nella diagnosi di dissezione dell’arteria vertebrale la maggior parte delle lesioni di localizzano nella porzione superiore dell’arteria (segmento V3). Una dilatazione segmentaria è tipica di tale forma. Nel 94% dei casi sono presenti anomalie emodinamiche ma soltanto nel 19% dei casi è possibile evidenziare segni ultrasonografici specifici di dissezione extracranica.

DISTRETTO VERTEBROBASILARE L’ischemia del territorio vertebro-basilare (insufficienza vertebrobasilare) riconosce diverse etiologie: Ipotensione posteriore Insufficienza emodinamica:45% Embolia cardiaca: 21% Associazione emodinamica – embolica: 21% Indeterminata: 13%

DISTRETTO VERTEBROBASILARE FURTO DELLA SUCCLAVIA DI TIPO CONTINUO E NON: lesione a monte dell’emergenza della arteria vertebrale Caduta della pressione succlavia distale Aumento del flusso vertebrale controlaterale sino al 78% e di quello carotideo sino al 22%. Bifasismo od inversione del flusso vertebrale omolat. e riduzione flusso cerebrale globale, fino al 41%.

FURTO “a carico della vertebrale” Vertebral Artery Doppler Waveform Changes Indicating Subclavian Steal Physiology FURTO LATENTE FURTO INTERMITTENTE FURTO CONTINUO

FAV DIALITICA E FURTO DELLA SUCCLAVIA Subclavian steal phenomenon induced by arteriovenous fistula for hemodialysis Subclavian steal phenomenon complicating an upper extremity arteriovenous fistula for hemodialysis

FAV e Furto della Succlavia Abitualmente la Letteratura utilizza il termine di Steal Syndrome per indicare il quadro di Furto/Emostorno, clinicamente evidente, da parte della FAV nei confronti del segmento distale dell’arto, abitualmente la mano attraverso l’arcata palmare. Acrosindrome ischemica: più frequente nei soggetti anziani, nei diabetici, nei vasculopatici polidistrettuali o associati fattori di rischio.

FAV e Furto della Succlavia Un “Furto”, in senso emodinamico, avviene comunque nel 75-90% dei soggetti con FAV (Kwun KB, 1979. Wiese P, Eras J, 2003) Permane clinicamente silente in gran parte dei soggetti Fattori di rischio rilevanti per comparsa dei sintomi sono: Sesso femminile, Età maggiore di 60 anni Diabete mellito

FAV e Furto della Succlavia L’associazione di FAV e Sindrome da Furto della Succlavia è complicazione poco frequente ma rilevante. Associata ad eccessiva perfusione della FAV. ECD: diagnosi di Furto, calcolo della portata della FAV, controllo in fase operatoria del risultato, follow-up. Aschwanden M, Hess P et Al, J Vasc Surg. 2003

Subclavia steal syndrome from hight-output brachiocefalic arteriovenous fistula: a previously undescribed complication of dialysis access Case report: Maschio di 28 anni FAV arto superiore sn portata 5.8 l/min al Doppler Furto continuo a carico della vertebrale omolaterale Sintomi di insufficienza vertebro-basilare: diplopia, vertigini, drop-attack Terapia: riduzione chirurgica della FAV, scomparsa del furto della succlavia, scomparsa dei sintomi. Schenk WG 3rd, J Vasc Surg, 2001

FAV e Furto della Succlavia 4 soggetti portatori di FAV e Furto SCLV 2 maschi e 2 femmine Età compresa fra 46 e 68 anni Fattori di Rischio cardiovascolari in 3 su 4 2 soggetti, femmine, con sintomi vertebrobasilari in particolare a fine dialisi: Riscontro al Doppler TC di Furto a carico della vertebrale intracranica 1 soggetto con furto intermittente iniziale della arteria Basilare

Hemodynamic effects of subclavian steal phenomenon on contralateral vertebral artery.

DISTRETTO VERTEBROBASILARE Le cause di ischemia del territorio posteriore sono, nella maggior parte dei casi, di natura emodinamica. Cause intrinseche: Ateroma del segmento V1 a livello ostiale Plicatura e kinking del segmento V1 Displasia fibromuscolare e arterite infiammatoria di V1-V2 in un contesto plurilesione TSA. Cause estrinseche ?: Compressione del segmento V1di tipo muscolare Compressione del segmento V2 a livello del rachide cervicale (?)